INCARICHI BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39

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1 INCARICHI BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE N. 10 FIRENZE Bando di selezione progetto odontoiatria. In esecuzione della Delibera del Direttore Generale n. 451 del dell Azienda U.S.L. 10 di Firenze, è indetta una selezione rivolta alle strutture ed agli studi professionali autorizzati all esercizio della disciplina ambulatoriale di Odontoiatria ex Legge Regione Toscana n. 51 del 5 agosto Scopo della selezione La selezione è finalizzata a potenziare la rete di offerta delle prestazioni di Odontoiatria ed a garantire ai cittadini un offerta di prestazioni odontoiatriche a tariffe calmierate. In particolare, in attuazione della Delibera Giunta Regione Toscana n. 861 del 06/09/2004, le strutture/ professionisti/associazioni professionali prescelti dovranno erogare agli assistiti inviati loro dall Azienda Sanitaria di Firenze le prestazioni di cui alle tabelle II e III della Delibera del Consiglio Regionale n. 163 del 08/10/2003 alle tariffe massime indicate nella Delibera Giunta Regione Toscana n. 723 del , con oneri a carico degli assistiti medesimi. Le strutture/professionisti selezionati dovranno erogare a titolo gratuito, con oneri a proprio carico nella misura che verrà successivamente stabilita nel contratto da stipulare con l Azienda - le prestazioni di cui alle tabelle I e II della medesima Delibera (Consiglio Regionale n. 163 del ) a favore degli assistiti titolari di esenzione sanitaria identificati e loro inviati dall ASL 10. Soggetti ammessi alla selezione - Professionisti titolari di studi professionali - Strutture sanitarie private - Associazioni professionali. Requisiti generali di ammissione Possono partecipare alla selezione coloro che siano in possesso dei seguenti requisiti: 1) cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle Leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell Unione Europea; 2) idoneità fisica all impiego. L accertamento dell idoneità fisica al servizio con l osservanza delle norme in materia di categorie protette è effettuato, a cura della Azienda Sanitaria, prima della stipula del contratto; 83 3) godimento dei diritti civili e politici. Non possono partecipare coloro che siano stati esclusi dall elettorato attivo nonché coloro che siano dispensati, destituiti o decaduti dall impiego presso pubbliche amministrazioni per aver conseguito l impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile. 4) non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità ai sensi di quanto disposto dall art. 1/5 L. n. 662 del 28/12/96 e dall art. 4 co. 7 L. n. 412 del 30/12/91. E garantita parità e pari opportunità tra uomini e donne per l accesso all impiego e per il trattamento sul luogo di lavoro. Requisiti specifici per l ammissione (art. 28 del dpr 483/97). Per i Professionisti titolari di studi professionali: 1) diploma di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria o in Medicina e Chirurgia; 2) Iscrizione secondo le modalità indicate dalla legge n. 409/1985, al rispettivo Albo dell ordine dei Medici chirurghi e degli odontoiatri, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando. L iscrizione al corrispondente Albo professionale di uno dei Paesi dell Unione Europea consente la partecipazione alla selezione, fermo restando l obbligo dell iscrizione all Albo in Italia prima della stipula del contratto. Per le Strutture/Associazioni professionali 1) autorizzazione ed accreditamento ai sensi della L.R. 51/2009 nella disciplina di cui alla presente selezione. Condizioni di partecipazione 1) Ubicazione sul territorio di competenza dell Azienda U.S.L. 10 di Firenze. 2) (Per i soli Professionisti titolari di studi professionali) - Segnalazione certificata di inizio attività ai sensi della L.R. 51/2009. In applicazione dell art. 46 DPR 445 del 28/12/2000 il possesso del requisito dovrà essere attestato necessariamente da una dichiarazione sostitutiva di certificazione, anche contestuale alla domanda ed indicante: provincia, data di prima iscrizione e numero di posizione nel registro, sottoscritta dall interessato sotto la propria responsabilità. - In alternativa aver presentato domanda di accreditamento o impegnarsi ad esibire al momento della stipula del contratto i titoli di accreditamento che saranno previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti a tale data. 3) Impegno ad installare a spese proprie il programma Argos/Cup con accesso tramite internet ed a fornire i dati sull attività concernente la presente selezione utilizzando detto software monodirezionale con le specifiche richieste dell Azienda Sanitaria di Firenze.

2 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 4) Possesso di idonea polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi con massimale per danni a persona non inferiore ad Euro I requisiti e le condizioni sopra indicate devono essere possedute alla data di scadenza del termine stabilito per la presentazione delle domande di ammissione. Il possesso dei requisiti e delle condizioni sopra citate deve permanere per tutta la durata del relativo contratto con l Azienda. Il difetto anche di uno solo dei requisiti generali e specifici prescritti o di una delle condizioni comporta la non ammissione alla selezione. Domande di ammissione Le domande di partecipazione alla selezione, da redigere obbligatoriamente, a pena di esclusione, sull apposito stampato allegato al presente bando, devono essere inviate al Direttore della Struttura Complessa S.C. Convenzioni Socio Sanitarie Via di S. Salvi n. 12 Palazzina n Firenze, a pena di esclusione: - a mezzo raccomandata a.r. del servizio postale A tal fine fa fede il timbro a data dell ufficio postale accettante; - Mediante Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) all indirizzo: convenzionisociosanitarie@pec.asf. toscana.it, secondo quanto previsto dall art. 65 del D.Lgs. 82/2005 e s.m.i.; nell oggetto della mail dovrà essere riportata la dicitura (Domanda partecipazione selezione Odontoiatria DGRT 861/2004). La validità della mail è subordinata all utilizzo da parte dei candidati di casella di posta elettronica certificata personale. Si prega di inviare domanda (debitamente sottoscritta) e allegati in formato PDF, inserendo il tutto, ove possibile, in un unico file. - Posta celere del servizio postale - Agenzia di recapito autorizzata - Consegna a mano. Orario e ufficio deputato alla ricezione dei plichi presso la S.C. Convenzioni Socio Sanitarie Stanze nn. 1 e 6 Via San Salvi, 12, Firenze (Palazzina 15, primo piano) dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00 alle ore 12,00. Il recapito tempestivo dei plichi rimane ad esclusivo rischio dei mittenti, restando esclusa qualsivoglia responsabilità dell Amministrazione ove, per qualsiasi motivo, gli stessi non dovessero giungere a destinazione in tempo utile. Le domande devono pervenire, a pena di esclusione, entro e non oltre le ore del Sia la domanda che i titoli e documenti allegati alla domanda stessa, non sono soggetti all imposta di bollo ai sensi della legge 23/8/88 n Il termine fissato per la presentazione delle domande è perentorio Non è ammessa la presentazione di documenti oltre la scadenza del termine per l invio delle domande ed è priva di effetto la riserva di presentazione successiva eventualmente espressa dal candidato. Il candidato dovrà apporre la firma in calce alla domanda. Si ricorda che ai sensi dell art. 15 della Legge 183 del 12 novembre 2011 e della direttiva del Ministero della Pubblica Amministrazione e della Semplificazione n del , a far data dal 1 gennaio 2012, l Azienda potrà accettare esclusivamente le dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atti di notorietà. Le certificazioni rilasciate dalla P.A. in ordine a stati, qualità personali e fatti sono valide soltanto nei rapporti fra privati. Si prega di attenersi scrupolosamente a tali disposizioni nella predisposizione della domanda di partecipazione alla presente procedura. L interessato, o il legale rappresentate nel caso di struttura, dovrà apporre la firma in calce alla domanda, a pena di esclusione. L autentica della firma si effettua mediante presentazione, in allegato alla domanda, di fotocopia di valido documento di identità. Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, il trattamento dei dati personali raccolti, anche con l ausilio dei mezzi informatici, è finalizzato allo svolgimento della procedura di selezione e all eventuale instaurazione e gestione del rapporto contrattuale. La comunicazione dei dati ad altri soggetti pubblici e ai privati verrà effettuata in esecuzione di obblighi di legge, di regolamento e per lo svolgimento delle funzioni istituzionali ai sensi di quanto previsto dal Decreto Legislativo n. 196/2003 e dalle ulteriori disposizioni integrative. In attuazione della D.G.R.T. n. 861 del 06/09/2004 l Azienda Sanitaria di Firenze intende selezionare n. 10 strutture/professionisti/associazioni professionali, così suddivisi: 4 Zona Firenze 2 Zona Mugello 2 Zona Sud Est 2 Zona Nord Ovest Il numero dei soggetti selezionati potrà essere aumentato per valutazione aziendale fino al doppio. Criteri di selezione e di attribuzione dei punteggi L Amministrazione si atterrà ai seguenti parametri: a) Aderenti al progetto odontoiatria Attribuzione di punti 5 a coloro che sono stati nominati vincitori sulla base della delibera direttore generale n del , che attualmente intrattengono un rapporto contrattuale con questa Azienda. b) Fatturato annuo comunicato all Azienda U.S.L.10 di Firenze Attribuzione di un punto ogni Euro del fatturato annuo comunicato all Azienda conseguito nel 2010, fino ad un massimo di punti 5. c) Tipologia di prestazioni Attribuzione di punti 5 ai soggetti disposti ad erogare tutte le prestazioni contenute nelle tabelle I, II, III della Delibera CRT n. 163/2003.

3 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 d) Procedure di sicurezza ex Decreto L.vo 81/08 Attribuzione massima di punti 10 per valutazione delle procedure di sicurezza adottate. e) Controlli processi qualità Attribuzione massima di punti 10 per adozione di procedure di controllo qualità. f) Prestazioni annue gratuite per esenti: f1) Attribuzione di un punto ogni 100 euro di prestazioni gratuite annue ( oltre la soglia minima ) fino ad un massimo di punti 10, garantendo una soglia minima di 500 Euro; f2) Attribuzione di un punto ogni 1% di prestazioni gratuite annue ( oltre la percentuale minima ) sul fatturato annuo che verrà comunicato all Azienda U.S.L.10 di Firenze fino ad un massimo di n. 5 punti, garantendo una percentuale minima di 3%. g) Giorni ed ore settimanali di disponibilità: Attribuzione massima di punti 5 per valutazione di fruibilità: - verranno assegnati 0,5 punti per ogni giorno di apertura settimanale destinato a questo servizio e 0,1 punti per ogni ora settimanale di apertura. h) Prezzi applicati ai dispositivi medici individuali: h1) Attribuzione di punti 2,5 ai soggetti che garantiscono l applicazione del prezzo base previsto nella procedura ad evidenza pubblica indetta dall Estav Centro con delibera n. 280 del 30/09/2010; h2) Attribuzione di punti 2,5 ai soggetti che garantiscono un abbattimento del 20% sul prezzo base previsto nella procedura di cui al punto precedente. l) Comune o quartiere privo di altro professionista/ struttura convenzionata: Attribuzione di punti 5 per assenza di altro soggetto convenzionato nel comune/ quartiere. m) Comune o quartiere privo di ambulatorio pubblico: Attribuzione di punti 5 per assenza di ambulatorio pubblico nel comune/quartiere n) Dotazione strumentale aggiuntiva alla minima: Attribuzione massima di punti 15 per la valutazione della dotazione strumentale. o) Curriculum formativo e professionale degli operatori Attribuzione massima di punti 10 per curriculum formativo e professionale degli operatori. p) Titoli accademici e di studio Attribuzione massima di punti 3. q) Pubblicazioni e titoli scientifici Attribuzione massima di punti 2. I titoli saranno valutati, dalla apposita Commissione Esaminatrice, ai sensi delle disposizioni contenute nel D.P.R. 483/97 in particolare artt. 11 e 27. Non saranno valutati titoli presentati oltre il termine di scadenza del presente bando, nè saranno prese in considerazione copie di documenti non autenticate ai sensi di legge. 85 Le attestazioni di servizi ed attività saranno valutate solo se rilasciate dal legale rappresentante dell ente presso cui gli stessi sono stati prestati o da suo delegato. Documentazione richiesta per la selezione (da allegare o autocertificare): Alla domanda di partecipazione alla selezione gli interessati devono allegare la seguente documentazione, da presentarsi soltanto in autocertificazione ai sensi dell art. 15 della L. 183/2011: 1) diploma di Laurea in Odontoiatria e protesi dentaria o in Medicina e Chirurgia; 2) diploma di specializzazione nella disciplina oggetto del concorso ovvero in disciplina equipollente o affine; 3) iscrizione all albo dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri attestata da certificato in data non anteriore ai sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; 4) attestazione dei requisiti autorizzativi previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti. 5) attestazione dei requisiti di accreditamento previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti ovvero (per i soli professionisti o titolari di studi professionali) copia della domanda di accreditamento ai sensi della LRT 51/2009 o in alternativa impegno ad esibire al momento della stipula del contratto i titoli di accreditamento che saranno previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti a tale data. 6) Curriculum formativo e professionale redatto in carta semplice, datato e firmato; 7) Tutte le certificazioni relative ai titoli scientifici, formativi, professionali e di carriera che gli interessati ritengano opportuno presentare nel proprio interesse ai fini della valutazione di merito e della formazione della graduatoria; 8) Copia dell atto costitutivo in caso di associazione di professionisti. Si precisa che per le dichiarazioni sostitutive relative a requisiti di ammissione e/o titoli che possono dar luogo anche a valutazione, l interessato è tenuto a specificare, con esattezza, tutti gli elementi ed i dati necessari affinché questa Azienda sia posta nelle condizioni di determinare il possesso dei requisiti e la Commissione Esaminatrice possa stabilire la valutabilità della dichiarazione ai fini della redazione della graduatoria. Le eventuali pubblicazioni, valutate solo se presentate in originale, in copia autenticata ovvero in copia dichiarata conforme all originale (con le modalità di cui agli artt. 19 e 47 DPR 445/2000), devono essere edite a stampa e devono essere comunque presentate avendo cura di evidenziare il proprio nome nonché apparire in apposito elenco numerate progressivamente in relazione al corrispondente lavoro.

4 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 Alla domanda deve essere unito, in carta semplice, l elenco datato e firmato dei documenti e titoli presentati numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo, nonchè la fotocopia fronte retro di un valido documento di identità sulla quale dovrà essere riportata la seguente dicitura, datata e firmata: Il sottoscritto (cognome e nome), ai sensi di quanto previsto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze derivanti in caso di rilascio di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che tutte le eventuali fotocopie allegate alla domanda di partecipazione alla selezione sono conformi all originale in suo possesso e che ogni dichiarazione resa risponde a verità. Fermo restando quanto previsto dall art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 circa le sanzioni penali previste per le dichiarazioni false, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Modalità da seguire per la dichiarazione sostitutiva di attività lavorative per eventuali servizi prestati, l interessato è tenuto a specificare ai fini della valutazione: - la tipologia della struttura presso la quale il servizio è stato prestato (se pubblica, privata convenzionata e/o accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale, privata non convenzionata); - se il rapporto di lavoro è a tempo determinato o indeterminato indicando la denominazione e sede dell Amministrazione, il profilo professionale e disciplina di inquadramento; - l orario di lavoro svolto, se a tempo pieno, definito o parziale (in questo caso indicarne la percentuale); - il preciso periodo del servizio con l indicazione della data di inizio e dell eventuale cessazione e con la precisazione di eventuali interruzioni del rapporto di impiego per aspettative non retribuite, posizione in ordine al disposto di cui all art. 46 del D.P.R. 761/79 relativo alla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, alle attività di aggiornamento obbligatorio, con precisazione della misura dell eventuale riduzione del punteggio solo per i servizi prestati nelle aziende del servizio sanitario nazionale -; motivi di cessazione; - per i periodi di servizio prestato all estero o presso organismi internazionali, valutabili nei titoli di carriera ai sensi dell art. 23 del D.P.R n. 483, è necessario che gli interessati specifichino, l indicazione della data di inizio e dell eventuale cessazione, eventuali interruzioni del rapporto di impiego, i motivi di cessazione, il profilo professionale e la disciplina di inquadramento. Il predetto servizio deve avere ottenuto, entro la data di scadenza del termine utile per la presentazione delle domande di partecipazione al concorso, il necessario riconoscimento, ai fini della valutazione, rilasciato dalle competenti autorità ai sensi della normativa vigente (indicare estremi del provvedimento di riconoscimento); - per le attività svolte in regime di libera professione o di collaborazione coordinata e continuativa o a progetto l interessato è tenuto ad indicare l esatta denominazione e indirizzo del committente, il profilo professionale e l eventuale disciplina di inquadramento, la struttura presso la quale l attività è stata svolta, la data di inizio della collaborazione e l eventuale data di termine della stessa, l impegno orario settimanale e/o mensile, l oggetto del contratto o del progetto e l apporto del candidato alla sua realizzazione. Per la frequenza di corsi di aggiornamento: denominazione dell Ente che ha organizzato il corso, oggetto del corso, data di svolgimento e se trattasi di eventi conclusisi con verifica finale o con conseguimento di crediti formativi (in questo caso indicare il numero dei crediti). Per gli incarichi di docenza conferiti da enti pubblici: denominazione dell ente che ha conferito l incarico, oggetto della docenza e ore effettive di lezione svolte. Le pubblicazioni devono essere edite a stampa e devono essere comunque presentate, avendo cura di evidenziare il proprio nome e di indicare il numero progressivo con cui sono contrassegnate nell elenco dei documenti. Ammissione dei candidati L ammissione dei candidati è disposta con provvedimento del Direttore della S.C. Convenzioni Socio Sanitarie con il quale sarà disposta altresì l esclusione dei candidati che, in base alle dichiarazioni contenute nelle domande ed alla documentazione a queste allegate, non risultino in possesso dei requisiti prescritti nonché di quelli le cui domande risultino irregolari o pervenute fuori dei termini iniziale e finale. Ai candidati esclusi sarà data comunicazione entro trenta giorni dall approvazione del relativo provvedimento. Valutazione dei titoli I titoli saranno valutati, dalla apposita Commissione Esaminatrice, ai sensi delle disposizioni contenute nel D.P.R n Graduatorie La graduatoria di merito sarà formulata dalla apposita Commissione Esamin secondo l ordine dei punti della votazione complessiva riportata da ciascun partecipante, con l osservanza a parità di punteggio, delle preferenze e precedenze previste dal presente bando. Formata la graduatoria, l Azienda s impegna a fare ricognizioni periodiche delle potenzialità organizzative disponibili sul territorio aziendale. La graduatoria di merito, formulata dalla Commissione, avrà durata triennale, salvo mutate esigenze e condizioni organizzative aziendali evidenziate dalle suddette ricognizioni periodiche, di norma comunicate con un

5 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 mese di preavviso. Dalla graduatoria si attingerà qualora l Amministrazione intenda ampliare il numero dei fornitori del servizio. La graduatoria sarà pubblicata sul sito web dell Azienda U.S.L. 10 di Firenze Adempimenti dei vincitori I vincitori della selezione riceveranno apposita comunicazione a cura della Struttura Complessa Convenzioni Socio Sanitarie ove saranno specificati gli eventuali adempimenti a loro carico ed il termine per la stipula del contratto individuale avente validità triennale. L Azienda U.S.L. 10 di Firenze si riserva, a proprio insindacabile giudizio, la facoltà di modificare, prorogare, sospendere o revocare il presente bando di selezione qualora ricorrano motivi di pubblico interesse o disposizioni di legge, senza che per i concorrenti insorga alcuna pretesa o diritto. Per quanto non previsto dal bando si fa riferimento alle disposizioni di legge, regolamentari e contrattuali in vigore. 87 L esercizio del diritto di accesso da parte degli aventi titolo ai diversi atti della procedura concorsuale, a cui l accesso è consentito, è differito al termine della procedura stessa. Per eventuali chiarimenti ed informazioni gli aspiranti potranno rivolgersi alla S.C. Convenzioni Socio Sanitarie Via di S. Salvi n. 12 Palazzina Firenze, telefonando dalle ore 9.00 alle ore dal lunedì al venerdì ai seguenti numeri: ; ; Trattamento dei dati personali I dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso le strutture organizzative dell Azienda U.S.L. 10 di Firenze per le finalità della selezione e trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003. Il Direttore della S.C. Convenzioni Socio Sanitarie Marco Mori SEGUE ALLEGATO

6 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 (Scrivere in stampatello) Domanda partecipazione Al Direttore Struttura Complessa. Azienda Sanitaria di Firenze Via di S. Salvi n Firenze Il/la sottoscritto/a presa visione del bando emesso da codesta Azienda con Delibera del Direttore Generale n. 451 del chiede di essere ammesso/a alla pubblica selezione per il conferimento di n. 10 incarichi ex Delibera n. 861 del 06/09/2004 riguardante il progetto ODONTOIATRIA A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria personale responsabilità quanto segue (barrare l ipotesi che interessa): ( ) Di essere il legale rappresentante della struttura.. con sede legale in..via. sede di erogazione delle prestazioni. Tel..Fax..mail.. Codice Fiscale.Partita IVA.. di essere nato/a a..il... di essere residente in Via... n. Comune..Prov. (.) Cap.. Tel... Indirizzo di posta certificata.. ( ) Di essere titolare dello studio sito in. Via.n... Tel Fax Mail Codice Fiscale Partita IVA.. di essere nato/a a..il. di essere residente in Via.. n Comune.Prov ( )Cap..Tel.. Indirizzo di posta certificata..

7 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N ( ) Di rappresentare l associazione professionale con sede legale in..via. sede di erogazione delle prestazioni. Tel.Fax.Mail. Codice Fiscale...Partita IVA Di essere nato/a il.. Di essere residente in Via..n Comune Prov (..) Cap Tel Indirizzo di posta certificata.. Nominativi degli altri professionisti associati:.. come da allegato atto costitutivo dell associazione. Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata al seguente indirizzo: Via......Numero civico Comune C.A.P..Provincia Tel.cell.mail Indirizzo di posta certificata.. Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. DICHIARA inoltre: - di avere cittadinanza italiana (sono equiparati ai cittadini italiani, gli italiani non appartenenti alla repubblica) ovvero la cittadinanza di uno stato membro dell U.E., purché in possesso dei diritti civili e politici negli stati di appartenenza; - di godere dei diritti civili e politici. (Non possono partecipare coloro che siano stati esclusi dall elettorato attivo nonché coloro che siano dispensati, destituiti o decaduti dall impiego presso

8 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 39 pubbliche amministrazioni per aver conseguito l impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile) - di non trovarsi nelle condizioni di incompatibilità ai sensi di quanto disposto dall art. 1/5 L. n. 662 del 28/12/96 e dall art. 4 co. 7 L. n. 412 del 30/12/91. - di essere in possesso del diploma di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria ovvero in Medicina e Chirurgia, conseguita il.., presso ; - di essere iscritto all Albo degli Odontoiatri; - di essere in possesso dei requisiti autorizzativi previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti: ( barrare la casella che interessa ) (per i soli professionisti o titolari di studi professionali) Segnalazione certificata di inizio attività ai sensi della L.R. 51/2009 ovvero di aver presentato domanda di accreditamento ai sensi della LRT 51/2009, allegata in copia alla presente dichiarazione o in alternativa di impegnarsi ad esibire al momento della stipula del contratto i titoli di accreditamento che saranno previsti dalla normativa nazionale, regionale e dai regolamenti locali vigenti a tale data. ( per le Strutture/Associazioni professionali ) autorizzazione ed accreditamento ai sensi della L.R. 51/ di avere sede sul territorio della Azienda 10 di Firenze; - che non sussistono le condizioni di incompatibilità ai sensi di quanto disposto dall art. 1/5 L. n. 662 del 28/12/96 e dall art. 4 co. 7 L. n. 412 del 30/12/91; - d impegnarsi ad installare a spese proprie il programma Argos/Cup con accesso tramite internet ed a fornire i dati sull attività concernente la presente selezione utilizzando detto software monodirezionale con le specifiche richieste dell Azienda Sanitaria di Firenze; - di essere stati nominati vincitori sulla base della delibera direttore generale n 1018 del : ( ) SI ( ) NO - che il fatturato comunicato all Azienda U.S.L. 10 di Firenze per l anno 2010 è stato pari ad Euro.. - di essere disponibile ad effettuare tutte le prestazioni contenute nelle Tabelle I,II,III della Delibera CRT 163/2003: ( ) SI ( ) NO Specificare in tal caso quali prestazioni sono erogabili. - di impegnarsi a garantire prestazioni annue gratuite per esenti per un importo pari ad Euro.., garantendo una soglia minima di 500 euro; -di impegnarsi a garantire prestazioni annue gratuite per esenti per una percentuale pari a..% sul fatturato annuo che verrà comunicato all Azienda U.S.L.10 di Firenze,garantendo una percentuale minima di 3%; - di impegnarsi a garantire n... giorni e n..ore settimanali di disponibilità; - di garantire l applicazione del prezzo base previsto nella procedura ad evidenza pubblica indetta dall Estav Centro con delibera n. 280 del 30/09/2010 ( ) SI ( ) NO - di garantire un abbattimento del 20% sul prezzo base previsto nella procedura ad evidenza pubblica indetta dall Estav Centro con delibera n. 280 del 30/09/2010 ( ) SI ( ) NO

9 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N di essere in possesso di idonea polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi con massimale per danni a persona non inferiore ad Euro ; - di aver preso visione di tutte le disposizioni del presente bando e d impegnarsi a presentare all atto di sottoscrizione del contratto tutta la documentazione richiesta dall Azienda Sanitaria. Allega: - curriculum formativo e professionale - titoli accademici e di studio - pubblicazioni e titoli scientifici - documento attestante le procedure di sicurezza ex Decreto L.vo 81/08 adottate; - documento attestante le procedure di controllo di qualità adottate; - documento attestante la eventuale dotazione strumentale aggiuntiva. - elenco, in carta semplice, datato e firmato dei documenti e titoli presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo. Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze derivanti in caso di rilascio di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che tutte le fotocopie allegate alla presente domanda sono conformi all originale in suo possesso e che ogni dichiarazione resa risponde a verità. A tal fine allega copia di valido documento di identità ai sensi degli artt. 38,45 e 46 del D.P.R. 445/2000. Data..Firma (1) Nota 1 : la firma in calce alla domanda non deve essere autenticata