Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

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1 Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Avanex Assicurazioni SA, Progrès Assicurazioni SA e Sansan Assicurazioni SA. Edizione 1 gennaio 2014 Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994 Indice Introduzione Disposizioni generali 1 Cos è l assicurazione 2 Su quali basi legali poggia l assicurazione 3 Chi è assicurato? 4 Quali prestazioni sono corrisposte? Stipulazione/disdetta/annullamento dell assicurazione 5 Chi può stipulare l assicurazione 6 Cosa succede se mi trasferisco in un altro cantone? 7 Cosa succede se il medico coordinatore scioglie il rapporto contrattuale con le persone assicurate o lascia il sistema? 8 Cosa succede se il medico coordinatore è assente per un periodo prolungato? 9 Posso cambiare il medico coordinatore? 10 Come e quando posso disdire l assicurazione 11 L assicuratore può annullare l assicurazione Premi e partecipazioni ai costi 12 Quali condizioni valgono per i premi e le partecipazioni ai costi? Diritti e doveri 13 Cosa devo fare per ricevere lo sconto sui premi? 14 Come mi devo comportare quale persona assicurata in caso di malattia e infortunio? 15 Ogni cura deve essere dispensata o prescritta dal medico coordinatore? 16 Cosa devo fare quale persona assicurata in caso di un soggiorno all estero? 17 Vi sono eccezioni a questi doveri? 18 Cosa devo fare quale persona assicurata in caso di un urgenza? 19 Quali diritti e obblighi devono essere osservati in relazione alla tessera d assicurato? 20 Quali condizioni valgono per le comunicazioni e i pagamenti? 21 Come sono disciplinate le scadenze? Violazione degli obblighi 22 Quali conseguenze comporta una violazione delle presenti condizioni d assicurazione? Varie 23 Le limitazioni sono valide anche per le assicurazioni integrative? 24 Chi elabora i dati che mi riguardano? 25 Quali disposizioni valgono in materia di protezione dei dati? 26 Cosa succede in caso di controversie? 27 Quando entrano in vigore le presenti condizioni d assicurazione? Introduzione Il soggetto giuridico indicato nella polizza corrisponde le prestazioni assicurative ed è denominato assicuratore. Tutti i termini riferiti a persone usati nel testo sono intesi per ambo i sessi. In seguito, il medico scelto nell assicurazione BeneFit è denominato «medico coordinatore». Il medico coordinatore va scelto dalla rispettiva lista medici Disposizioni generali 1 Cos è l assicurazione L assicurazione BeneFit è una forma particolare d assicurazione dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che prevede una scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi della Legge federale sull assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) e dell Ordinanza federale sull assicurazione malattie (OAMal). Il medico coordinatore provvede al trattamento e all assistenza completa delle persone assicurate in tutte le questioni di carattere sanitario. In tal modo le persone assicurate e il medico coordinatore contribuiscono ai fini di un approvvigionamento medico economico. 2 Su quali basi legali poggia l assicurazione 2. 1 Per l assicurazione BeneFit sono determinanti le disposizioni della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA), le disposizioni della LAMal e le sue norme d attuazione, nonché le presenti condizioni d assicurazione Le presenti condizioni d assicurazione contengono solo le disposizioni applicate a complemento delle basi legali indicate al paragrafo 2.1. HEL it

2 Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 2 3 Chi è assicurato? Sono assicurate le persone riportate nella polizza assicurativa. 4 Quali prestazioni sono corrisposte? Le prestazioni garantite dall assicurazione BeneFit si basano sulle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, nel rispetto delle disposizioni limitative relative al diritto a prestazioni (par ). Stipulazione/disdetta/ annullamento dell assicurazione 5 Chi può stipulare l assicurazione L assicurazione BeneFit può essere stipulata da tutte le persone assicurate che hanno il domicilio civile nel rispettivo territorio cantonale d attività dell assicurazione BeneFit. L ammissione è possibile sempre al primo giorno di un mese. Sono escluse dall ammissione le persone che per un determinato periodo di tempo erano escluse dal presente prodotto assicurativo (par. 22). La stipulazione dell assicurazione BeneFit avviene sempre al primo giorno del mese successivo. Le persone assicurate limitano facoltativamente la propria scelta del medico di base, scegliendo un medico coordinatore dalla lista medici dell assicuratore nell ambito del territorio cantonale d attività dell assicurazione BeneFit determinante per le persone assicurate. Tale lista può essere adeguata dall assicuratore e può essere consultata dalle persone assicurate, che ne possono richiedere un estratto. Le persone assicurate informano il medico da loro scelto. Se il medico coordinatore scelto non è in grado di assicurare l assistenza medica (ad es. se il medico coordinatore non può avere nessun influsso sul trattamento delle persone assicurate in una casa di cura), l assicurazione BeneFit non può essere stipulata. 6 Cosa succede se mi trasferisco in un altro cantone? In caso di trasferimento in un altro cantone, la persona assicurata sceglie quale medico coordinatore, dalla lista medici di base (di famiglia) dell assicuratore, un medico del nuovo territorio cantonale d attività. Se l assicurazione BeneFit non è offerta nel nuovo cantone di domicilio, l uscita dall assicurazione BeneFit e il passaggio all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie hanno luogo al primo giorno del mese successivo al trasferimento del domicilio. 7 Cosa succede se il medico coordinatore scioglie il rapporto contrattuale con le persone assicurate o lascia il sistema? Se il medico coordinatore scioglie il rapporto contrattuale con le persone assicurate quali pazienti, entro 30 giorni le persone assicurate possono scegliere dalla lista dell assicuratore un nuovo medico di base quale medico coordinatore o passare all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Se le persone assicurate non fanno valere il proprio diritto di scelta entro tale termine, ciò comporta il passaggio automatico all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 8 Cosa succede se il medico coordinatore è assente per un periodo prolungato? Se il medico coordinatore è assente per un periodo prolungato, le persone assicurate possono decidere se scegliere un altro medico coordinatore per la durata dell assenza oppure se passare all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 9 Posso cambiare il medico coordinatore? Le persone assicurate nell assicurazione BeneFit possono, in casi giustificati, cambiare il medico coordinatore. Le persone assicurate devono comunicarlo all assicuratore. 10 Come e quando posso disdire l assicurazione Il passaggio dall assicurazione BeneFit all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è possibile alla fine di un anno civile con un preavviso di tre mesi. Alla comunicazione di un nuovo premio, è possibile cambiare l assicuratore alla fine del mese che precede la validità del nuovo premio rispettando il preavviso di un mese. La disdetta deve pervenire all assicuratore entro l ultimo giorno lavorativo prima della scadenza del termine di disdetta. La disdetta deve avvenire per iscritto e comporta il passaggio all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dell assicuratore o di un altro assicuratore malattia. Resta salvo il cambio dell assicuratore nel corso dell anno civile in base alle disposizioni legali. 11 L assicuratore può annullare l assicurazione L assicuratore può annullare l assicurazione BeneFit alla fine di un anno civile, osservando un preavviso di tre mesi.

3 Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 3 Premi e partecipazioni ai costi 12 Quali condizioni valgono per i premi e le partecipazioni ai costi? 12.1 Nell assicurazione BeneFit può essere accordata una riduzione sul premio dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. È determinante la tariffa dei premi vigente di volta in volta Se scelgono franchigie annue più elevate, le persone assicurate hanno diritto a riduzioni dei premi. I dettagli sono disciplinati nelle relative disposizioni federali e sono pubblicati nella rivista ufficiale per i clienti e nel sito Internet Se il rapporto assicurativo inizia o termina nel corso di un mese civile, i premi sono dovuti per l intero mese. Per i neonati il premio non viene riscosso nel mese della nascita Di regola, i premi sono riscossi a scadenza mensile, devono essere pagati in anticipo e scadono il primo giorno di ogni mese. Qualora fossero stati convenuti altri periodi di pagamento, i premi scadono il primo giorno del relativo periodo. I premi e le partecipazioni ai costi possono essere pagati tramite procedimento LSV/SAC. In caso di riaccredito causato dalla persona assicurata, le viene addebitata una tassa per ogni riaccredito Se è in ritardo con il pagamento del premio, la persona assicurata viene avvertita con un sollecito in merito alle conseguenze del mancato pagamento, con l imposizione di un ulteriore termine per il pagamento del premio in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso, il premio in arretrato è riscosso in via esecutiva In caso di pagamenti diretti dell assicuratore ai fornitori di prestazioni, la persona assicurata è tenuta a rimborsare all assicuratore le franchigie annue convenute e/o le aliquote percentuali entro 30 giorni dalla fatturazione. Se la persona assicurata non adempie il proprio obbligo di pagamento, vale per analogia il paragrafo Le spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata Per gli accordi di pagamento rateale in caso di arretrati nel pagamento viene riscossa una tassa. L ammontare della tassa dipende dal credito rivendicato nonché dal termine di rimborso concordato. Diritti e doveri 13 Cosa devo fare per ricevere lo sconto sui premi? Le persone assicurate sono tenute a ricorrere, per tutti i trattamenti e gli esami, al medico coordinatore designato oppure a farsi prescrivere da quest ultimo operatori sanitari terzi. 14 Come mi devo comportare quale persona assicurata in caso di malattia e infortunio? Le persone assicurate devono attenersi alle prescrizioni dei medici e intraprendere tutto quello che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto quello che la ritarda. 15 Ogni cura deve essere dispensata o prescritta dal medico coordinatore? Per tutti i trattamenti, le persone assicurate nell assicurazione BeneFit si rivolgono sempre in primo luogo al proprio medico coordinatore. Questi organizza, se necessario, un trattamento e un assistenza adeguati tramite altri medici o personale paramedico. Se questi ultimi consigliano un trattamento più specifico o un intervento chirurgico, le persone assicurate sono tenute a informare o a far informare anticipatamente il proprio medico coordinatore in merito e a richiedere il consenso dello stesso. Per tutti i trattamenti non effettuati dal medico coordinatore (ad es. consultazione presso il medico specialista), bisogna presentare all assicuratore la prescrizione del medico coordinatore. I ricoveri in ospedali o istituti semistazionari nonché le cure balneari e di convalescenza devono essere prescritti dal medico coordinatore. Le persone assicurate sono tenute a inviare subito all assicuratore la notifica di trasferimento compilata dal medico coordinatore. Se il medico coordinatore è assente, le persone assicurate si rivolgono al sostituto. Se le persone assicurate ricorrono direttamente a trattamenti ambulatoriali o stazionari al di fuori di una situazione d urgenza ai sensi del paragrafo 18 delle presenti condizioni d assicurazione senza previa prescrizione del medico coordinatore, tutti i costi che ne risultano vanno a carico delle persone assicurate. 16 Cosa devo fare quale persona assicurata in caso di un soggiorno all estero? Se le persone assicurate soggiornano all estero per un periodo superiore ai tre mesi, l assicuratore ha il diritto di annullare l assicurazione BeneFit, osservando un preavviso di 30 giorni, per la fine di un mese civile. Questo comporta automaticamente il passaggio all assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie

4 Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 4 17 Vi sono eccezioni a questi doveri? Con il consenso del medico coordinatore, per le visite di controllo ginecologiche e per l assistenza al parto è possibile scegliere liberamente un medico specialista in ginecologia e ostetricia. Per tutti gli ulteriori trattamenti ginecologici, le persone assicurate sono tuttavia tenute a informare precedentemente il proprio medico coordinatore e a presentare all assicuratore la sua prescrizione. Con il consenso del medico coordinatore si può consultare un oculista di propria scelta per le visite oftalmologiche di controllo e per gli adattamenti successivi di occhiali e lenti a contatto. Per tutti gli ulteriori trattamenti oftalmologici, le persone assicurate sono tuttavia tenute a informare precedentemente il proprio medico coordinatore e a presentare all assicuratore la sua prescrizione. Le cure dentarie possono essere eseguite direttamente da un dentista senza la prescrizione da parte del medico coordinatore. 18 Cosa devo fare quale persona assicurata in caso di un urgenza? In caso d urgenza le persone assicurate si rivolgono sempre, se possibile, al proprio medico coordinatore. Se il medico coordinatore non è raggiungibile, bisogna rivolgersi al medico del pronto soccorso o all organizzazione di pronto soccorso regionale del luogo di domicilio o, se fosse il caso, del luogo di soggiorno. Se l urgenza richiede un ricovero in ospedale o un trattamento da parte del medico del pronto soccorso, le persone assicurate sono tenute a informare o a fare informare il più presto possibile il proprio medico coordinatore, presentandogli un certificato del medico del pronto soccorso. Se in seguito dovessero essere necessari una consultazione di controllo o trattamenti successivi, questi devono essere effettuati dal medico coordinatore. D intesa con il medico coordinatore, l ulteriore trattamento può essere continuato per tutto il tempo necessario anche dal medico di pronto soccorso o da un medico specialista. Le persone assicurate sono tenute a inviare subito all assicuratore la relativa conferma del medico coordinatore. Sussiste un urgenza se, secondo la persona stessa o terzi, lo stato di salute è suscettibile di avere esito letale o necessita di un trattamento immediato. Un problema di salute nuovo o che si ripresenta non vale necessariamente quale urgenza, neanche al di fuori degli orari di apertura dello studio medico. 19 Quali diritti e obblighi devono essere osservati in relazione alla tessera d assicurato? Le persone assicurate ricevono una tessera d assicurato. Essa serve da documento assicurativo nei confronti dei fornitori di prestazioni. A condizione che sussistano contratti in tal senso, essa le autorizza inoltre a fruire di varie prestazioni, ad esempio ad acquistare senza contanti nelle farmacie i medicamenti prescritti da un medico La tessera d assicurato è valida per la durata della copertura assicurativa. Essa non può essere né prestata né trasferita né resa accessibile a terzi. Se la tessera d assicurato viene smarrita o, per qualsiasi motivo, non è più in possesso della persona assicurata, l assicuratore ne deve essere immediatamente informato. La persona assicurata deve distruggere la tessera d assicurato non appena la copertura assicurativa si estingue In caso di abuso della tessera d assicurato, la persona alla quale essa è intestata è ritenuta responsabile per i danni cagionati all assicuratore. Segnatamente, devono essere rimborsate all assicuratore le prestazioni assicurative indebitamente riscosse e devono essere sostenute le spese risultanti. Resta salvo il comportamento non colpevole. 20 Quali condizioni valgono per le comunicazioni e i pagamenti? Le comunicazioni dirette all assicuratore devono essere inviate all indirizzo indicato nella polizza Un eventuale cambiamento d indirizzo va tempestivamente notificato per iscritto all assicuratore. Se il cambiamento d indirizzo comporta anche un cambiamento di premio, l assicuratore adegua il premio a partire dall arrivo della notifica del cambiamento d indirizzo, rispettivamente dal primo del mese successivo La persona assicurata riceve le comunicazioni e i pagamenti dell assicuratore all ultimo indirizzo in Svizzera segnalato. I pagamenti destinati alla persona assicurata sono versati sul suo conto postale o bancario senza spese. Se la persona assicurata desidera un pagamento tramite polizza di pagamento (PPR), tutte le spese risultanti vanno a suo carico Ulteriori informazioni e comunicazioni vincolanti, come ad esempio sulle modifiche delle presenti condizioni d assicurazione, sono pubblicate nel sito Internet dell assicuratore, nella rivista per i clienti e nell allegato annuale alla polizza. 21 Come sono disciplinate le scadenze? Il diritto a prestazioni sorge al momento del trattamento.

5 Condizioni d assicurazione (CA) BeneFit forma particolare d assicurazione secondo l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 5 Violazione degli obblighi 22 Quali conseguenze comporta una violazione delle presenti condizioni d assicurazione? In caso di comportamento contravvenente, l assicuratore ha il diritto di escludere le persone assicurate per almeno 12 mesi dall assicurazione BeneFit, osservando un preavviso di 30 giorni, per la fine di un mese civile. L esclusione avviene per iscritto con l indicazione del comportamento contravvenente. Questo comporta automaticamente il passaggio all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Se il medico coordinatore scelto non è più in grado di assicurare l assistenza medica (ad es. se il medico coordinatore non può avere nessun influsso sul trattamento delle persone assicurate in una casa di cura), l assicuratore ha il diritto di annullare l assicurazione BeneFit, osservando un preavviso di 30 giorni, per la fine di un mese civile. Questo comporta automaticamente il passaggio all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 25 Quali disposizioni valgono in materia di protezione dei dati? L assicuratore elabora i dati secondo le disposizioni in materia di protezione dei dati della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) e della Legge sulla protezione dei dati (LPD). 26 Cosa succede in caso di controversie? Se la persona assicurata non è d accordo con una disposizione dell assicuratore, può richiedere l emissione di una decisione scritta. Tale decisione contiene un indicazione dei rimedi giuridici. 27 Quando entrano in vigore le presenti condizioni d assicurazione? Le presenti condizioni d assicurazione entrano in vigore il 1 gennaio Varie 23 Le limitazioni sono valide anche per le assicurazioni integrative? Le disposizioni limitative concernenti la fruizione di prestazioni nell assicurazione BeneFit possono valere anche per eventuali assicurazioni integrative stipulate presso l assicuratore, per le quali sono tuttavia determinanti le relative condizioni d assicurazione. 24 Chi elabora i dati che mi riguardano? Con la stipulazione dell assicurazione, la persona assicurata si dichiara d accordo di consentire al proprio medico coordinatore o a terzi che agiscono su suo incarico di consultare i necessari dati inerenti i trattamenti e la fatturazione dell approvvigionamento medico. La persona assicurata prende atto che i fornitori di prestazioni (medici, ospedali, ecc.) che fatturano i loro servizi tramite l assicurazione mettono spesso a disposizione delle casse malati, per il calcolo della rimunerazione, dati personali degni di particolare protezione, segnatamente dati sanitari. Ai sensi della LAMal, l assicuratore può far elaborare i dati. Nel trasferirsi a un altro medico coordinatore, la persona assicurata autorizza, mediante dichiarazione scritta, la trasmissione di queste informazioni al nuovo medico ed esonera il precedente medico coordinatore dall obbligo di mantenere il segreto professionale.