QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Chirurghi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of G.P.

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1 QUESTIONARIO PROPOSTA Proposta di assicurazione R.C. Professionale per Medici-Chirurghi Proposal Form Professional Indemnity Insurance of G.P. AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION A - Gli Assicuratori non possono esaminare costruttivamente le proposte che presentino risposte mancanti o insufficienti; si prega quindi di rispondere in modo completo ed esaustivo ad ogni domanda. A - Underwriters cannot constructively examine proposals with insufficient or missing answers. Please anser each question in a complete and exhaustive manner. B - Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare ( assicurandi ) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato. B - Some questions entail that all Professional sto be insubre ( listed Professionals ) be consulted, and require an articulated answer. Please provide your answer on a separate sheet, duly dated and signed. C Le risposte e le informazioni fornite costituiscono dichiarazioni sulle quali si baserà il contratto, nel caso in cui questo venga stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. C Answers and information given hereby shall constitute declarations on which the contract, if it is made, will be based.you are recommended to bear in mind the provisions of Articles 1892, 1893 e 1894 of the Civil Code. D - La sottoscrizione di questo Questionario-Proposta non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a stipulare il Contratto di Assicurazione. Signing this form shall not bind either the Proposer or Underwriters to make the insurance contract. Pagina 1 di 7

2 1. ILPROPONENTEINFORMAZIONIGENERALI Proposer GeneralInformation CognomeeNome RagioneSociale(incasodi StudioAssociato) NameofProposer IndirizzoCompleto (Via Città Prov. CAP) HeadOfficeAddress P.IVA(obbligatoriaper LiberiProfessionisti) CODICEFISCALE(obbligatorio) Annodiinizioattività YearwhenLicensobtained AnnoeNumerodiiscrizioneall Albo YearandNumberofenrolment Attivitàdichiarata(vedi elencoattività) Profession Titolodistudio Licencetype Inqualedelletrefigurecheseguono(A,B,C)rientrailProponentediquestaassicurazione? Underwhichofthefollowingthreecases(A,B,C)doestheProposerfall? A ProfessionistaIndividualecheintendestipularel assicurazionepersestesso IndividualProfessionalwhowishestotakeoutinsuranceforhisownbenefitonly STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono(elencatiallavoce2chesegue) B PartnershipwhichwishestotakeoutinsuranceforitsownbenefitandonbehalfofallProfessionals(aslistedunderSection2) whoaremembersthereof DipendentediEntePubblicooAziendasanitariapubblica.Indicareilnomedell Ente/Azienda C PublicorEalthCompanyEmployee.IndicatethenameoftheCompany Titolo Title 2. INFORMAZIONISULLEPERSONEDAASSICURARE(INCASODISTUDIOASSOCIATO) InformationsaboutProposersinsured(INCASEOFPARTNERSHIP) CognomeeNome ProfessioneCodiceFiscale Name Profession CodiceFiscale Annodiinizioattività YearwhenLicensobtained Annodiiscrizioneall Albo Yearofenrolment Pagina 2 di 7

3 Pagina 3 di 7 3. SEDISECONDARIE SubsidiaryOffices SeloStudiohaanchesedisecondarie,precisarelelocalitàoveciascunaèsituata(selospaziononèsufficiente,provvedereconfoglio separato,datatoefirmato). Pleasestatelocationofeachsubsidiaryoffice,ifany(ifthisspaceisnotsufficient,pleaseuseaseparatesheet,dulydatedandsigned). 4. ATTIVITÀESERCITATA PRIMADIINDICAREL ATTIVITA PROFESSIONALE,SIINVITAALEGGEREATTENTAMENTELECONDIZIONIDIPOLIZZAEDINPARTICOLARE L ARTICOLORELATIVOALLEESCLUSIONI ACTIVITY Attività Activity IndicareconX (X) 1Allergologia AllergologyandClinicalImmunology 2Andrologia Andrology 3Angiologia,esclusal effettuazionediangiologiainterventistica Angiology,excludingsurgerywhichusesradionuclidesandcontrastmediums 4AudiologiaeFoniatria AudiologyandPhoniatrics 5 Dermatologia(esclusalaMedicinaEstetica) Dermatology,excludingaestheticmedicine 6 DiabetologiaeMalattiedelRicambio DiabetesandMetabolicdiseases 7 Ematologia Hematology 8 EndocrinologiaeMalattieMetaboliche EndocrinologyandMetabolicdiseases 9 Fisiatria MedicalPhysiatry 10 GeriatriaeGerontologia GeriatricsandGerontology 11 IdrologiaMedicaeMedicinaTermale MedicalHydrologyandThermalMedicine 12 IgieneeMedicinaPreventiva,esclusal attivitàdidirigentesanitario Hygieneandpreventativemedicine,exceptasDirectorofHealth(whoworkwithepidemics) 13 Malattiedell ApparatoRespiratorio DiseasesRespiratorySystem 14 MalattieInfettive InfectiousDiseases 15 MalattieTropicali TropicalDiseases 16 MedicinadelLavoro MedicoCompetente Occupationalmedicine(MedicinadelLavoro),including MedicoCompetente 17 MedicinadelNuotoedAttivitàSubacquee Medicineswimming 18 MedicinadelloSport SportsMedicine 19.1 MedicoGenerico G.P.

4 Pagina 4 di MedicodiMedicinaGenerale AssistenzaPrimaria G.P MedicodiMedicinaGenerale ContinuitàAssistenziale G.P MedicodiMedicinaGenerale MedicinadeiServizi G.P PediatriadiLiberaScelta(PediatriadiBase) G.P. 20 MedicinadiLaboratorio,esclusaeffettuazionedianalisigenetiche LaboratoryMedicine,excludinggeneticanalysis 21 MedicinaFisicaeRiabilitativa MedicalPhysiatry 22 MedicinaLegaleedelleAssicurazioni LegalorInsuranceMedicine 23 MedicinaInterna InternalMedicine 24Nefrologia Nefrology 25 NeurologiaeNeuroPsichiatria(ancheinfantile) NeurologyandNeuroPsychiatry(infanttoo) 26 PatologiaClinica,esclusaeffettuazionedianalisigenetiche ClinicalPathology,excludinggeneticanalysis 27 Pneumologia Pneumology 28 SpecialistainPediatria(attivitàdiagnosticaeterapeutica,esclusaNeonatologiaeRianimazione) Paediatricians(diagnosticandtherapeutic,exceptfornewbornsandreanimationofnewborns) 29 Psichiatria Psychiatry 30 Reumatologia Rheumatology 31 Scienzedell Alimentazione Dietology 32 Urologia Urology NEOLAUREATO Newgraduates SPECIALIZZANDOINUNADELLEBRANCHEDICUISOPRA (Newgraduatesspecialists(firstfiveyearsofprofessionalregistration) CAMPOPEREVENTUALINOTEDELPROPONENTE:

5 5. REGIMEATTIVITA SystemActivities IlProponentedichiaradieffettuarelapropriaattivitànelseguenteregime: TheInsurerdeclaretoworkinthesesystem Liberoprofessionale Convenzione S.S.N. Dipendentestrutturaprivata Ospedalieroatempopieno Intramoenia Extramoenia Ambulatorialeatempopieno 6. INFORMAZIONISULFATTURATO(soloperliberiprofessionistiestudiassociati) Inserirel ammontarecomplessivodelcumulodegliintroiti,onorariealtrespettanze(allordodiqualunquespesa,onere,impostao contributo,percepitiopercepibilidall Assicuratoedall insiemedituttigliassicurandi) Pleasestatetotalamountofcombinedincome,feesandothercompensation(grossofanycost,burden,taxorcontributions)collectedor collectablebyboththeofficeandalllistedprofessionals). Attività Activity Nelpassatoesercizio Inprioryear Stimaperl eserciziocorrente Incurrentyear 7. INFORMAZIONIPRECEDENTIASSICURATIVI Informationaboutpreviouspolicies Il proponente ha mai sottoscritto o è mai stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale? HastheProposerpreviouslyproposedfororbeeninsuredbyaprofessionalindemnitypolicy? SelarispostaèSI If yes Compagnia/Company NO NO SI YES Datadiinizio/InceptionDate Datadiscadenza/ExpiryDate Massimale/LimitofIndemnity Franchigia/Deductible Retroattivitàprevistanell ultimapolizzastipulata Retroactivecoverinthelastpolicy Totaleultimopremiopagato Amountlastpremiumpayed N.diannidicoperturaprecedentecontinua Numberofyearscontinuouspreviousinsurance Sonomaistaterifiutatecopertureassicurative? Hasanysuchproposalbeendeclined NO SI/(NO YES) Sesiforniredettagli(datasinistro,tipoevento,quantificazionerichiestarisarcimento,statodelsinistro) If yes pleaseprovidedetails Pagina 5 di 7

6 CONTRATTIANCORAINVIGORE/CONTRACTSSTILLINFORCE 8. INFORMAZIONIEVENTUALIPRECEDENTISINISTRI Informationaboutclaims Il proponente ha risarcito danni o ha ricevuto richieste di risarcimento, accettate o respinte,relativeaderrori,omissionionegligenzeprofessionali? Has the Proposer settled or received request of indemnification, accepted or rejected, or errors,omissionsorprofessionalnegligenceinthelastfiveyears? NO SI/(NO YES) Sesiforniredettagli If yes pleaseprovidedetails IlProponenteèaconoscenzadifattiocircostanzechepossanodareoriginearichiestedi risarcimentopererrori,omissionionegligenzeprofessionali,ritardinellapresentazionedi ricorsi,trasmissionedidocumenti,ecc.? IstheProposerawareoffactorcircumstancesthatcouldcauserequestofindemnification forprofessionalnegligence,errororomissioninthelastfiveyears? Sesiforniredettagli If yes pleaseprovidedetails NO SI/(NO YES) MEDICI-FREQUENTATORI ,00 Franchigia / Deductible 500, ,00 9. MASSIMALEDICOPERTURARICHIESTO LimitofIndemnityrequired ,00 Franchigia / Deductible 500, , ,00 Franchigia / Deductible 500, ,00 Franchigia / Deductible 500,00 Franchigia / Deductible 500,00 ALTRA COMBINAZIONE MASSIMALE EUR FRANCHIGIA/SCOPERTO Franchigia / Deductible 500,00 Pagina 6 di 7

7 10. RISCHIAPATTUIZIONEESPRESSA Leclausolediseguitoelencatesonoesclusedallacoperturaassicurativa,salvoespressopattocontrario.IndicareconSIounNOla richiestachesivuoleesercitare(n.b.seunacasellaèlasciatainbiancooèriportataunarispostadiversadasi,lacorrispondente voceèdaconsiderarsiesclusa). Unless otherwise agreed, the following clauses are excluded from the insurance. Which of them are carried out by any of the listed Professionals,andarethereforetobecovered? SIoNO (YesorNo) A NEOLAUREATI ANeolaureati Incasoaffermativo,l Assicuratodichiaradinonessereiscrittoall AlbodeiMediciChirurghidaoltre3annidalla SI NO datadellacompilazionedelpresentequestionarioproposta. B CONDIZIONEPARTICOLAREPERMEDICIFREQUENTATORI BMediciFrequentatori FrequenzapressolaSeguenteStruttura SI NO Repartodi C DANNIALLEATTREZZATUREDILABORATORIO CDamageslaboratoriesequipment D PERDITEPATRIMONIALI FORMULAESTESA DCapitalLoss Fullformula SI SI NO NO DICHIARAZIONE Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara: (I) di aver compreso le caratteristiche della polizza; (II) che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che (III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente Questionario-Proposta per conto degli altri assicurandi e che gli stessi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO-PROPOSTA e riconosce che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Nome e Cognome di chi firma in nome e per conto dei soggetti assicurati... Ruolo aziendale... Firma... Data.../.. / Codice della Privacy (Art. 13 del d.lgs. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali comunicatici ai fini della Proposta che precede, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di intermediazione assicurativa di cui al Codice delle Assicurazioni e del Regolamento ISVAP in materia di intermediazione assicurativa. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è ALL RISKS s.r.l.. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Pagina 7 di 7