SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA DI AGENZIA D AFFARI (ai sensi dell art. 115 testo unico di pubblica sicurezza - R.D. 18/6/1931 n.

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1 Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta dall Ufficio Protocollo e conservare per gli usi successivi SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA DI AGENZIA D AFFARI (ai sensi dell art. 115 testo unico di pubblica sicurezza - R.D. 18/6/1931 n. 773) Spazio riservato al Protocollo Al Comune di Cremona Il Sottoscritto / La Sottoscritta Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita Stato Comune Prov. Residenza: Comune Prov. Via, Piazza n. C.A.P Telefono FAX Titolare Legale rappresentante Altro Denominazione o ragione sociale: in qualità di Curatore fallimentare Erede o avente causa dell impresa / azienda / ente Ditta individuale SNC SAPA SAS SRL SURL SPA Ente pubblico Società Cooperativa SS Altro Codice Fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza n. C.A.P Telefono FAX Iscritto al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di n. In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Iscritto al R.E.A. al n. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura In attesa di iscrizione al R.E.A. COMUNE DI CREMONA Categ /

2 Posizione INAIL Codice INAIL Impresa (solo in caso di subingresso) subentrato alla ditta in data per effetto di (cessione - affitto - donazione - successione) consapevole di quanto prescritto dall art. 19 della Legge 241/90 e delle sanzioni previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità di atti, di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, dell art. 21 della Legge 241/90 e dell art. 483 del Codice Penale S E G N A L A di iniziare nei locali posti a Cremona in via al n. piano identificati catastalmente al foglio mappale subalterno L ATTIVITÀ DI Abbonamenti a giornali e riviste Allestimento ed organizzazione di spettacoli Collocamento complessi di musica leggera Compravendita di autoveicoli e motoveicoli usati a mezzo mandato o procura a vendere Compravendita - esposizione di cose usate od oggetti d'arte o di antiquariato su mandato di terzi Disbrigo pratiche amministrative inerenti il rilascio di documenti o certificazioni Disbrigo pratiche infortunistiche e assicurative Disbrigo pratiche inerenti le onoranze funebri Informazioni commerciali Organizzazione di mostre ed esposizioni di prodotti, mercati e vendite televisive Organizzazione di congressi, riunioni, feste Organizzazione di servizi per la comunità, ovvero ricerca di affari o clienti per conto di artigiani, professionisti e prestatori di mano d'opera Prenotazione e vendita di biglietti per spettacoli e manifestazioni Pubblicità Raccolta di informazioni a scopo di divulgazione mediante bollettini o simili mezzi Spedizioni dicitura insegna D I C H I A R A il Codice Ateco dell attività è per la regolarità edilizia ed urbanistica: che i locali rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente in materia, come da : atto n. del, rilasciato a, conforme alla destinazione d uso prevista per l attività oggetto della presente segnalazione e all attuale configurazione dei locali, giusta l allegata planimetria; (in caso di modifiche ai locali per i quali non è necessaria nuova agibilità) D.I.A./SCIA edilizia presentata in data e regolarmente conclusa; oppure, in alternativa, asseverazione a di tecnico abilitato, corredata dai relativi elaborati tecnici. per la regolarità igienico sanitaria e ambientale, della sicurezza nei luoghi di lavoro prevenzione incendi e sicurezza degli impianti asseverazione a di tecnico abilitato, corredata dai relativi elaborati tecnici;

3 che intende applicare le tariffe riportate nell allegata tabella delle operazioni che sarà esposta in modo visibile nell esercizio, unitamente alla copia della presente denuncia; di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività; il rispetto degli obblighi di cui all art. 12 del TULPS (istruzione dei figli). Ai fini della normativa antimafia Ai sensi dell art. 5 del DPR. 252/98, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n. 241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, Attesta che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa antimafia. Dichiara che nella Società, gli amministratori che di seguito rendono l autocertificazione sono : cognome e nome qualifica societaria (Indicare gli altri componenti l organo di amministrazione nei casi di S.p.A., S.r.l., S.a.p.a., S.c.a r.l.) (Indicare tutti i soci nei casi di S.n.c. e i soci accomandatari nei casi di S.a.s.) (allegare per ognuno copia del documento di riconoscimento in corso di validità) Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Allega: copia dell'atto di trasferimento o attestazione del notaio (in caso di subingresso); planimetria dei locali in scala 1:50 o 1:100 sottoscritte da tecnico iscritto all albo professionale, con indicazione dei dati catastali, della superficie utile dei vani, dell altezza, dei vani comuni, dei vani riservati ai residenti e delle eventuali aree di pertinenza; registro delle operazioni per la vidimazione; tabella delle tariffe; fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)., luogo e data FIRMA NOTA: altre attività di agenzia e relative Autorità competenti tipo di agenzia Recupero crediti Pubblici incanti Matrimoniali Pubbliche relazioni Scommesse (art.88 TULPS) Viaggio e turismo (legge 217/1983) Stampa (legge 416/81) Disbrigo pratiche automobilistiche e nautiche (legge 264/1991) Immobiliare (legge 39/1989) Autorità competente Provincia Registro nazionale della stampa c/o Presidenza Consiglio dei Ministri Provincia Ruolo mediatori Camera di Commercio

4 DITTA Via/piazza n. Comune di TABELLA DELLE OPERAZIONI E DELLE TARIFFE praticate nell agenzia d affari di allegata alla segnalazione di inizio di attività presentata al Comune di in data Descrizione delle operazioni tariffa data del titolare

5 (da compilare solo nel caso di società, per gli altri soci o amministratori) AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (per gli altri soci o amministratori) I Sottoscritti soci o amministratori della Società con sede a attestano che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa antimafia, ai sensi dell art. 5 del DPR. 252/98 e consapevoli delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n. 241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni Allega fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) Allega fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) Allega fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) Allega fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)