DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO

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1 Arcispedale S. Maria Nuova VILLA VERDE GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER L APPROPRIATEZZA CLINICA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO E GESTIONE DELLE SITUAZIONI CLINICHE DI PIÙ FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA CLINICA SETTEMBRE 2006

2 PARTE I Appropriate indicazioni agli esami di Endoscopia Digestiva 1. INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA L ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL INDAGINE INDICAZIONI A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell indagine B) se si presume l esistenza di una patologia suscettibile di trattamento NON E INDICATA Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell indagine. Per follow-up periodico di malattie benigne guarite. E CONTROINDICATA a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei potenziali benefici b) quando non è possibile ottenere un adeguata cooperazione del paziente c) quando si sospetta la perforazione di un viscere INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B (ENTRO 7 GG) E indicata nei pazienti che presentano : 1) Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia 2) Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi 3) Sospetto radiologico o di tecnica per immagini (ECO/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica 4) Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile (se instabile provvedere al ricovero) 5) Diagnosi nota di neoplasia esofagogastrica da confermare con istologia 2

3 INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D (ENTRO 60 GG) E indicata nei seguenti pazienti: 1. soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica 2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti 3. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria) 4. soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia 5. soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo) 6. soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP 7. soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie) 8. soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore 9. soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA NEI PRECEDENTI MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5, 6 PASSANO AI CODICI P ) INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P (OLTRE 60 GIORNI) E indicata nei seguenti scenari clinici come SORVEGLIANZA PERIODICA in : 1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche 2. sorveglianza periodica dell esofago di Barrett (vedi flow chart (**) nel capitolo 8 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo superiore ) 3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni 4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista ** BSG GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT of BARRETT S COLUMNAR LINED 0ESOPHAGUS, August

4 2. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA L ESAME È GENERALMENTE INDICATO SE IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE È INFLUENZATO DAL RISULTATO DELL INDAGINE INDICAZIONI A) se il trattamento del paziente è influenzato dal risultato dell indagine B) se si presume l esistenza di una patologia suscettibile di trattamento NON E INDICATA Se il trattamento del paziente NON è influenzato dal risultato dell indagine E CONTROINDICATA a) quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato dei potenziali benefici b) quando è non è possibile ottenere un adeguata cooperazione del paziente c) quando si sospetta la perforazione di un viscere INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B (ENTRO 7 GG) E indicata nei pazienti che presentano : 1) Alterazioni significative al Clisma Op. per verosimile stenosi (NON per DIFETTO DI RIEMPIMENTO ) 2) Sanguinamento enterico riferito o visionato con accertate perdite ematiche significative e/o anemizzazione acuta con valori di Hb patologici 3) Diarrea sanguinolenta persistente da almeno 6 settimane 4) Melena significativa e accertata (dopo aver escluso un eziologia del tratto digestivo superiore) 5) Diagnosi nota di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia da confermare con istologia 6) Sintomi subocclusivi, DOPO attenta valutazione clinica e/o strumentale da parte del curante, del PS o dello specialista 4

5 INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D (ENTRO 60 GG) E indicata nei pazienti che presentano: 1) Alterazioni al Clisma Opaco: difetti di riempimento 2) Alterazioni all ECO / TAC / RMN (es: ispessimenti di parete o lesioni secondarie epatiche di ndd) 3) Sanguinamento gastroenterico sporadico o di modesta entità 4) Sangue occulto positivo in particolare se associato a dimagramento e alterazioni dell alvo con o senza familiarità 5) Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie) 6) Anemia da carenza di ferro (già indagata per altre eziologie) 7) Modificazioni significative e persistenti dell alvo da almeno 3 mesi NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA COLONSCOPIA NEI PRECEDENTI MESI (NEL QUAL CASO SE ERA NEGATIVA IL PUNTO 1,2 E 5 NON CONFIGURANO PIU UN CODICE D, MA UN CODICE P) INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P (OLTRE 60 GIORNI) E indicata nei seguenti scenari clinici come Sorveglianza Periodica in : 1) pazienti operati di cancro del colon 2) pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipo Gli intervalli consigliati per 1 e 2 sono gli stessi del documento regionale messo a punto per lo screening del cancro colon-rettale (v. cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore ) 3) Pazienti che presentano familiarità con parenti di 1 grado affetti da cancro del colon (vedi cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore ) 4) pazienti affetti da IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon) iniziando dopo 8 anni per la pancolite o 10 per la colite sinistra con intervalli di circa 2 anni ( vedi cap.11 Raccomandazioni di sorveglianza per le patologie del tratto digestivo inferiore) Bibliografia 1. The European Panel on appropriatness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE): Project and Method. Endoscopy 1999: Vader JP et al. Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting.gie 2000; 52: Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal endoscopy. GIE 2000;52: ASGE guidelines. Gastointest Endosc Apr;63(4):

6 3. Lo screening del cancro del colon-retto Ogni indicazione all appropriata esecuzione della colonscopia deve tenere in conto, oggi e nella nostra realtà, del fatto che è già attivo (da Aprile 2005) uno screening di popolazione. Il cancro del colon è responsabile nella nostra provincia di oltre 350 nuovi casi/anno. Si tratta di un problema frequente, che ha tuttavia una possibilità di guarigione elevata (in media superiore al 65% a 5 anni). Lo screening basato sulla ricerca del sangue occulto fecale (e successiva colonscopia in caso di positività) ha dimostrato in trials randomizzati di essere in grado di ridurre la mortalità di quasi un terzo. Il test ora utilizzato è di tipo immunochimico quantitativo. La colonscopia viene spesso richiesta, nel percorso clinico del paziente, soprattutto per escludere che vi sia una neoplasia. E noto che non vi sono sintomi realmente predittivi di cancro del colonretto, anche se alcuni sembrano essere più accurati (ad esempio la presenza di massa rettale palpabile, di sanguinamento e cambiamento delle abitudini intestinali per oltre 6 settimane, di anemia sideropenica senza causa chiara, di sanguinamento rettale senza sintomi anali, ). Altre richieste frequenti sono legate a familiarità o a generica prevenzione, oltre a positività del test per la ricerca del sangue occulto fecale eseguita nel percorso clinico. E quindi ovvio che vi sia una intersezione sistematica tra percorso clinico e percorso di diagnosi precoce e prevenzione (lo screening, appunto). A breve i MMG riceveranno un opuscolo informativo regionale in merito. E comunque importante sottolineare che: Lo screening articolato in tre bracci o Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione anni (già attivo) o Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colon retto (da attivare nel 2007) o Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni (in corso di programmazione) Il percorso è totalmente gratuito e non è necessaria richiesta del medico curante Ogni cittadino in fascia di età e che intenda aderire può presentarsi spontaneamente nei punti di distribuzione del test 6

7 4. INDICAZIONI DI FOLLOW-UP Dopo OGNI COLONSCOPIA SIA DI 1 che 2 CHE DI 3 LIVELLO (Promemoria per il medico curante, lo specialista, il paziente) Follow-up asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico a 5 anni asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma >10mm o con displasia severa o con componente villosa controllo endoscopico dopo 3 anni. polipo serrato controllo come per adenoma: controllo endoscopico a 5 anni polipi iperplastici semplici : gestione come caso negativo: rientro in FOBT a 5 anni polipo iperplastico>10mm o n polipi iperplastici >20: controllo endoscopico a 5 anni richiamo precoce - motivo - controllo a mesi Altre indicazioni Negativo: FOBT (*) a 5 anni (*) Esame per la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF) Medico Firma Data 7