28/11/2014. L Azienda Sanitaria: luogo dove generare valore per il SSN AZIENDE per il SSN. La USL della L.883/78

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1 L Azienda Sanitaria: luogo dove generare valore per il SSN Francesco Ripa di Meana Presidente FIASO L Azienda Sanitaria: luogo dove generare valore per il SSN L Azienda e il management hanno prodotto valore per il SSN? Quale perdita di valore in caso di sterilizzazione/abolizione delle Aziende Sanitarie? 2 La della L.883/78 La politica al comando di governo e gestione 1978 Anni Coordinamento Amm. Assemblea Dei Comuni Comitato di Gestione Coordinamento Sanitario Crisi finanziaria Spesa pubblica incontrollata Incapacità decisionale politica/tecnica Iniquità allocativa CRISI DI REPUTAZIONE U.O. tecnico amministrative U.O. sanitarie 1978 AZIENDE Anni Azienda pura Mito dell autonomia imprenditoriale PERSONALITA GIURIDICA CON AUTONOMIA IMPRENDITORIALE DG NOMINATO DALLA GIUNTA REGIONALE CON RELAZIONE FIDUCIARIA ATTO AZIENDALE DI DIRITTO PRIVATO CONSEGUENTE MODELLO DI AUTONOMIA/RESPONSABILITA RIALLOCAZIONE RISORSE TRA H/T PRIVATIZZAZIONE DEL RAPPORTO DEL PERSONALE DIRIGENTE (possibilità licenziamenti e assunzioni ad hoc) EVOLUZIONE TECNOLOGICA E NORMATIVE TECNICHE POLARIZZAZIONE MODELLO COMPETITIVO VS MODELLO INCLUSIVO 6 1

2 MODELLO INDUSTRIALE 1 Miglioramenti attesi dall aziendalizzazione: Sfida competitiva del quasi mercato > efficienza/qualità/gestione del rischio Binomio Autonomia/Responsabilità EFFICIENZA QUALITA Azienda Sanitaria AUTONOMIA RESPONSABILITA MODELLO INDUSTRIALE 2 Aspetti negativi: Orientamento prevalente solo al prodotto/prestazione + Attenzione vs cliente/utente singolo - Attenzione al processo di cura/gruppi di popolazione Strutturazione verticali dei servizi per Dipartimenti/UO Coordinamenti deboli orizzontali e funzionali SFIDA PER IL GOVERNO DELLA COMPLESSITA MITO DELLA RAZIONALITA IN CONTRASTO CON LA COMPLESSITA SISTEMI DI PIENA AUTONOMIA AZIENDALE Modello interno gerarchico razionale delle AO Sanitario Amministrativo Staff PRODUZIONE DI SUPPORTO Modello interno gerarchico razionale delle A Anni 80 Sanitario Amministrativo Staff PRODUZIONE Azienda pura Mito dell autonomia imprenditoriale La responsabilità delle Regioni Cure primarie FUNZIONALE Socio Sanitario FUNZIONALE DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE DIPARTIMENTO Sanita pubblica DI SUPPORTO DISTRETTO DISTRETTO DISTRETTO COORDINAMENTO FUNZIONALE 2

3 AZIENDE RIFORMA TITOLO V DELLA COSTITUZIONE (Regioni responsabili della spesa) DISTINZIONE DEGLI ORGANI REGIONALI TRA POLITICI E AMMINISTRATIVI (rapporti diretti tra DD.GG. e Uffici regionali) CONSAPEVOLEZZA DELLA NATURA PUBBLICA DELLE AZIENDE (sentenza Corte Costituzionale spoil system) NECESSITA DI RIENTRO DI SPESA MATURITA DI CULTURA MANAGERIALE MATURITA DI CULTURA SANITARIO-ORGANIZZATIVA E TECNICA E DISTRETTI PROFONDA E PROGRESSIVA DIFFERENZIAZIONE TRA REGIONI La responsabilità delle Regioni Politiche di bilancio Centralizzazioni Accorpamenti Prime esperienze di Aree Vaste Centrali Acquisti Commissariamenti Anni Azienda pura Mito dell autonomia imprenditoriale Differenze tra le crisi anni degli anni 80 e del 2009/14 SSN A La responsabilità delle Regioni TENUTA I 1985/ /2014 Crisi finanziaria Spesa pubblica incontrollata Incapacità decisionale politica/tecnica Iniquità allocativa Reputazione L Azienda liquida Anni Azienda pura Mito dell autonomia imprenditoriale La responsabilità delle Regioni I Azienda liquida Politiche di bilancio Centralizzazioni Accorpamenti Commissariamenti CAMBIA LA DOMANDA: (-) ricoveri e specialistica (+) presa in carico di cronici CAMBIA LA DISPONIBILITÀ DI RISORSE PIÙ TECNOLOGIA DI PRODOTTO E PROCESSO CAMBIANO I PROFESSIONISTI E LE LORO RELAZIONI CAMBIA L ORGANIZZAZIONE E LE RELAZIONI ALL INTERNO CAMBIANO LE RELAZIONI CON IL CONTESTO ESTERNO CAMBIANO I TENSORI CAMBIANO LE RELAZIONI CON GLI STAKEHOLDER STRUMENTI NON ANCORA ADEGUATI ? 18 3

4 NUOVI RAPPORTI CON L ESTERNO NUOVA ORGANIZZAZIONE NUOVI RUOLI DI RESPONSABILITÀ FORTE ENFASI SU TRASVERSALITÀ L Azienda è posta nello snodo delicato tra funzioni di governo, relative alla definizione e interpretazione dei fini, e le funzioni di gestione che i fini stessi sono chiamate a perseguire e realizzare. risorse politica sistema azienda management processi operativi e professionali attese bisogni stakeholders (Mario del Vecchio) 20 CAMBIAMENTO ESTERNO SISTEMI DI GOVERNANCE CAMBIAMENTO ESTERNO Destrutturati i confini interni => Superare i confini esterni Evoluzione dei confini 21 CAMBIAMENTO ESTERNO Destrutturati i confini interni => Superare i confini esterni I NUOVI PRESUPPOSTI Evoluzione dei confini Piattaforme comuni A PIATTAFORME Altre Aziende A come piattaforma per le altre Aziende Altre Aziende A CENTRALITA DEL PAZIENTE 24 4

5 I NUOVI PRESUPPOSTI Managed Care (Chronic Care Model) Integrated Care Pathways (PDTA) Modelli di gestione integrata delle cure NUOVA RAZIONALITA ALLOCATIVA FARE MEGLIO CON MENO Clinical Guidelines 26 NUOVI SETTING DI CURA ECONOMIE DI SISTEMA Sanitario Amministrativo Sanitario Amministrativo RICERCA RICERCA DISTRETTI DI GARANZIA TERRITORIALI PERCORSI DI CURA (PDTA) DIP. SOCIO SANITARIO SERVIZI CENTRALI PIATTAFORME per INTENSITA DI CURA Servizi: Produzione Fattori Produzione Produzione produttivi trasversali CASE DELLA SALUTE NUOVI AMBITI DI RESPONSABILITA DISTRETTI DI GARANZIA SERVIZI DI SUPPORTO DIP. SANITARIO (LABORATORI) SERVIZI TERRITORIALI SOCIO CENTRALI SANITARIO PIATTAFORME SERVIZI (LOGISTICA, ICT) Servizi: Produzione Fattori Produzione Produzione produttivi trasversali PIATTAFORME SERVIZI (SERV. UNICI AMMINISTRATIVI) NUOVI AMBITI DI RESPONSABILITA NUOVI STRUMENTI Sanitario Amministrativo RICERCA SUPERAMENTO DELL ANTINOMIA DISTRETTI DI GARANZIA PROGRAMMAZIONE, BUDGET, DIP. GEST. RISORSE, SERVIZI TERRITORIALI SOCIO CENTRALI SANITARIO OPERATIONS Servizi: Produzione Produzione Fattori Produzione produttivi trasversali GARANZIA/EQUITY MANAGEMENT NUOVI AMBITI DI RESPONSABILITA AZIENDE DI PRODUZIONE AZIENDE DI COMMITTENZA 30 5

6 Principali fattori di costo dell A Quale inclusione nei percorsi del Privato e dei Convenzionati? Competizione collaborativa o coprogrammazione tra Pubblico e Privato Rottura dello status quo con i Convenzionati Specialistica: nuovi orizzonti (low cost) Ricerca di economie 32 CAMBIANO I TENSORI INTERNI ED ESTERNI CAMBIA LA RELAZIONE CON GLI STAKEHOLDERS TENSORI INTERNI TENSORI ESTERNI Unico tensore REGIONE Sistema gerarchico strutturato REGIONE Molteplici tensori Organizzazione x processi intorno al paziente Politica Cittadini Professionisti CI VUOLE UN AZIENDA CHE: Sia autorevole perché dice la verità Tempestiva nelle scelte x il consenso Che assume decisioni difficili in vece di.. Sia snodo di relazioni istituzionali delicate Verifica GARANZIE Va oltre le Carte dei Servizi Sa comunicare il cambiamento Convince a consumi appropriati Fa chiarezza fra ruoli gestionali e professionali Sa comunicare il cambiamento Sa dare un Futuro e gli strumenti a disposizione non sono + adeguati Contratti dirigenti: UO come unico percorso di carriera, Istituto della mediazione Doppia carriera: manager/professional Contratti comparto: stipendi, sentenza Cassazione vestizione,.. Regolamentazione Libera Professione Corruzione: ampi margini di recupero risorse UN SSN SENZA AZIENDA? Acquisti: acquistare meglio Ospedali vecchio modello Relazione con il privato : Privato accreditato oltre l acceditamento Nuova specialistica Mutualità integrativa

7 SOTTRAZIONE STRUMENTI MANAGERIALI Numero di A dal 1995 al 2013 ACCENTRAMENTO DECISIONALE A LIVELLO REGIONALE: ESAUTORAZIONE DEL RAPPORTO CON IL PRIVATO BLOCCO DEL TURN OVER TAGLI ORIZZONTALI DIMENSIONE DELLE AZIENDE CHE RENDONO IMPOSSIBILI LE AZIONI MANAGERIALI FINO ALL ABOLIZIONE AZIENDE? A 1995/2013 AO 1995/ I CASI ECLATANTI ASUR MARCHE ASUR BASILICATA Tentazioni di ritorno al passato POLITICA LE TRE AZIENDE TOSCANE L AZIENDA UNICA UNIVERSITA TERRITORIO DI TRIESTE L AZIENDA UNICA DELLA ROMAGNA DIREZIONI OPERATIVE/SANITARIE PROFESSIONISTI (UO) 40 Per colmare i vuoti decisionali di sistema In che cosa l Azienda Sanitaria è indispensabile? Tra politica e realtà Tra professionisti e politica Tra sostenibilità e qualità PER DOMINARE LA COMPLESSITA IL MANAGER COME PROFESSIONISTA CHE SA PERCHÉ E QUANDO DEVE DECIDERE L AZIENDA COME SISTEMA DI RESPONSABILITÀ APERTO

8 Per colmare la contraddizione di responsabilità troppo diverse e contrastanti Politica / Consenso (voto) Per evitare gli spazi di irresponsabilità Politica / Consenso (voto) Amministrazione/ Legalità AZIENDA Professionisti / Governo clinico Amministrazione/ Legalità AZIENDA Professionisti / Governo clinico Cittadini Cittadini 44 Per garantire l accountability Per aumentare il valore del governo clinico: fare meglio con meno Visibilità della performance clinica Alta Modesta Autoreferenzialità Burocrazia Accountability Rendicontazione Auditing Efficienza e sostenibilità Amministrazione/ Legalità Politica / Consenso (voto) AZIENDA DS Professionisti / Governo clinico Modesto Valore generato per la collettività Alto Cittadini 46 Per scegliere modelli di cultura organizzativa più adeguati Per la reputazione del sistema C o m p i t i Azienda Tecnocratica Azienda Burocratica Competenza Decisioni Responsabilità Responsabilità Azienda Manageriale Azienda Imprenditoriale R i s u l t a t i Fiducia pubblica Migliori performances Migliori relazioni di fiducia interne Gerarchia Calnan M, Rowe R. Trust in health care;

9 IL RISCHIO? NESSUNA DIFFERENZA TRA LE CRISI SSN A TENUTA 1985/ /