Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività: scheda di presentazione. Scritto da Redazione Giovedì 24 Marzo :35

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1 Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività D.D.A.I., in inglese ADHD Attention Deficit Hiperactivity Disorder, è uno dei più comuni disturbi del comportamento e si caratterizza per due tipologie di sintomi principali, disattenzione e impulsività/iperattività. Secondo il DSM-IV-TR (APA, 2000), per effettuare una diagnosi di DDAI, è necessario che siano presenti almeno sei dei nove sintomi di disattenzione o dei nove sintomi di iperattività/impulsività riportati; tali sintomi devono essere presenti per almeno 6 mesi ed aver fatto la loro comparsa prima dei 7 anni d età; inoltre devono presentarsi in almeno due diversi contesti della vita del bambino e causare una significativa compromissione del suo funzionamento globale. L ICD-10 dell'oms (1994) utilizza invece il termine disturbo ipercinetico per una diagnosi definita più restrittivamente rispetto a quella del DSM-IV-TR. I bambini con DDAI non presentano deficit cognitivi (ritardo mentale), hanno difficoltà di autocontrollo ed una compromissione delle funzioni esecutive, con conseguenti difficoltà di pianificazione e di esecuzione di procedure complesse. Il DSM-IV-TR distingue tre principali forme di DDAI: 1. DDAI con disattenzione prevalente 2. DDAI con iperattività prevalente 3. DDAI di tipo combinato. I bambini con deficit di attenzione e concentrazione hanno difficoltà a selezionare gli stimoli che arrivano loro, prestando attenzione a più stimoli contemporaneamente e trovando difficoltà a seguire le richieste di un compito senza distrarsi per il periodo necessario alla sua esecuzione; si stancano presto dell attività che stanno svolgendo e spostano l attenzione da un attività all altra. Spesso il deficit di attenzione si accompagna ad impulsività ed iperattività; si tratta di bambini che hanno difficoltà a controllare i propri impulsi e a posticipare le gratificazioni: non riescono a riflettere prima di agire, non sanno aspettare il proprio turno e impegnarsi su un attività qualora il premio sia lontano nel tempo. Mostrano inoltre un eccessiva attività motoria, sono agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi ed hanno difficoltà di autoregolazione. I sintomi sono minimi o addirittura assenti quando il bambino riceve frequenti rinforzi, o è sotto stretta sorveglianza, ovvero quando si trova in una situazione nuova o in un rapporto uno-a-uno. Molti bambini con DDAI mostrano scarse abilità di comportamento sociale, scarsa capacità di rispettare le regole e reazioni emotive incontrollate, per cui vengono spesso rifiutati dagli altri. Talvolta, possono manifestare comportamenti aggressivi. Coloro che manifestano aggressività, non sanno come stare con gli altri, come aspettare il proprio turno, collaborare, giocare lealmente, esprimere i sentimenti. Quando si presentano problemi interpersonali, sono meno capaci di utilizzare le abilità sociali per risolverli e questo li porta a rispondere in modo violento. 1 / 6

2 Spesso gli adulti trovano difficoltà a gestire questi bambini e non è insolito che impartiscano, a loro volta, ordini violenti, che urlino, li accusino e critichino allo scopo di controllarli. Analogamente, il bambino spesso si comporta in modo testardo, urla, incolpa, si arrabbia e critica, allo scopo di controllare gli adulti. Tali comportamenti possono creare un circolo vizioso di reazioni negative e aggressive da parte dell adulto e del bambino. Il disturbi della condotta e il disturbo oppositivo-provocatorio sono frequentemente correlati al DDAI. Inoltre, il DDAI è spesso causa di insuccessi scolastici e di un prematuro abbandono degli studi. E stato stimato che quasi la metà dei bambini con deficit di attenzione/iperattività presenta anche difficoltà dell apprendimento. Le difficoltà relazionali, le difficoltà scolastiche e i continui rimproveri degli adulti fanno sì che questi bambini sviluppino solitamente un grande senso di inadeguatezza, bassa stima di sé e ansia, che possono aggravare le loro difficoltà, sfociando in problematiche d ansia e/o depressione. Rispetto alla prevalenza, il disturbo di attenzione è presente con una media di un alunno per classe e può rappresentare il 3-5 % della popolazione scolastica, mentre la prevalenza delle forme particolarmente gravi è stimata nell 1% della popolazione in età scolare. La letteratura scientifica riporta tuttavia valori di prevalenza diversi a seconda dei criteri diagnostici utilizzati e del setting di osservazione del bambino. La prevalenza tra i maschi è tre volte più alta che nelle femmine. Il deficit non è molto visibile alla nascita del bambino. Infatti l età media di insorgenza è compresa tra i 3 e i 4 anni, quando il bambino entra alla scuola materna, e i sintomi sono prevalentemente di tipo iperattivo-impulsivo. I sintomi di disattenzione veri e propri si manifestano tuttavia solo con l ingresso alla scuola elementare, quando aumentano le richieste dell ambiente. Con il passare degli anni, le persone con DDAI accentuano o mantengono inalterati i sintomi di disattenzione, mentre l iperattività tende a diminuire e può venire parzialmente sostituita da irrequietezza e insofferenza. Nell adolescenza il comportamento incontrollato e la disattenzione rendono difficoltosa l acquisizione delle abilità sociali; si evidenzia solitamente una lieve attenuazione della sintomatologia, tuttavia si riscontrano spesso depressione, ansia, o condotta antisociale. Nell età adulta potranno avere difficoltà lavorative oltre che sociali. La prognosi è peggiore per i soggetti che presentano un disturbo della condotta associato (SINPIA, 2002). L eziologia del disturbo è tuttora oggetto di studi; si sono sviluppati diversi filoni di ricerca in proposito, ma alla base del deficit vero e proprio ci sono sicuramente fattori neurobiologici determinati da fattori genetici. Sono state riscontrate nei soggetti con DDAI alcune caratteristiche peculiari a livello cerebrale, quali livelli di arousal inferiori, livelli di attività cerebrale inferiori in alcune aree o circuiti cerebrali, dimensioni ridotte di alcune zone (corteccia pre-frontale, parte del cervelletto e alcuni gangli della base), livelli di dopamina e noradrenalina inferiori alla norma, un difetto evolutivo nei circuiti cerebrali che stanno alla base dell inibizione e dell autocontrollo, che, a loro volta, sono alla base di altre importanti funzioni cerebrali necessarie per il mantenimento dell attenzione. Sembra inoltre che i soggetti con DDAI abbiano avuto maggiori problemi durante la gravidanza e/o il parto. La valutazione diagnostica del disturbo deve tener conto sia dei fattori culturali che dell ambiente di vita, pertanto oltre a basarsi sull osservazione clinica del bambino, dovrà coinvolgere le persone con cui maggiormente si rapporta: genitori, insegnanti, educatori In particolare, il colloquio con la famiglia e con il bambino, nonché con gli insegnanti, sono 2 / 6

3 fondamentali per raccogliere informazioni riguardo alla storia del soggetto e della sua famiglia, al comportamento del bambino, ai sintomi principali, ai cambiamenti nel tempo, alla presenza di altri disturbi associati, all attuale grado di funzionamento e compromissione in diversi contesti, al funzionamento mentale globale. Non esistono test diagnostici specifici per l ADHD, in quanto disattenzione, impulsività e iperattività possono essere sintomi di diversi disturbi psicopatologici. Si utilizzano pertanto strumenti per la raccolta di informazioni quali interviste diagnostiche semi-strutturate come la K- SADS-PL (Kaufman, 1997) e la PICS IV (Ickowiczet al. 2002) e questionari standardizzati somministrati a genitori ed insegnanti come le Conner s Rating Scale (Conners, 1997) o la CBCL (Achembach, 1991), la SCOD (Marzocchi et al., 2001; 2003), SDAG e SDAB (Marzocchi e Cornoldi, 2000) per la valutazione dei sintomi, di diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. Si possono utilizzare scale di valutazione dei sintomi dell ADHD e dei sintomi dei disturbi dirompenti del comportamento, quali l ADHD Rating Scale (DuPaul et al, 1998) e la SNAP-IV (Swanson, 1992; Conners et al. 2001). E importante somministrare prove obiettive di valutazione dell attenzione e delle abilità di pianificazione e autocontrollo quali Continuous Performance Test (CPT) e Matching Familiar Figure Test (MFFT). Fondamentale è anche effettuare un colloquio con il bambino stesso per identificare eventuali disturbi associati, utilizzando anche scale standardizzate di autovalutazione quali la Scala di Auto-Valutazione dell ansia per Bambini ( MASC : March, 1997) e il Questionario per la Depressione nei Bambini ( CDI : Kovacs 1992). Per valutare il livello cognitivo complessivo e le abilità cognitive specifiche del bambino vanno utilizzati strumenti quali la Scala di Intelligenza Wechsler per bambini Riveduta (WISC-R: OS, 1994) o le 3 / 6

4 Matrici Progressive di Raven. Inoltre, viste le difficoltà scolastiche molto frequentemente associate al DDAI, è spesso necessario somministrare in età scolare prove di screening sulle abilità di letto-scrittura e comprensione del testo e prove di calcolo aritmetico. E consigliabile effettuare un esame medico e neurologico, per valutare la presenza di eventuali altre patologie associate e, in alcuni casi, effettuare una valutazione della personalità del bambino, attraverso tecniche quali l osservazione in situazione di gioco e i test proiettivi. Gli interventi terapeutici per l ADHD devono basarsi su un approccio multimodale che combini interventi psicosociali e terapie farmacologiche. Gli interventi psicosociali devono coinvolgere genitori, insegnanti e bambino e devono essere individualizzati sulla base di sintomi e punti di forza del soggetto stesso. Le terapie cognitivo-comportamentali sono le più utilizzate e si basano sulla modificazione del comportamento, a partire da un analisi ed un osservazione dello stesso, dei suoi antecedenti e delle sue conseguenze. Vengono utilizzate strategie d intervento cognitivo-comportamentali per prevenire e/o gestire in classe e a casa comportamenti iperattivi e di disattenzione, attraverso il Parent Training e la consulenza sistematica agli insegnanti ; si lavora al fine di sviluppare abilità genitoriali e di fornire indicazioni a genitori e insegnanti su tecniche che vanno ad incidere sui comportamenti del bambino, attraverso un lavoro su antecedenti e conseguenze del comportamento stesso, mediante l uso di rinforzi positivi/negativi; viene suggerito di organizzare l ambiente in un certo modo, di stabilire regole e routine, importanti per far sì che il bambino possa prevedere ciò che accadrà e autoregolare il proprio comportamento; vengono inoltre forniti agli insegnanti alcuni accorgimenti da adottare per favorire l attenzione e l apprendimento in classe. Naturalmente il massimo beneficio si ottiene attraverso una cooperazione famiglia-scuola, focalizzandosi su determinati e prestabiliti comportamenti problematici da ridurre e, soprattutto, su comportamenti adeguati da rinforzare positivamente. Inoltre, talvolta, è importante attuare un intervento cognitivo-comportamentale diretto sul bambino stesso, soprattutto attraverso un lavoro di tipo cognitivo e metacognitivo, che gli consenta di aumentare la consapevolezza sulle sue capacità attentive, acquisendo conoscenze sull attenzione, capacità di autocontrollo, strategie di problem-solving e abilità sociali. Andranno predisposti interventi anche su eventuali problematiche associate: interventi psicoterapeutici in presenza di importanti disturbi emotivi, una riabilitazione degli apprendimenti nel caso di difficoltà in questo ambito, un intervento di logopedia nel caso di problemi di linguaggio. Gli interventi psicoeducativi devono essere spesso combinati con una terapia farmacologica, per ottenere una maggiore efficacia. I farmaci utilizzati in Italia per l ADHD sono il Metilfenidato e l Atomoxetina, che sono psicostimolanti. Gli psicostimolanti sono efficaci in circa il 70%-90% dei bambini con ADHD ed hanno un effetto terapeutico rapido sui sintomi cardine del disturbo. In particolare, il Metilfenidato (Ritalin ) rappresenta il farmaco di riferimento per bambini, adolescenti ed adulti con ADHD. La terapia farmacologica deve essere definita dal neuropsichiatra infantile, dopo aver valutato tutte le informazioni disponibili e sentiti gli altri operatori sanitari e sociali che hanno in carico il bambino e la sua famiglia. Sono attualmente utilizzati anche altri farmaci quali antidepressivi triciclici, SSRIs, antipsicotici, 4 / 6

5 neurolettici, benzodiazepine ed altri ad azione sul Sistema Nervoso, che, tuttavia, vanno somministrati solo nei casi di comorbidità, per le patologie associate all ADHD. (ISS, 2007; Dante Besana et al, 2003) Non bisogna dimenticare che i farmaci non curano il disturbo, poiché migliorano solo temporaneamente i sintomi dell'adhd, per cui vanno accompagnati ad interventi psicosociali e psicoeducativi centrati sulla famiglia, sulla scuola e sul bambino. Bibliografia e Sitografia American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, Text Revision. APA, Washington. Dante Besana et al. Conferenza Nazionale di Consenso: Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività, Cagliari, 6-7 Marzo Istituto Superiore della Sanità Dipartimento del Farmaco e Agenzia del Farmaco (2007). Protocollo diagnostico e terapeutico della sindrome da iperattività e deficit di attenzione per il registro nazionale ADHD. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale,, n. 95 del 24 aprile OMS (1994). ICD-10, Classification of mental and behavioural disorders. Churchill Livingstone, London. Società Italiana di Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza (2002). Linee-guida per la diagnosi e la terapia farmacologica del Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD) in età evolutiva. Approvate il 24/06/ / 6

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