DOMANDA DI MEDIAZIONE - IMPORTANTE

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE - IMPORTANTE ALL'ATTENZIONE DELLE PARTI INTERESSATE ALLA MEDIAZIONE Premessa. Si rende noto che l art. 20 del D.Lgs. 28/2010 prevede che, alle parti che corrispondono l indennità per il procedimento di mediazione presso gli organismi, è riconosciuto, in caso di successo della mediazione, un credito d imposta commisurato all indennità stessa, fino a concorrenza di 500,00. In caso di insuccesso della mediazione, il credito d imposta è ridotto della metà. Il Ministero deve comunicare all interessato l importo che gli spetta a titolo di credito di imposta. Ciò premesso E' OBBLIGATORIO E NELL'INTERESSE DELLE PARTI comunicare al organismo di mediazione e con chiarezza i dati per la fatturazione. DATI PER LA FATTURAZIONE (SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO) Il modulo va compilato per ogni soggetto che effettua il pagamento per la mediazione. COGNOME (oppure RAGIONE SOCIALE) NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA RESIDENZA (oppure SEDE LEGALE) CAP PROVINCIA INDIRIZZO CODICE FISCALE PARTITA IVA INFORMAZIONI PER IL PAGAMENTO PER L'AVVIO DELLA MEDIAZIONE E SUCCESSIVE INDENNITA' IBAN: IT31P CC BANCA POPOLARE DEL LAZIO VELLETRI INTESTATO ALLA CAMERA PER LA MEDIA CONCILIAZIONE OAV N.B: NELL'EFFETTUARE IL BONIFICO E' OBBLIGATORIO INDICARE COME CAUSAL COGNOME NOME PARTI PROPONENTI E PARTI CHIAMATE Spese di avvio ed adesione alla mediazione: - 48,80 (iva inclusa) per un valore della mediazione fino alla somma di 250,000,00 o valore indeterminato; - 98,00 (iva inclusa) per un valore della mediazione superiore a , PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO_ DATA DI ACCETTAZION / / N.RO DI MEDIAZION

2 CAMERA PER LA MEDIA CONCILIAZIONE DELL'ORDINE FORENSE DI VELLETRI Organismo scritto al n. 349 del 23 Maggio 2011 del Registro degli Organismi di Conciliazione istituito presso il Ministero della Giustizia DOMANDA DI MEDIAZIONE Il sottoscritto/a nato a il residente /con sede in via - n CAP città prov. Stato estero tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA/ Codice Fiscale (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale titolare o legale rappresentante dell'impresa/ente/minore (allegare visura camerale aggiornata per le imprese): con sede /residenza in Via n CAP città prov. Stato estero tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA Codice Fiscale quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di (come da delega in allegato): nato a il residente /con sede in via n CAP città prov. Stato estero tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA Codice Fiscale Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura allegata altro (specificare)

3 Nome e cognome domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax e.mail PEC CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI MEDIA CONCILIAZIONE Nei confronti di residente /con sede in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA CF e nei confronti di residente /con sede in via n CAP citta prov. tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA CF (Nell'eventualità di ulteriori parti, compilare lo spazio in calce al presente modulo) IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA: (BREVE DESCRIZIONE DELL'OGGETTO E DELLE RAGIONI DELLA DOMANDA)

4 VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (determinato a norma del cod. proc. civ.) BARRARE LE VOCI CHE INTERESSANO: MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI in materia di MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1, D. Lgs. n. 28/2010), in materia di: Condominio, Diritti reali, Divisione, Successione ereditaria, Patti di famiglia, Locazione, Comodato, Affitto d'azienda, Risarcimento danni RCA e natanti, Risarcimento danni da responsabilità medica, Risarcimento danni da diffamazione, Contratti assicurativi, Contratti bancari, Contratti finanziari. Se la/e parte/i invitata/e dichiara/no di non aderire al tentativo di mediazione o se non manifesta/no la propria volontà almeno... giorni prima della data fissata per l'incontro, l'istante chiede sin d'ora che la mediazione non si svolga. L'istante dichiara la propria disponibilità a pagare per intero i costi della procedura, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione dei medesimi all'esito del procedimento. L'istante dichiara che il diritto azionato con la presente istanza decade entro il / / Nel caso di mancato accordo, all esito del primo incontro, nessun compenso è dovuto per l organismo di mediazione. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZION copia del documento d identità in corso di validità; visura camerale aggiornata; copia dell'atto costitutivo/statuto; copia della doc.ne attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura; copia del provvedimento del giudice se mediazione delegata; copia della clausola di mediazione; ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco):. NOTA BEN si ricorda di segnalare, per iscritto, i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore. DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario della Camera per la Media Conciliazione dell'ordine Forense di Velletri, disponibili on line sul sito Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, nè di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data Firma

5 CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati alla Camera per la Media Conciliazione dell'ordine Forense di Velletri, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Organismo di Media Conciliazione, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall'art. 13 del D.Lgs.196/03, nonchè dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data Firma RISERVATO alla Camera per la Media Conciliazione dell'ordine Forense di Velletri N. Registro Ufficio / n. Registro Generale / Data e ora ricezione / / Data e ora ricezione documenti / / Accettazione procedura SI NO Data inoltro accettazione / / Data risposta / / Mediatore nominato Pagamento spese di avvio effettuato a mezzo di Pagamento spese di procedura pari a SI NO A mezzo di Note:.

6 ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE

7 ULTERIORI PARTI PROPONENTI LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE