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1 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività di apertura esercizio pubblico per la somministrazione di alimenti e bevande di cui all art. 64, comma 2 del D.Lgs , n. 59, nelle forme di cui all art. 4, comma 5, lett. a) della legge regionale n. 14 del Il sottoscritto, nato a, il nazionalità codice fiscale residente in Via n., tel. ; (barrare la casella che interessa) in proprio quale legale rappresentante della Società con sede legale in Via n. partita IVA con iscrizione al n. in data del Registro delle Imprese della CCIAA di (da dichiararsi se posseduta); codice fiscale/partita IVA SEGNALA che intende aprire un esercizio pubblico per la somministrazione di alimenti e bevande di cui all art. 4, comma 5, lett. a), della legge regionale n. 14 del 2003, nei locali siti in Via n. su una superficie di somministrazione di mq., a far data dal. A tale scopo, il sottoscritto dichiara quanto segue: a) che l esercizio dell attività di somministrazione avviene negli stessi locali o comunque in locali comunicanti, con quelli destinati all esercizio dell attività di (specificare):, alla quale è funzionalmente e logisticamente collegata; b) che all attività sopra specificata sono riservati spazi comunque prevalenti rispetto a quelli esclusivamente destinati alla somministrazione di alimenti e bevande; c) che l esercizio dell attività di somministrazione avviene congiuntamente allo svolgimento dell attività alla quale è annessa e pertanto, limitatamente agli orari di svolgimento di quest ultima; d) di essere a conoscenza che l attività di somministrazione non è trasferibile se non unitamente all attività cui è annessa, né in alcun modo esercitabile disgiuntamente dalla stessa. Ai fini della suddetta denuncia, il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere in possesso dei sottoindicati requisiti professionali (barrare la casella che interessa, alla pagina successiva):

2 Solo per le imprese individuali o nel caso in cui i requisiti professionali siano posseduti dal legale rappresentante della società di essere stato iscritto al registro degli esercenti il commercio per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande e/o di vendita di generi alimentari presso la CCIAA di pos n. ; di avere esercitato in proprio per almeno due anni nell ultimo quinquennio l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o di vendita di generi alimentari; di avere, prestato la propria opera, per almeno due anni anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande in qualità di socio lavoratore comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa di avere prestato la propria opera, anche non continuativa, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, in quanto coniuge/ parente/ affine (cancellare ciò che non interessa), entro il terzo grado dell imprenditore, presso imprese esercenti, l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande in qualità di coadiutore familiare, comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa quale coadiutore familiare iscritto all INPS dal al di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia-Romagna o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e di Bolzano nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore, di laurea anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale attinente al commercio, all attività di preparazione o somministrazione di alimenti e bevande, nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione Nel caso di società che intendano avvalersi, ai fini del possesso dei requisiti professionali, del delegato che i requisiti professionali sono posseduti dal delegato/a della società sig/a, nato/a a il per il quale si unisce la dichiarazione Allegato A/06 2

3 Il sottoscritto dichiara, inoltre, in relazione al possesso dei requisiti morali richiesti dall art. 71, commi 1, 2 e 3 del D.Lgs , n. 59 e dagli artt. 11 e 92 del TULPS (barrare la casella che interessa): Solo per le imprese individuali di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Per le società è fatto rinvio alle dichiarazioni di cui agli Allegati B/06, C/06 e D/06 Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all art. 8, comma 5, della legge regionale n. 14 del 2003, e di cui all art. 64, comma 5 e 6 del D. Lgs , n. 59 che fa obbligo a tutti i soggetti che svolgono attività di somministrazione di alimenti e bevande di esercitarla nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, e di inquinamento acustico, sulla destinazione d uso dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi e, qualora trattasi di esercizi aperti al pubblico, di sorvegliabilità., e per quest ultimo aspetto anche in caso di ampliamento della superficie. Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del titolare o del legale rappresentante (*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo Si allegano n. 2 planimetrie, in scala idonea, indicanti: - localizzazione dell esercizio pubblico con via e numero civico; - tipologia dell area prospiciente all accesso (strada, marciapiede, area privata); - locali di somministrazione ed ogni altro locale di accesso al pubblico, con relativa superficie; - locali non aperti al pubblico (ivi compresi depositi, laboratori, cucine o altro); - accessi, uscite e collegamenti interni. In relazione alle disposizioni in materia di privacy (D.Lgs. n. 196 del 2003), il sottoscritto incarica (*) a intrattenere ogni rapporto con gli Uffici competenti, per l espletamento delle attività connesse all avvio del procedimento, alla sua prosecuzione ed al ritiro degli atti conseguenti. 3

4 Firma (*) indicare Associazione, Studio Professionale o altri ALLEGATI (barrare ciò che interessa) Allegato A/06 (dichiarazione del delegato della società in ordine al possesso dei requisiti professionali e morali) Allegato B/06 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa alla composizione societaria, limitatamente a coloro per i quali è richiesta la certificazione antimafia) Allegato C/06 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia, del legale rappresentante della società) Allegato D/06 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia dei soci) In alternativa agli Allegati B/06, C/06 e D/06, è prodotta certificazione della CCIAA riportante la seguente dicitura : Nulla-osta ai fini dell art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modifiche ed integrazioni Numero due planimetrie con le indicazioni in precedenza riportate Allegato E/06(dichiarazione sostitutiva di certificazione in materia di destinazione d uso dei locali) Allegato F/06 (spazio riservato al richiedente per ogni eventuale integrazione, dichiarazione o altre precisazioni, non contemplate nella modulistica) 4

5 Allegato A/06 DICHIARAZIONE DEL DELEGATO DELLA SOCIETA CONCERNENTE IL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI E MORALI Il sottoscritto nato a il codice fiscale cittadinanza, residente in Via n. tel., nella sua qualità di delegato della Società di essere stato iscritto al registro degli esercenti il commercio per l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o di vendita di generi alimentari presso la CCIAA di pos n. ; di avere esercitato in proprio per almeno due anni nell ultimo quinquennio l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o di vendita di generi alimentari; dichiara inoltre di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all art. 71 comma 6, del D.Lgs , n. 59, più precisamente (barrare la casella che interessa): di avere, prestato la propria opera, per almeno due anni anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande in qualità di socio lavoratore comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa di avere prestato la propria opera, anche non continuativa, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, in quanto coniuge/ parente/ affine (cancellare ciò che non interessa), entro il terzo grado dell imprenditore, presso imprese esercenti, l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande in qualità di coadiutore familiare, comprovabile mediante iscrizione all INPS denominazione dell impresa sede dell impresa quale coadiutore familiare iscritto all INPS dal al di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia-Romagna o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e di Bolzano nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore, di laurea anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale attinente al commercio,all attività di preparazione o 5

6 somministrazione di alimenti e bevande nome dell Istituto sede del corso oggetto del corso anno di conclusione di non avere riportato condanne penali oppure DICHIARA, INOLTRE di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 6

7 Allegato B/06 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE SOCIETARIA (ART. 46, DPR , N. 445) LIMITATAMENTE A COLORO PER I QUALI E RICHIESTA LA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n. in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA che la composizione della Società predetta è la seguente: Generalità Carica Luogo e data di nascita Quanto sopra ai fini Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 7

8 Allegato C/06 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI ED IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n. in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti e della Società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Quanto sopra ai fini Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 8

9 Allegato D/06 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI ED IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEI SOCI (la presente dichiarazione deve essere resa da ciascun socio) Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n. in qualità di socio della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Quanto sopra ai fini Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 9

10 Allegato E/06 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IN MATERIA DI DESTINAZIONE D USO DEI LOCALI Il sottoscritto nato a, il cittadinanza codice fiscale residente in Via n., in proprio quale legale rappresentante della Società con sede legale in Via n. con iscrizione al n. in data del Registro delle Imprese della CCIAA di (da dichiararsi se posseduta) partita IVA DICHIARA con riferimento alla richiesta di autorizzazione per l avvio di una attività di pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande, nei locali ubicati in Forlì, Via, n., quanto segue (barrare ciò che interessa): a) in caso di immobile provvisto di titolo abilitativo che la destinazione d uso dei locali sopra indicati e di cui al titolo edilizio abilitativo rilasciato in data e contrassegnato con il numero, è compatibile con l esercizio di una attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande; oppure che la destinazione d uso dei locali sopra indicati e di cui al titolo edilizio abilitativo rilasciato in data e contrassegnato con il numero, non è compatibile, allo stato attuale, con l esercizio di una attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande e pertanto, che si provvederà alla regolarizzazione di tale destinazione, tramite ottenimento di apposito titolo edilizio abilitativo, prima di dare inizio all attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande; b) in caso di immobile non provvisto di titolo abilitativo in quanto di vecchia costruzione che la destinazione d uso dei locali sopra indicati, è compatibile con l esercizio di una attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande; oppure che la destinazione d uso dei locali sopra indicati non è compatibile, allo stato attuale, con l esercizio di una attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande e pertanto, che si provvederà alla regolarizzazione di tale destinazione, tramite ottenimento di apposito titolo edilizio abilitativo, prima di dare inizio all attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande; Precisazioni eventuali: Quanto sopra ai fini Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 10

11 delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 11

12 Allegato F/06 SPAZIO RISERVATO AL RICHIEDENTE PER OGNI EVENTUALE INTEGRAZIONE, DICHIARAZIONE O ALTRE PRECISAZIONI, NON CONTEMPLATE NELLA MODULISTICA Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante 12

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