GUIDA AL PIANO SANITARIO BASE

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1 GUIDA AL PIANO SANITARIO BASE EDIZIONE

2 Indice 1 Sommario 2 2 Presentazione e Contatti Preventivatore e modulo di adesione 6 3 Finalità 8 4 Tipologie 8 5 Beneficiari della prestazione 9 6 Prestazioni della Società di Mutuo Soccorso 9 7 Come utilizzare le prestazioni del piano sanitario Se scegli una struttura non convenzionata Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale Richiesta rimborso prestazioni sanitarie 11 8 Piano Base 12 Area ricovero 8.1 Il limite di spesa per anno associativo dell area ricovero Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico anche in Day-hospital in seguito a malattia e infortunio compreso il taglio cesareo Trasporto sanitario Trapianti a seguito di malattia e infortunio (copertura operante esclusivamente in caso di grande intervento chirurgico) Indennità sostitutiva Rimpatrio della salma Ospedalizzazione domiciliare Neonati Cure dentarie da infortunio

3 8.3 Ricoveri in istituto di cura senza intervento chirurgico per grave evento morboso 16 anche in Day Hospital a seguito di malattia e infortunio, compreso il parto naturale, aborto terapeutico e spontaneo Trasporto sanitario Rimpatrio della salma Indennità sostitutiva 18 Area extra ricovero 8.4 Prestazioni di alta specializzazione Pacchetto maternità Pacchetto maternità base Pacchetto maternità - estensione Prestazioni dentarie Prestazioni diagnostiche particolari Non autosufficienza ed assistenza Elenco prestazioni della non autosufficienza Elenco prestazioni di assistenza Esclusioni 23 9 Continuità della tutela Casi di non operatività del piano Allegati Allegato A Allegato B Allegato C Allegato D 33 3

4 GUIDA AL PIANO SANITARIO BASE di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri Per rispondere efficacemente alle esigenze di assistenza sanitaria integrativa per gli iscritti e i propri familiari, nel mese di ottobre 2015 viene costituita SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri da parte del Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri, il cui promotore è la Fondazione Enpam. Con questa Società di Mutuo Soccorso desideriamo istituire un punto di riferimento dell assistenza sanitaria integrativa per tutti coloro che svolgono o hanno svolto fino alla pensione la professione sanitaria. In altre parole, desideriamo fornire un supporto sanitario a chi, ogni giorno, si occupa della sanità del nostro Paese. Questa guida è stata pensata come un utile strumento esplicativo per comprendere e conoscere in modo approfondito le modalità di adesione e di utilizzo delle prestazioni dei piani sanitari proposti dalla Società. Nelle pagine seguenti ti spiegheremo nel dettaglio le prestazioni fornite dal Piano Sanitario Base: troverai dunque informazioni sulle prestazioni richiedibili attraverso il piano sanitario, le modalità per richiedere i rimborsi, i limiti di rimborso e tutto ciò che può essere utile per comprendere i benefici dall adesione alla Società di Mutuo Soccorso. In ogni caso, ricorda che hai a tua disposizione un area di consulenti pronta a rispondere ai tuoi quesiti, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle Non esitare a chiamarci al numero per qualsiasi dubbio. Le attività operative di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, nell ottica di agevolare quanto più possibile i suoi Soci, vengono svolte da Enpam Sicura ( it), una società interamente partecipata dalla Fondazione Enpam, nata per gestire, organizzare e sviluppare strumenti e servizi per l assistenza sanitaria e la tutela assicurativa, anche riferita alla professione, degli iscritti alla Fondazione. Le prestazioni del Piano Sanitario sono garantite da UniSalute. 4

5 2. PRESENTAZIONE E CONTATTI La sottoscrizione sarà rapida e personalizzabile, sia tramite l accesso al sito di Enpam Sicura (www. enpamsicura.it) che da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei medici e degli Odontoiatri (www. salutemia.net). Enpam Sicura ti metterà a disposizione un Contact Center di consulenti altamente qualificati in grado di supportarti concretamente prendendosi cura di ogni tua esigenza in modo tempestivo ed efficace, consigliandoti e seguendoti dalla fase di adesione fino alla gestione dell eventuale rimborso. L adesione a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri ti permette di ottenere numerosi vantaggi: Benefici fiscali per gli aderenti (DETRAZIONE DEL CONTRIBUTO DI ADESIONE AL PIANO SANITARIO ALLEGATO D). Assenza di limiti di età per il coniuge/convivente, componente del nucleo familiare. Una copertura studiata da Enpam appositamente per I propri iscritti. Contact center a tua disposizione dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 19:30. Possibilità di ricevere una consulenza personalizzata presso la sede operativa di Enpam Sicura in Via Torino, 38 a Roma. SEDI SEDE OPERATIVA SALUTEMIA presso ENPAM SICURA (4 PIANO) VIA TORINO, (Roma) PER LE ADESIONI, CONSULENZA E SUPPORTO Tel / Fax adesioni@salutemia.net ORARI CONTACT CENTER DAL LUNEDI AL VENERDI DALLE 8:30 ALLE 19:30 ORARI RICEVIMENTO LUNEDÌ / MERCOLEDÌ / VENERDÌ DALLE 9:30 ALLE 12:30 MARTEDÌ / GIOVEDÌ DALLE 14:30 ALLE 18:00 SALUTEMIA presso ENPAM SICURA (4 PIANO) VIA TORINO, (Roma) 5

6 2.1 Preventivatore, modulo di adesione e contributi ai Piani Sanitari Sul sito troverai un semplice preventivatore che ti permetterà di scegliere il piano sanitario più adatto alle esigenze del tuo nucleo familiare, individuando prestazioni sanitarie e relativi contributi. Con la firma della domanda il richiedente risponde dell esattezza delle dichiarazioni fatte, pena l esclusione dalla società e la mancata erogazione della prestazione sanitaria. Sull ammissione decide il Consiglio di Amministrazione motivando la propria decisione in caso di rigetto. Le domande di adesione vengono approvate entro 30 giorni dalla ricezione della richiesta, esclusivamente previo invio del modulo di adesione e dell effettivo versamento del contributo di adesione al piano. Solo in caso di esclusione, la società comunicherà la mancata accettazione dell Aderente. L iscrizione al libro soci e la qualità di socio decorre dal 1 gennaio al 31 dicembre. Le prestazioni previste dal/dai regolamento/i aggiuntivo/i hanno decorrenza e durata secondo quanto stabilito nei singoli regolamenti. Con l acquisizione della qualità di socio, l adesione si intende esclusivamente fino al 31 dicembre dell anno di sottoscrizione e non è tacitamente rinnovata, né è necessaria alcuna comunicazione di disdetta prima della data. Preventivatore presente su 6

7 Modalità di adesione: E possibile sottoscrivere il piano sanitario scelto secondo tre modalità: Scaricando e compilando il modulo di adesione, presente sui siti di Enpam Sicura ( e SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri ( e inviandolo presso la sede operativa di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri - Via Torino, Roma o direttamente al numero di fax Registrandosi all area riservata sui siti di Enpam Sicura ( e SaluteMia (www. salutemia.net) e compilandolo direttamente OnLine. In questo caso sarà comunque necessario stampare il modulo, firmarlo e reinviarlo, anche tramite l upload dal sito. Contattando direttamente l Area Consulting e Support, disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 19:30 al numero sito adesioni@salutemia.net Tel Fax Modulo di richiesta di adesione e sottoscrizione del Piano Sanitario DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Nome Cognome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Codice fiscale Stato di nascita Sesso M o F o RESIDENZA DEL RICHIEDENTE Indirizzo di residenza C.A.P. Comune di residenza Provincia di residenza Numero di telefono Codice ENPAM PEC Io sottoscritto, DICHIARO di aver letto ed accettato il contenuto dello statuto e del regolamento di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri (sul sito e di conoscere il contenuto dei piani sanitari da me consultati. Pertanto CHIEDO: L iscrizione a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri e, a seguito di mia ammissione da parte della società secondo le modalità indicate sul Regolamento, chiedo di usufruire della seguente forma di assistenza sanitaria per la quale verserò anche il contributo aggiuntivo annuo, come riportato nella sottostante tabella. Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 46,del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, dichiara di essere (barrare casella corrispondente): o iscritto Enpam (anche superstite); o Componente dell Organo Statutario di: o Fondazione Enpam; o FNOMCeO; o Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri; o SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri. o personale della FNOMCeO; o personale dell ONAOSI; o personale in servizio presso l Ordine Provinciale di ; o personale dell Organizzazione Sindacale di categoria medica, specifi care In caso di eventuale richiesta di prestazione da parte dell iscritto, SaluteMia si riserva il diritto di verifi care la veridicità delle dichiarazioni riportate. La non conformità alle dichiarazioni rese potrebbe infl uire sull erogazione delle prestazioni previste nei piani sanitari. LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE, / / FIRMA pagina 1 di 6 7

8 3. FINALITÀ SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, non ha alcun fine di lucro e di speculazione privata, ma ha come scopo quello mutualistico. Sulla base del principio costituzionale di sussidiarietà opera unicamente a favore dei propri soci, dei loro familiari, partecipanti o aventi causa ed intende far partecipare gli stessi ai benefici della mutualità associativa. La società si propone di erogare ai propri soci prestazioni inerenti l assistenza sanitaria. 4. TIPOLOGIA SOCI: Art. 5. Soci I Soci della Società di Mutuo Soccorso si articolano nelle categorie sotto indicate, cui corrispondono diversi diritti e obblighi, definite nello Statuto all art. 5 - Soci Fondatori - Soci Ordinari (persone fisiche) - Soci Promotori Mutualistici (persone fisiche o giuridiche) - Soci Convenzionati (persone fisiche) - Soci Sovventori (persone fisiche o giuridiche) - Soci Partecipanti (persone giuridiche, associazioni, enti) - Soci Partecipanti Beneficiari (persone fisiche) - Soci Onorari (persone fisiche o giuridiche) - Soci Aderenti (persone giuridiche, associazioni, enti) - Soci Aderenti Fruitori (persone fisiche) - Soci Acquisiti (Fondi Sanitari Integrativi, Casse di Assistenza Sanitaria, Società di Mutuo Soccorso) - Soci Sostenitori (persone fisiche o giuridiche, associazioni, enti). Possono richiedere l adesione alla Società di Mutuo Soccorso, in qualità di Soci, tutte le persone fisiche e giuridiche che siano cittadini Italiani o cittadini stranieri residenti in Italia al momento della sottoscrizione: a. come soci ordinari: tutti i medici iscritti alla Fondazione Enpam, i loro familiari, che abbiano integralmente compilato l apposito modulo di adesione online o in formato cartaceo presente sul sito istituzionale e versato il contributo associativo (quota di adesione ed eventuali altri contributi versati); b. Le persone fisiche, componenti dell organo statutario della Fondazione Enpam, FNOMCeO, Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, personale della FNOMCeO, ONAOSI, personale degli Ordini Provinciali, delle Organizzazioni Sindacali di categoria medica, che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del modulo di adesione, per sé o per i propri familiari; c. come soci promotori mutualistici: persone fisiche in qualità di Socio Ordinario o persone giuridiche. I Soci Promotori Mutualistici non hanno diritto di voto e non possono partecipare alla composizione degli organi sociali; d. come soci convenzionati: i lavoratori, subordinati o parasubordinati, della Repubblica Italiana o in essa residenti, iscritti collettivamente tramite enti, associazioni, società, sindacati, aziende e fondi sanitari integrativi ai quali per legge, per disposizioni statutarie, in base a contratti di lavoro o regolamenti o accordi aziendali, sia attribuito il potere o la facoltà di affidare alla Società, per conto dei lavoratori medesimi, la costituzione e/o la gestione di fondi sanitari integrativi; le persone fisiche iscritte collettivamente tramite altre società di mutuo soccorso di cui siano membri, a condizione che siano beneficiari delle prestazioni rese dalla Società in conformità al presente statuto; e. come soci partecipanti: le persone giuridiche che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del modulo di adesione, per sé stessi e per tutti i propri dipendenti, associati, iscritti, clienti o categorie di essi; 8

9 f. come soci acquisiti: i Fondi Sanitari Integrativi, le Società di Mutuo Soccorso e le Casse di Assistenza Sanitaria, qualora facciano parte della medesima Associazione Nazionale di categoria di cui è partecipe anche la Società di Mutuo Soccorso; g. soci sostenitori: le persone fisiche e giuridiche che effettuano conferimenti patrimoniali, a titolo di liberalità, per il raggiungimento degli scopi sociali condivisi. 5. BENEFICIARI DELLE PRESTAZIONI Possono richiedere l adesione alla Società di Mutuo Soccorso, in qualità di Soci, tutte le persone fisiche e giuridiche che siano cittadini Italiani o cittadini stranieri residenti in Italia al momento della sottoscrizione: Come soci ordinari: sono tutti i medici iscritti alla Fondazione Enpam e i loro familiari, che abbiano integralmente compilato l apposito modulo di adesione online o in formato cartaceo presente sul sito istituzionale e versata la quota di adesione associativa; Le persone fisiche, componenti dell organo statutario della Fondazione Enpam, FNOMCeO, Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, personale della FNOMCeO, ONAOSI, personale degli Ordini Provinciali, delle Organizzazioni Sindacali di categoria medica, che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del modulo di adesione, per sé o per i propri familiari. Per familiari si intendono il coniuge o il convivente more uxorio, il coniuge o convivente e figli superstiti, i figli minorenni del socio, i figli fiscalmente a carico: nel caso questi ultimi abbiano un età maggiore o uguale a 27 anni sarà necessario presentare l autocertificazione sostitutiva (disponibile sul sito da loro sottoscritta ed allegarla al modulo di adesione. 6. RICHIESTA DI PRESTAZIONI ALLA SOCIETÀ DI MUTUO SOCCORSO SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, eroga le prestazioni di assistenza sanitaria sulla base di specifiche convenzioni stipulate con la Compagnia Assicuratrice UniSalute S.p.A. SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri mette a disposizione dei Soci un contact center per l apertura e la gestione delle pratiche di rimborso rispondendo al numero e per fornire informazioni circa la modalità di accesso alle strutture convenzionate, ovvero rimandando il medico a consultare il nostro sito entrando nell apposita sezione Strutture Convenzionate. UniSalute mette a disposizione dei soci anche una Centrale Operativa per la gestione dei servizi relativa alle prestazioni, attivabile mediante il numero verde (estero ). Attraverso uno staff di operatori e di medici qualificati, la Centrale Operativa è quindi in grado di consigliare ai Soci le strutture più adatte, di prenotare le prestazioni sanitarie, di fornire consulenza medica. Si prega di leggere con particolare attenzione le istruzioni che seguono, sia per quello che riguarda la gamma delle prestazioni che per le loro modalità di erogazione, al fine di garantire il corretto svolgimento del servizio. 7. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Nella sezione Strutture convenzionate del nostro sito puoi avvalerti di un sistema di convenzioni, con strutture sanitarie private, predisposto da UniSalute. Per le coperture che lo prevedono, utilizzando le strutture convenzionate non devi sostenere alcun esborso di denaro (salvo quanto previsto dal Piano alle singole coperture) perché i pagamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra UniSalute, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri e la struttura convenzionata; All atto di effettuazione della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata dalla compagnia), dovrai presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la tua identità e la prescrizione 9

10 del medico curante, ove richiesta, contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. La compagnia, provvederà a pagare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate con i limiti sopra enunciati. Nel caso di impossibilità di immediata denuncia del sinistro utilizzando strutture non convenzionate, valgono le condizioni previste all Art del Codice Civile (prescrizione in materia di assicurazione). Inoltre qualora la garanzia scada prima che sia stata presentata denuncia di danno e sempre che la malattia si sia manifestata durante il periodo di validità della garanzia stessa, si applicano le condizioni previste all Art del Codice Civile (prescrizione in materia di assicurazione). Dovrai firmare le ricevute a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. Dovrai sostenere delle spese all interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa nel Piano sanitario. L elenco, sempre aggiornato, è disponibile su www. unisalute.it o telefonando alla Centrale Operativa al numero

11 7.1 Se scegli una struttura non convenzionata Per garantirti la più ampia libertà di scelta, il Piano sanitario può prevedere anche la possibilità di utilizzare strutture sanitarie private non convenzionate dalla compagnia. Il rimborso delle spese sostenute avverrà secondo quanto previsto per le singole prestazioni. Devi inviare copia della documentazione a SaluteMia S.M.S. c/o Enpam Sicura - Via Torino, Roma. Di seguito troverai indicata la documentazione generalmente richiesta per il rimborso delle spese sanitarie sostenute, salvo quanto previsto dalle singole coperture del Piano sanitario: in caso di ricovero per grande intervento chirurgico o ricovero senza intervento chirurgico a seguito di grave evento morboso: copia della cartella clinica completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) conforme all originale; in caso di indennità giornaliera per ricovero per grande intervento chirurgico o ricovero senza intervento chirurgico a seguito di grave evento morboso: copia della cartella clinica completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) conforme all originale. Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero e ad esso connessa, dovrà essere inviata unitamente a quella dell evento a cui si riferisce. in caso di prestazioni extraricovero: copia della prescrizione contenente la patologia, presunta o accertata, da parte del medico curante; in caso di grave invalidità permanente da infortunio, vedere le specifiche norme al successivo paragrafo Grave invalidità permanente da infortunio (copertura operante per il solo titolare) ; documentazione di spesa (distinte e ricevute) in COPIA in cui risulti il quietanziamento. Non è quindi necessario inviare i documenti in originale a meno che non venga esplicitamente richiesto dalla compagnia. Per una corretta valutazione della richiesta di rimborso, potremmo richiederti anche la produzione degli originali. Potremmo altresì richiederti eventuali controlli medici anche attraverso il rilascio di una specifica autorizzazione per superare il vincolo del segreto professionale cui sono sottoposti i medici che hanno effettuato visite e cure. 7.2 Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale Se utilizzi il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., puoi chiedere il rimborso dei ticket inviando a SaluteMia S.M.S. c/o Enpam Sicura - Via Torino, Roma, la documentazione necessaria. 7.3 Richiesta prestazioni sanitarie Visualizza e scarica i moduli presenti sul nostro sito per richiedere il rimborso delle prestazioni sanitarie. 11

12 8. PIANO BASE AREA RICOVERO Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l operatività del Piano stesso per le seguenti coperture: ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico anche in day-hospital a seguito di malattia e infortunio, compreso il parto cesareo (per grandi interventi chirurgici si intendono quelli elencati al successivo allegato A); ricoveri in istituto di cura senza intervento chirurgico per grave evento morboso anche in day hospital a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale, aborto terapeutico e spontaneo (per gravi eventi morbosi si intendono quelli elencati al successivo allegato B); cure dentarie da infortunio; prestazioni di alta specializzazione; pacchetto maternità; prestazioni dentarie; prestazioni diagnostiche particolari; non autosufficienza ed assistenza; prestazioni diagnostiche a tariffe agevolate UniSalute; servizi di consulenza; L adesione ad uno dei piani integrativi, a due dei piani integrativi scelti o a tutti e tre i piani integrativi, è consentita esclusivamente in caso di sottoscrizione da parte dell Aderente del Piano Base. 8.1 Il limite di spesa per anno associativo dell area ricovero Il Piano sanitario prevede un limite di spesa per anno associativo per l intera totalità delle prestazioni di cui al paragrafo Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico anche in day-hospital a seguito di malattia e infortunio, compreso il parto cesareo e Ricoveri in istituto di cura senza intervento chirurgico per grave evento morboso anche in day-hospital a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale, aborto terapeutico e spontaneo che ammonta a ,00 per anno associativo e per assistito. Questo significa che se durante l anno questa cifra viene raggiunta non vi è più la possibilità di ottenere rimborsi su ulteriori importi. Con limite di spesa per anno associativo si intende una cifra oltre la quale il Piano sanitario o una sua parte non possono rimborsare. Il limite di spesa per anno associativo a disposizione per la totalità delle prestazioni di cui al presente Piano sanitario è di ,00 per assistito. Sono previsti dei sottomassimali annui indicati alle singole prestazioni erogate. Con esclusivo riferimento al parto cesareo è prevista l applicazione di un sottolimite di spesa di ,00 per anno assicurativo. Con esclusivo riferimento al parto naturale, aborto terapeutico e aborto spontaneo è prevista l applicazione di un sottolimite di spesa di ,00 per anno assicurativo. 12

13 8.2 Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico anche in dayhospital a seguito di malattia e infortunio, compreso il parto cesareo. Per grandi interventi chirurgici si intendono quelli elencati al successivo allegato A. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante il pernottamento, il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l Aderente venga ricoverato per effettuare un grande intervento chirurgico, anche in regime di day-hospital o per parto cesareo, può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici; - visite specialistiche; effettuati nei 30 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio), diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Assistenza medica, medicinali, cure - Prestazioni mediche e infermieristiche; - consulenze medico-specialistiche; - medicinali; - esami; - accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici riabilitativi durante il periodo di ricovero. Rette di degenza Non sono comprese in copertura le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel caso di vitto e pernottamento dell accompagnatore in struttura alberghiera, la copertura è prestata se l Aderente ha residenza in un Comune diverso da quello dell istituto di cura dove è ricoverato e con il limite giornaliero di 70,00 al giorno per un di massimo di 30 giorni per ricovero. Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 70,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. Post-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici; - prestazioni mediche e chirurgiche; - trattamenti fisioterapici o rieducativi; - cure termali; effettuati nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La richiesta delle prestazioni di cui agli ultimi tre punti deve essere certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura. La presente copertura comprende inoltre: - medicinali (compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura); - prestazioni infermieristiche nei limiti di 70,00 al giorno per un periodo massimo di 30 giorni per anno assicurativo e per Aderente. 13

14 In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati. Le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente dalla compagnia alle strutture stesse, senza l applicazione di alcun importo a carico dell Aderente, ad eccezione della copertura Assistenza infermieristica privata individuale che prevede specifici limiti. Per quanto riguarda le prestazioni di Prericovero e Post-ricovero, verranno applicate le seguenti modalità liquidative: - Pre-ricovero : le prestazioni verranno autorizzate con tariffe agevolate. L importo di spesa sostenuto resterà comunque a carico dell Aderente e verrà rimborsato integralmente solo successivamente, a condizione che l Aderente sostenga un ricovero in strutture convenzionate e con personale convenzionato dalla compagnia. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai successivi punti In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate o In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, con l applicazione dei limiti di spesa in essi previsti. - Post-ricovero : le prestazioni verranno liquidate integralmente qualora siano effettuate in strutture convenzionate e con personale convenzionato. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai successivi punti In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate o In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, con l applicazione dei limiti di spesa in essi previsti. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. Le prestazioni vengono rimborsate nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 100,00, ad eccezione delle coperture Accompagnatore e Assistenza infermieristica privata individuale che prevedono specifici limiti. Qualora l Aderente non richieda alcun rimborso, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell istituto di cura. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici non convenzionati. Tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale dalla compagnia con l applicazione dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsto per il ricovero in strutture non convenzionate. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale La compagnia rimborsa integralmente, nei limiti previsti ai diversi punti, le eventuali spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico dell Aderente durante il ricovero Trasporto sanitario Il Piano sanitario rimborsa le spese di trasporto dell Aderente in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all istituto di cura con il massimo di 1.500,00 per anno associativo e per Aderente Trapianti a seguito di malattia e infortunio (copertura operante esclusivamente in caso di grande intervento chirurgico) Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, il Piano sanitario liquida le spese previste al paragrafo Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico anche in day-hospital a seguito di malattia e infortunio, compreso il parto cesareo e al punto Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, il Piano sanitario copre le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 14

15 8.2.3 Indennità sostitutiva L Aderente, qualora non richieda alcun rimborso a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 130,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell istituto di cura. Nel caso in cui l Aderente si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, SaluteMia rimborsa inoltre integralmente, fino alla concorrenza del limite di spesa per anno associativo, anche le eventuali spese per ticket sanitari effettivamente rimaste a carico dell Aderente Rimpatrio della salma In caso di decesso all estero durante un ricovero, il Piano sanitario rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 1.500,00 per anno associativo e per Aderente Ospedalizzazione domiciliare Il Piano sanitario, per un periodo di 120 giorni successivo alla data di dimissioni, a seguito di un ricovero indennizzabile dal Piano sanitario, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata, servizi di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La compagnia concorderà il programma medico/riabilitativo con SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse. Esclusivamente in strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Aderente vengono liquidate direttamente dalla compagnia alle strutture stesse, senza l applicazione di alcun importo a carico dell Aderente Neonati Il Piano sanitario rimborsa le spese per gli interventi chirurgici derivanti da gravi malformazioni effettuati nei primi due anni di vita del neonato. Sono comprese in copertura le visite e gli accertamenti diagnostici effettuate nei 90 giorni pre e 90 giorni post intervento, la retta di vitto e di pernottamento dell accompagnatore nell istituto di cura o in struttura alberghiera per il periodo del ricovero con il limite giornaliero di 70,00 per un massimo di 90 giorni. Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di ,00 per neonato Cure dentarie da infortunio Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche a seguito di infortunio, con le modalità sotto indicate. La documentazione sanitaria necessaria per ottenere la liquidazione delle prestazioni effettuate consiste in: - radiografie e referti radiologici; - referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell evidenza obiettiva dello stesso, allegando eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali. 15

16 In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati. Le prestazioni erogate all Aderente vengono rimborsate direttamente dalla compagnia alle strutture stesse, senza l applicazione di importi a carico dell Aderente. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. Le spese sostenute vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 100,00 per ogni fattura/persona. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Aderente. Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di 700,00 per persona. 8.3 Ricoveri in istituto di cura senza intervento chirurgico per grave evento morboso anche in day hospital a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale, aborto terapeutico e spontaneo. Per grave evento morboso si intendono quelli elencati al successivo allegato B. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante il pernottamento, il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l Aderente venga ricoverato senza intervento chirurgico per un grave evento morboso, anche in regime di day-hospital, o per parto naturale e aborto terapeutico e spontaneo può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici; - visite specialistiche; effettuati nei 15 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Assistenza medica, medicinali, cure - Prestazioni mediche e infermieristiche; - consulenze medico-specialistiche; - medicinali; - esami; - accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici riabilitativi durante il periodo di ricovero. Rette di degenza Non sono comprese in copertura le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel caso di vitto e pernottamento dell accompagnatore in struttura alberghiera, la copertura è prestata se l Aderente ha residenza in un Comune diverso da quello dell istituto di cura dove è ricoverato e con il limite giornaliero di 70,00 al giorno per un di massimo di 15 giorni per ricovero. 16

17 Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 70,00 al giorno per un massimo di 15 giorni per ricovero. Post-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici; - prestazioni mediche e chirurgiche; - trattamenti fisioterapici o rieducativi; - cure termali; effettuati nei 45 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La richiesta delle prestazioni di cui agli ultimi tre punti deve essere certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura. La presente copertura comprende inoltre: - medicinali (compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura); - prestazioni infermieristiche. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati. Le prestazioni erogate all Aderente vengono indennizate direttamente dalla compagnia alle strutture stesse, senza l applicazione di alcun importo a carico dell Aderente, ad eccezione della copertura Assistenza infermieristica privata individuale che prevede specifici limiti. Per quanto riguarda le prestazioni di Pre-ricovero e Post-ricovero, verranno applicate le seguenti modalità liquidative: - Pre-ricovero : le prestazioni verranno autorizzate con tariffe agevolate, l importo di spesa sostenuto resterà comunque a carico dell Aderente e verrà rimborsato integralmente solo successivamente, a condizione che l Aderente sostenga un ricovero in strutture convenzionate e con personale convenzionato. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai successivi punti In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate o In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, con l applicazione dei limiti di spesa in essi previsti. - Post-ricovero : le prestazioni verranno liquidate integralmente qualora siano effettuate in strutture convenzionate e con personale convenzionato. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai successivi punti In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate o In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, con l applicazione dei limiti di spesa in essi previsti. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate Le prestazioni vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 100,00, ad eccezione delle coperture Accompagnatore e Assistenza infermieristica privata individuale che prevedono specifici limiti. Qualora l Aderente non richieda alcun rimborso né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell istituto di cura. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici non convenzionati Tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale dalla compagnia con l applicazione dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsti per il ricovero in strutture non convenzionate. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale SaluteMia rimborsa integralmente, nei limiti previsti ai diversi punti, le eventuali spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico dell Aderente durante il ricovero. 17

18 8.3.1 Trasporto sanitario Il Piano sanitario rimborsa le spese di trasporto dell Aderente in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all istituto di cura con il massimo di 1.500,00 per anno associativo e per Aderente Rimpatrio della salma In caso di decesso all estero durante un ricovero, il Piano sanitario rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 1.500,00 per anno associativo e per Aderente Indennità sostitutiva L Aderente, qualora non richieda alcun rimborso a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 130,00 per ogni giorno di ricovero in un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell istituto di cura. Nel caso in cui l Aderente si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, la compagnia rimborsa integralmente fino alla concorrenza del limite di spesa per anno associativo anche le eventuali spese per ticket sanitari effettivamente rimaste a carico dell Aderente. 18

19 AREA EXTRA RICOVERO 8.4 Prestazioni di alta specializzazione Angiografia Artrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea Colangiografia trans Kehr Fistolografia Fluorangiografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Elettroencefalografia PET Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Scintigrafia TAC Agio TAC-Angio RMN PET/TC eseguite contestualmente Campimetria visiva Coronarografia Dialisi Radioterapia Chemioterapia Cobaltoterapia In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Aderente vengono liquidate direttamente dalla compagnia alle strutture stesse, con l applicazione di un minimo non indennizzabile di 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, che dovrà essere versato dall Aderente alla struttura convenzionata all atto della fruizione della prestazione. L Aderente dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. Le spese sostenute vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 50,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte della compagnia, è necessario che l Aderente alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Aderente. Per ottenere il rimborso è necessario che l Aderente alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Il limite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di ,00 per assitito. 19

20 8.5 Pacchetto maternità Pacchetto maternità base Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di 3.000,00 per persona. Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni effettuate in gravidanza: n 3 ecografie, la morfologica; analisi clinico chimiche da protocollo; n 4 visite di controllo ostetrico ginecologico; n 1 visita post-parto; La presente copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati e in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia e prestazioni effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Iscritta vengono liquidate direttamente alle strutture stesse dalla compagnia, senza l applicazione di importi a carico dell Iscritta. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritta Pacchetto maternità estensione Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di: 1.000,00 per iscritta di età pari o superiore a 37 anni; 600,00 per Iscritta di età compresa tra 35 e 37 anni. La presente copertura non è prevista per Iscritte di età pari o inferiore a 34 anni. Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni effettuate in gravidanza): - amniocentesi o villocentesi. La presente copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia ed effettuate da medici convenzionati e in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia e prestazioni effettuate da medici convenzionati. Le prestazioni erogate all Iscritta vengono liquidate direttamente alle strutture stesse dalla compagnia, con l applicazione di uno scoperto del 20%, che dovrà essere versato dall Iscritta alla struttura convenzionata all atto della fruizione della prestazione. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritta. 20

21 8.6 Prestazioni dentarie Il Piano sanitario provvede al pagamento delle seguenti prestazioni dentarie: Implantologia e relative corone. In caso di utilizzo di Strutture Sanitarie Private SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa l importo speso dall Aderente, all interno dei limiti di spesa sotto indicati. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Aderente, all interno dei limiti di spesa sotto indicati. Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura è di 2.000,00 per assistito. Sono operanti in aggiunta i seguenti sottolimiti: 350,00 per un impianto; 750,00 per due impianti. 8.7 Prestazioni diagnostiche particolari Il Piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate effettuate in strutture sanitarie convenzionate dalla compagnia indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Le prestazioni previste devono essere effettuate in un unica soluzione. Pacchetto cardiovascolare (previsto una volta ogni due anni) - colesterolo totale - colesterolo hdl - trigliceridi - transaminasi - azotemia - creatinemia - emocromo - glicemia - visita cardiologica - ecg di base Pacchetto sindrome metabolica (previsto una volta all anno) - colesterolo HDL - colesterolo totale - glicemia - trigliceridi Pacchetto oculistico (previsto una volta ogni tre anni) - Visita Oculistica Pacchetto oncologico (previsto per le donne > di 35 anni una volta ogni due anni): - mammografia - Pap Test - ricerca del sangue occulto nelle feci 21

22 Pacchetto oncologico (previsto per gli uomini > di 45 anni una volta ogni due anni): - PSA - ricerca del sangue occulto nelle feci Pacchetto pediatrico (previsto solo per il nucleo familiare) - tra i 6 e i 12 mesi una ecografia alle anche (previsto una volta all anno per nucleo familiare) - fino ai 4 anni una visita pediatrica di controllo (previsto due volte all anno per nucleo familiare) - dai 4 agli 8 anni una visita auxologica (previsto una volta all anno per nucleo familiare) Il Piano sanitario provvede inoltre all erogazione dell indennità (come da tariffario dentario) per le seguenti prestazioni: Pacchetto odontoiatrico (previsto una volta all anno) - visita specialistica odontoiatrica - ablazione tartaro Tariffario dentario: - visite odontoiatrica tariffa 34,00 - ablazione tartaro tariffa 42, Non autosufficienza e assistenza Il sottolimite di spesa per anno associativo a disposizione per la presente copertura per un massimo di 3 anni è di: ,00 nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per SaluteMia ed effettuate da medici convenzionati; ,00 nel caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale. I limiti di cui sopra non sono cumulabili tra loro ma alternativi Elenco prestazioni della non autosufficienza Viene definita persona Non autosufficiente quella incapace in modo permanente di svolgere in tutto o in parte le seguenti 6 attività elementari della vita quotidiana: a. andare in bagno: la capacità di controllare le funzioni corporali (mingere ed evacuare) e di mantenere un livello soddisfacente di igiene personale con l impiego di ausili e di indumenti specifici; b. lavarsi: la capacità di lavarsi nella vasca da bagno o nella doccia, di entrare e uscire dalla vasca o dalla doccia o la capacità di lavare in modo soddisfacente la parte superiore e inferiore del corpo in altro modo (radersi, pettinarsi, lavarsi i denti); c. mobilità: la capacità di muoversi in casa da una stanza all altra sullo stesso piano anche con l ausilio di attrezzature tecniche; d. nutrirsi: la capacità di bere usando un bicchiere e di mangiare il cibo preparato da altri usando un piatto; e. spostarsi: la capacità di sedersi e di alzarsi da una sedia, di coricarsi e di alzarsi dal letto, di spostarsi da una sedia al letto e viceversa, anche con l aiuto di ausili specifici; f. vestirsi, svestirsi: la capacità di indossare e togliersi, allacciare e slacciare ogni tipo di indumento, compresi indumenti speciali o ausili adatti al tipo di disabilità dell Aderente, per la parte superiore o inferiore del corpo. L insorgenza dello stato di non autosufficienza viene riconosciuto quando la somma dei punteggi associati all Aderente in condizioni di non autosufficienza raggiunge almeno 40 punti. Per la definizione del punteggio si veda il successivo allegato C della presente guida al Piano sanitario, di cui costituisce parte integrante. 22