PERMESSO DI LAVORO. 1 Informazioni relative alla ditta che effettua i lavori. 1.1 Tipologia di Lavori in Appalto. Ragione sociale.

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1 1 Informazioni relative alla ditta che effettua i lavori Ragione sociale Sede Legale Datore di Lavoro Eventuali Aziende Sub-Appaltatrici Elenco dei dipendenti che svolgeranno i lavori: COGNOME E NOME QUALIFICA 1.1 Tipologia di Lavori in Appalto PULIZIE SANIFICAZIONE / DERATTIZZAZIONE FACCHINAGGIO, IMMAGAZZINAMENTO E IMBALLAGGIO MERCI TELEFONIA / SISTEMI DATI FOTOCOPIATRICI FORNITURA / MANUTENZIONE MANUTENZIONE ELETTRICO MECCANICO IDRAULICO ANTINCENDIO PITTURAZIONI RISCALDAMENTO CONDIZIONAMENTO (manutenzione straordinaria) FORNITURA MATERIALI (p.e. BOMBOLE DI GAS GAS LIQUEFATTI) FORNITURA IN OPERA (p.e. ARREDI) ALTRO (specificare) DURATA PRESUNTA LAVORI (in giorni o ore):

2 2 Individuazione dei rischi presenti nelle aree di lavoro di ASM e provvedimenti concordati con l impresa esecutrice dei lavori C01 Nessun rischio di particolare rilievo Nessuna prescrizione particolare C02 C03 C04 C05 C06 C07 C08 C09 Presenza di rischio chimico: presenza e/o manipolazione prodotti chimici Presenza di rischio chimico: deposito/stoccaggio prodotti chimici Presenza di materiali combustibili e infiammabili Presenza attrezzature con organi meccanici in movimento Presenza di rischi di natura meccanica: proiezione schegge, oggetti taglienti Presenza di apparecchiature con temperatura >100 C Presenza di rischi di natura elettrica elementi in tensione Presenza di rischi di natura elettrica ASM consente l accesso agli elementi in tensione unicamente al proprio personale specializzato, dotato degli opportuni DPI. Prima di effettuare manovre, concorda con il responsabile della ditta esecutrice dei lavori tempi e modalità ASM consente l accesso agli elementi in tensione unicamente al proprio personale specializzato, dotato degli opportuni DPI. Prima di effettuare manovre, concorda con il responsabile della ditta esecutrice dei lavori tempi e modalità

3 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 Presenza di apparecchi e/o tubazioni in pressione Presenza di rischio rumore e/o vibrazioni Presenza di campi elettromagnetici Presenza di carrelli elevatori in movimento Presenza di carichi sospesi Pericolo di caduta oggetti dall alto Presenza di contenitori e tubazioni con liquidi criogeni ( temperatura < C) Presenza di materiale contenete amianto La ditta esecutrice dei lavori garantisce che il proprio personale (inclusi eventuali subappaltatori) non manovrino sulle apparecchiature in pressione e non manomettano i dispositivi di sicurezza senza autorizzazione da parte di ASM e garantisce che le proprie attività non producano surriscaldamenti degli apparecchi o comunque condizioni critiche per la loro sicurezza ASM comunica alla ditta esecutrice dei lavori l intensità del rumore, la sua durata nel tempo in modo che possa predisporre i DPI più opportuni per il proprio personale. ASM e la ditta esecutrice possono concordare, all atto di avvio dei lavori, lo svolgimento dell attività su più turni per attenuare l esposizione dei lavoratori interessati La ditta esecutrice di lavori deve vietare l accesso all area al personale portatore di pace-maker, non avvicinarsi alle aree identificate dalla segnaletica L ditta esecutrice dei lavori deve garantire che il proprio personale (inclusi eventuali subappaltatori) si faccia vedere in tempo dai conducenti e transitino solo nelle aree assegnate ai pedoni. ASM deve garantire che la zona interessata dal rischio (carichi sospesi, caduta di oggetti dall alto) sia opportunamente segnalata per evitare il transito in tali aree. La ditta esecutrice dei lavori si impegna a rispettare e far rispettare al proprio personale (inclusi eventuali subappaltatori) la segnaletica in loco ASM deve garantire che la zona interessata dal rischio (carichi sospesi, caduta di oggetti dall alto) sia opportunamente segnalata per evitare il transito in tali aree. La ditta esecutrice dei lavori si impegna a rispettare e far rispettare al proprio personale (inclusi eventuali subappaltatori) la segnaletica in loco ASM rilascia alla ditta esecutrice i lavori ASM rilascia alla ditta esecutrice i lavori

4 C18 C19 C20 Presenza di autovetture e/o autocarri in movimento Compresenza di più appaltatori e/o lavoratori autonomi Potenziale rischio biologico ASM si attiva con i guidatori delle autovetture e degli autocarri affinché mantengano una guida prudente ed attenta. La ditta esecutrice dei lavori deve garantire che il proprio personale (inclusi eventuali subappaltatori) si faccia vedere in tempo dai conducenti e transitino solo nelle aree assegnate ai pedoni. ASM promuove il coordinamento delle attività lavorative svolte dalle diverse ditte esecutrici lavori, evidenziando per singole attività interferenti i provvedimenti specifici da adottare ed i Responsabili dell esecuzione. La ditta esecutrice dei lavori deve concordare con ASM protezioni idonee per evitare che il potenziale rischio biologico si diffonda nell ambiente e persone. ASM rilascia all Appaltatore Idonee istruzioni locali prima dell avvio dei lavori, con l indicazione delle misure specifiche da adottare. C21 Altro Note ed eventuali prescrizioni:

5 3 Individuazione dei rischi introdotti dalla ditta che esegue i lavori provvedimenti concordati tra Committente ed Appaltatore A01 Nessun rischio di particolare rilievo Nessuna prescrizione particolare A02 A03 A04 A05 A06 A07 Manipolazione di sostanze infiammabili introdotti dall Appaltatore Introduzione di rischi di natura meccanica (proiezione di schegge, oggetti taglienti) Introduzione di rischi per presenza di attrezzature con organi meccanici in movimento Utilizzo di apparecchiature con temperatura >100 Introduzione di rumore Utilizzo di fiamme libere La ditta esecutrice dei lavori deve fornire ad ASM le Schede di Sicurezza. ASM rilascia all Appaltatore Idonee istruzioni locali prima dell avvio dei lavori, con l indicazione delle misure barriere per evitare accessi non autorizzati. Concordare i tempi di effettuazione del lavoro per non interferire con il personale di ASM. barriere per evitare accessi non autorizzati. Concordare i tempi di effettuazione del lavoro per non interferire con il personale di ASM barriere per evitare accessi non autorizzati. barriere per evitare accessi non autorizzati. La ditta esecutrice dei lavori ed ASM possono concordare, all atto di avvio dei lavori, lo svolgimento dell attività su più turni per attenuare l esposizione dei lavoratori interessati. La ditta esecutrice dei lavori deve svolgere tale attività all aperto, concordando con ASM protezioni idonee per evitare che le fiamme libere si propaghino a persone e/o materiali infiammabili. Nel caso sia necessario svolgere l attività in locali chiusi, ASM rilascia alla ditta che esegue i lavori Idonee istruzioni locali prima dell avvio degli stessi, con l indicazione delle misure

6 A07 A09 A10 A11 A15 A19 A12 A13 A14 A16 Utilizzo di attrezzature per lavori di saldatura Esecuzione di lavori di scavo (con rischio di caduta dall alto) Introduzione di rischio elettrico (lavori con cavi in tensione e/o su apparecchiature aperte durante) Formazione di atmosfera esplosiva durante l esecuzione dei lavori Utilizzo di escavatori, mezzi di sollevamento o trasporto Manipolazione sostanze e/o preparati pericolosi (rischio chimico) Rischio di caduta di oggetti dall alto Rischio di presenza di carichi sospesi durante l esecuzione dei lavori Intralcio delle aree di transito con cavi e/o tubazioni di collegamento Occupazione di aree per lo stoccaggio temporaneo di materiali e/o attrezzature La ditta esecutrice dei lavori deve svolgere tale attività all aperto, concordando con ASM protezioni idonee per evitare che le fiamme libere si propaghino a persone e/o materiali infiammabili. Nel caso sia necessario svolgere l attività in locali chiusi, ASM rilascia alla ditta che esegue i lavori Idonee istruzioni locali prima dell avvio degli stessi, con l indicazione delle misure La ditta che esegue i lavori deve delimitare corso con la segnaletica opportuna (pericolo cadute dall alto) e con barriere per evitare accessi non autorizzati. La ditta esecutrice dei lavori deve segnalare e recintare la zona interessata dal rischio (carichi sospesi, caduta di oggetti dall alto, posizionamento di cavi e/o tubazioni) con la segnaletica opportuna, per evitare il transito La ditta esecutrice dei lavori deve segnalare e recintare la zona interessata dal rischio (carichi sospesi, caduta di oggetti dall alto, posizionamento di cavi e/o tubazioni) con la segnaletica opportuna, per evitare il transito La ditta che segue i lavori deve segnalare e recintare la zona interessata dal rischio (carichi sospesi, caduta di oggetti dall alto, posizionamento di cavi e/o tubazioni) con la segnaletica opportuna, per evitare il transito Definizione congiunta, ASM e la ditta che esegue i lavori, delle aree da occupare e delle opportune delimitazioni

7 A17 Definizione congiunta, ASM e la ditta che Produzione di materiali a seguito di esegue i lavori, delle aree da occupare e delle demolizioni opportune delimitazioni A18 Produzione di rifiuti Definizione congiunta, ASM e la ditta che esegue i lavori, delle aree da occupare e delle opportune delimitazioni A20 Altro (specificare) Note ed eventuali prescrizioni: per il ASM per la ditta esecutrice Responsabile per ASM Responsabile per la ditta esecutrice