Al Presidente dell A.S. Dilettantistica Fuoriclasse Pallavolo Montesilvano (Pescara)

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1 MODULO ISCRIZIONE SETTORE AGONISTICO n Nuovo SI NO Al Presidente dell A.S. Dilettantistica Fuoriclasse Pallavolo Montesilvano (Pescara) Il/La sottoscritto/a genitore di C H I E D E l iscrizione del/la proprio/a figlio/a ai corsi di PALLAVOLO AGONISTICA dell Associazione Sportiva Dilettantistica Fuoriclasse Pallavolo Montesilvano e di poter usufruire delle attrezzature, servizi e quant altro l Associazione medesima dovesse mettere a disposizione dei propri iscritti. Si impegna a fornire all atto dell iscrizione o alla scadenza: certificato sportivo non agonistico, in originale scadenza certificato d idoneità sportiva agonistica, in originale scadenza Accetta di corrispondere all A.S.D. Fuoriclasse Montesilvano la quota prestabilita dal Consiglio Direttivo per l anno 2016/2017, che per l attività annuale di: campionato agonistico è di Euro 300,00 (trecento/00), (Euro 230,00 per il secondo figlio e Euro 180,00 per il terzo figlio) compresa di divisa ufficiale (maglietta e pantaloncino da gioco). L iscrizione annuale è di euro 50,00 (cinquanta/00) compresa di tesseramento, assicurazione di base con tuta e borsa o zainetto. L assicurazione suppletiva, facoltativa, è di euro 29,50 (ventinove/50). 1 2 unica rata al momento dell iscrizione; con lo sconto di Euro 20,00 sulla quota annuale non cumulabile entro il termine del 31/10/2016. rateizzazione (due: metà all iscrizione e saldo entro dicembre 2016). Si prega di non richiedere ulteriori sconti e di rispettare le scadenze dei pagamenti

2 Inoltre dichiara di essere a conoscenza che: 1. le divise non saranno rinnovate ogni anno; in ogni caso gli iscritti all inizio dell anno sportivo possono richiedere una nuova divisa all A.S.D Fuoriclasse che né fornirà una nuova, dietro pagamento; 2. le lezioni dei corsi inizieranno a settembre 2016 e termineranno a fine giugno 2017 (rispettando il calendario scolastico per le festività); 3. le lezioni perse per brevi periodi possono essere recuperate d accordo con gli insegnanti; 4. la polizza assicurativa FIPAV è attiva, per l anno agonistico 2016/2017, con firma del modulo di tesseramento (Mod. F), ma dopo la ratifica del Comitato Territoriale Abruzzo Sud-Est; per i nati all estero (Mod. F/1) l iter è più lungo perché bisogna inoltrarlo alla Fipav Nazionale; 5. le richieste di rimborso alla Fipav, in caso di infortunio, non possono essere accolte senza tesseramento, senza certificato medico, senza testimoni che accertino che l infortunio sia effettivamente avvenuto durante i corsi o in assenza del certificato di primo soccorso rilasciato dalla A.S.L. ; 6. l A.S.D. Fuoriclasse non riconoscerà rimborsi di alcun genere se non quelli previsti nei punti 4 e 5, nei limiti stabiliti dall Assicurazione Fipav (assicura@federvolley.it, sinistri-fipav@certigo.it); 7. per procedere al tesseramento della stagione in corso,l A.S.D. Fuoriclasse al momento dell iscrizione ha bisogno di: fotocopia tessera a colori compilare il modello di richiesta dati atleti firma dell atleta e controfirmata da un genitore sul modello di tesseramento Fipav Mod F F1 (si prega di fare una copia della richiesta di iscrizione prima della consegna); 8. non potranno prendere parte alle gare gli atleti /e sprovvisti/e di tutta la documentazione (richiesta di iscrizione, certificato medico, foto tessera, modello richiesta dati atleti, tesseramento e pagamento quota associativa ed iscrizione); 9. per il solo VolleyCamp è possibile la rateizzazione mensile, dopo il versamento dell acconto di Euro 50,00 (cinquanta/00) per l iscrizione (la relativa modulistica verrà consegnata entro il 30/12/2016); 10. per qualsiasi controversia è competente il Foro di Pescara. Letto, firmato e sottoscritto. Montesilvano Firma Genitore Firma Figlio/a

3 DICHIARAZIONE Il sottoscritto/a genitore di dichiara di accettare tutte le norme e disposizioni dei corsi annuali che l A.S. Dilettantistica Fuoriclasse Pallavolo Montesilvano organizza nell anno agonistico 2016/2017; inoltre accetta di accompagnarlo/a alle manifestazioni/partite di pallavolo previste dai calendari della Fipav e da altra organizzazione a cui eventualmente l A.S.D. Fuoriclasse è affiliata, con impegno personale; autorizza infine i dirigenti e gli allenatori della A.S.D. Fuoriclasse, in caso di necessità, al trasporto con mezzi privati o pubblici del proprio figlio/a, dopo avviso preventivo. In caso di separata specifica richiesta, autorizza la partecipazione del figlio/a ad altre attività collaterali (facoltative) organizzate dall Associazione stessa. In ottemperanza alla legge 675/96 relativa alla tutela dei dati personali autorizza la società organizzatrice all uso degli stessi al fine esclusivo di informazioni su future iniziative sportive. SI AUTORIZZA I dati forniti sono trattati secondo legge e vengono utilizzati solo per le attività associative dell A.S.D. Fuoriclasse Pallavolo Montesilvano. MONTESILVANO, FIRMA GENITORE Con la firma in calce il sottoscritto, genitore di dichiara di aver ricevuto la richiesta di iscrizione settore agonistico 2016/2017. In fede. MONTESILVANO, FIRMA GENITORE

4 IMPORTANTE 1. I nuovi iscritti, dopo le due prove gratuite, devono portare subito tutti i documenti, secondo i punti 4, 7 e 8 del modulo di iscrizione. 2. Tutti i certificati medici vanno prenotati dagli interessati; fino a 9 anni possono essere effettuati presso i medici di famiglia o pediatri; da 10 anni in poi, per l'attività agonistica si può prenotare presso l'asl di Pescara, con largo anticipo, tenendo presente che fino al 18 anno nulla è dovuto, solo per la l'agonistica; sia per la non agonistica che l'agonistica si può prenotare presso la MDS di Pescara, SportLab di Francavilla o il Medicai Center di Montesilvano, con iter più breve pagando circa. 40,00 tutto compreso o presso altre strutture. I certificati scaduti vanno rinnovati in anticipo. In mancanza del certificato medico l'atleta non potrà essere tesserato e di conseguenza non potrà svolgere gli allenamenti e prendere parte a gare di campionato, amichevoli o tornei (decreto Balduzzi). 3. I pagamenti vanno effettuati per contanti, con assegni o bonifico bancario codice Iban IT11O all'iscrizione in caso di unica rata. E' possibile effettuare una rateizzazione di due rate: all'iscrizione euro 50, ,00, saldo al euro 160,00 per contanti o assegni o Bonifico bancario. La rateizzazione per più figli non può superare le sei rate. 4. Gli indumenti di gioco si consiglia di usarli solo nelle gare ufficiali (amichevoli, campionati o in occasione di raduni organizzati dall' Associazione). 5. Le scarpe da gioco o allenamento vanno indossate all'interno dello spogliatoio prima di entrare sul campo di gioco (in sostanza in palestra le scarpe devono essere pulite secondo i regolamenti scolastici e comunali). 6. Tutto ciò che non è riportato sul presente regolamento sarà chiarito con il dirigente preposto. 7. Si richiede a tutti gli atleti/e, genitori e non, di mantenere sempre un contegno rispettoso nei confronti dei compagni, degli allenatori e di tutti i componenti dell'associazione nonché di tutte le attrezzature e impianti messi a disposizione.

5 Modulo richiesta dati dati dell'atleta nome e cognome luogo e data di nascita codice fiscale tessera sanitaria n residenza via n città cap. prov. scuola frequentata istituto scuola frequentata classe sez. recapiti telefonici indirizzo mail whatsapp facebook altro