La riabilitazione del piede nello sportivo

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1 La riabilitazione del piede nello sportivo La riabilitazione in ambito sportivo è caratterizzata dalla necessità di brevità nei tempi di recupero e dal raggiungimento di alti livelli di prestazione sportiva. Per quanto concerne le problematiche riabilitative del piede, nella maggioranza dei casi ci si trova di fronte ad uno squilibrio funzionale che richiede un adeguata valutazione clinico-funzionale al fine di impostare un trattamento riabilitativo mirato. In condizioni fisiologiche, il piede realizza una situazione di equilibrio tra gli stress lesivi a cui viene sottoposto durante la sua funzione ed i meccanismi di compenso a più livelli (muscolare articolare osseo e neurologico) che utilizza per far fronte alle sollecitazioni. In condizioni patologiche la situazione di equilibrio viene perturbata e si verifica uno sbilanciamento: gli stress lesivi non sono adeguatamente compensati dai meccanismi di compenso sia per un aumento eccessivo delle sollecitazioni (come nel caso di un attività sportiva troppo intensa ed inadeguata) o per una riduzione dei meccanismi di compenso (come in presenza di deformità del piede, vedi piede piatto). La finalità del protocollo riabilitativo è quindi quella di aumentare la capacità del piede di risposta agli stress esterni potenziando i meccanismi di compenso. E possibile agire su fattori intrinseci (come forza muscolare, elasticità e coordinazione) e su fattori estrinseci (come gesto atletico ed allenamento). Occorre correggere le condizioni predisponenti a traumi recidivanti e distorsioni, inerenti a: ALLENAMENTO SPORTIVO INADEGUATO, come Potenziamento inadeguato delle strutture muscolari più sollecitate o Sovraccarichi con pause inadeguate CONDIZIONI MORFOLOGICHE PREDISPONENTI, come Piede Piatto (Pronato) o Piede Cavo (Supinato) Per definire gli Obiettivi del trattamento è importante distinguere la fase acuta da quella sub-acuta. In FASE ACUTA la priorità è la risoluzione del quadro infiammatorio. In FASE SUB-ACUTA avviene la riacquisizione della corretta funzionalità. Il trattamento può essere suddiviso nelle seguenti fasi: - controllo del dolore e dell infiammazione - ripristino dell articolarità - recupero della forza muscolare - recupero della coordinazione e del gesto atletico Due punti fondamentali del trattamento riabilitativo sono rappresentati dalla mobilizzazione precoce e dalla ripresa del carico, pur rispettando la guarigione biologica dei tessuti lesionati. La riabilitazione comincia con il trattamento conservativo o chirurgico eseguito e con la qualità dell intervento stesso, che deve permettere una mobilizzazione rapida ed un carico più precoce possibile. Se il paziente indossa un tutore, è possibile effettuare: precoce mobilizzazione passiva, elettroterapia, magnetoterapia, massaggio. In caso di immobilizzazione in gesso, si potrà eseguire: mobilizzazione delle altre articolazioni dell arto inferiore e delle dita del piede, contrazioni isometriche, carico differenziato nel 1 mese, carico totale dopo un mese. Programma riabilitativo in campo sportivo deve porsi come obiettivo quello di riportare l atleta nei tempi più brevi alle condizioni pre-esistenti attraverso: - Carico progressivo - Inibizione del dolore e del processo infiammatorio - Ripristino della funzione alterata - Ottimizzazione del gesto atletico - Coordinazione neuromotoria - Accrescimento del patrimonio afferenziale estero e propriocettivo

2 - Miglioramento della reazione agli stress ambientali - Riprogrammazione posturale globale - Rieducazione in acqua Nelle finalità del trattamento, si includono: - Superamento della limitazione articolare - Rispetto del dolore - Corretta integrazione fisioterapista-paziente - Carico precoce e progressivo - Prevenzione della atrofia muscolare e del riassorbimento osseo - Integrazione con l attività sportiva praticata - Reintegrazione delle fasi di atterraggio, di appoggio e distacco - Consigli per la prevenzione di eventuali re-infortuni - Utilizzo della contrazione eccentrica di allungamento - Consigli sull igiene di vita, del lavoro e della pratica sportiva - Utilizzo del plantare FASE ACUTA La fase acuta è caratterizzata da: Dolore Flogosi Impotenza Funzionale Atrofia muscolare Perdita dello schema corticale e della riprogrammazione funzionale del movimento Il trattamento prevede: Riposo articolare (PRICE) Terapia farmacologica adeguata Esercizi di rilassamento Rieducazione respiratoria Massaggio linfatico di scarico Allineamento posturale Mezzi fisici: TENS, ET, US, LASER, MAGNETO, Onde d Urto Ortesi Nel programma sono inclusi anche: Riallineamento articolare ed esercizi di ginnastica antitromboembolica, Esercizi di mobilità e rinforzo muscolare dei distretti articolari superiori (anca e ginocchio), Ripresa progressiva del carico e di recupero dello schema del passo, Esercizi di impostazione progressiva del carico, Esercizi di rinforzo muscolare e di salita-discesa scale. FASE SUB-ACUTA La fase sub-acuta è caratterizzata da: Remissione parziale del dolore e del processo infiammatorio Squilibrio delle funzioni neuromuscolari Limitazione articolare

3 Il trattamento fisioterapico prevede: Tecniche di rilassamento Mobilizzazione passiva-attiva dolce Facilitazioni neuromuscolari Rinforzo isotonico, isometrico ed eccentrico Posture stretching Eventualmente mezzi fisici Il trattamento rieducativo prevede: Apporto afferenziale Ricostruzione della fase di spinta e di propulsione Carico progressivo Esercizio terapeutico conoscitivo Tavolette propriocettive Relazione suolo-piede Equilibrio e stabilità Riprogrammazione Posturale Globale Rieducazione in acqua Gli obiettivi della fase sub-acuta includono: Miglioramento dell escursione articolare Aumento dell elasticità delle parti molli Rinforzo eccentrico Progressivo raggiungimento del carico e ripresa dell attività sportiva Ripristino delle condizioni fisiche generali riportandole al livello pre-esistente La fase di reintegrazione sportiva è costituita da: Allenamento aerobico generale Preparazione alla reazione di impatti col suolo Superamento di ostacoli Cambi di direzione - Cyclette, Tapis e Step Destabilizzazioni posturali Schemi di neurocoordinazione Ottimizzazione del gesto atletico Durante l attività sportiva, può essere consigliato l utilizzo del plantare per migliorare la funzionalità e l equilibrio posturale del piede. L impegno riabilitativo nella fase post-acuta, si attua attraverso mobilizzazioni dolci delle articolazioni del piede, pompage articolari e trazioni lungo l asse longitudinale delle metatarsofalangee. Si compiono anche: Mobilizzazioni delle articolazioni interfalangee e della medio-tarsica, Mobilizzazione dell articolazione tibio-tarsica in flessione plantare e dorsale, Mobilizzazione del retropiede in varismo e valgismo, Facilitazioni neuromuscolari sui muscoli estensore comune delle dita, tibiale anteriore, tibiale posteriore, peronei, Stimolazioni pluriafferenziali per migliorare il controllo estero e propriocettivo e stabilizzazione isometrica del piede, posture di stretching. La rieducazione si attua anche attraverso il riconoscimento del tipo di superficie, qualità e consistenza del carico per migliorare la relazione piede-suolo e per incrementare l aspetto percettivo sensoriale. Il controllo progressivo di acquisizione del carico si può ottenere mediante l impiego di tavolette propriocettive e di bilance.

4 Gli esercizi di rieducazione propriocettiva multidirezionali possono essere eseguiti su piattaforme instabili in carico bi-monopodalico con difficoltà crescente. E utile inserire una riprogrammazione posturale attraverso esercizi di stretching globale attivo. DEFORMITA Piede piatto Piede in prevalente o persistente pronazione. Le alterazioni funzionali del cammino specifiche del piede piatto sono le seguenti: Il piede cede completamente sotto il peso corporeo nella prima parte dell appoggio (fase di accettazione del carico) Il piede realizza una minor efficace capacità di spinta nella parte finale dell appoggio (fase propulsiva) Cause e conseguenze delle alterazioni funzionali del piede piatto: insufficienza dei muscoli retromalleolari mediali (Tibiale Posteriore, Flessore Comune Dita, Flessore Lungo Alluce) retrazione del tricipite e dei peronei insufficienza propulsiva dell alluce sovraccarico dei metatarsali laterali e deformità delle dita Il programma riabilitativo prevede: potenziare l azione dei muscoli supinatori facilitare il rilasciamento del tricipite e dei peronei potenziare l azione propulsiva dell alluce (flessori ed adduttore dell alluce) potenziare l azione flessoria delle piccole dita (interossei e lombricali) La riabilitazione del piede piatto si integra al trattamento ortesico (plantare) o all intervento chirurgico eseguito. Per il Piede piatto in epoca di accrescimento, la riabilitazione è: - associata al trattamento ortesico (4-8 anni) con finalità correttiva - associata al trattamento chirurgico (8-12 anni) per favorire un recupero completo Per un bambino, il miglior trattamento riabilitativo consiste nel camminare, correre, saltare con un piede funzionalmente riequilibrato dall ortesi. Per il Piede piatto dell adulto, la riabilitazione è: - associata al trattamento ortesico con finalità di compenso alla pronazione cronica (trattamento prolungato nel tempo) - associata al trattamento chirurgico per favorire un recupero completo Piede cavo Piede in prevalente o persistente supinazione. Il piede cavo può presentare maggiore efficienza nella fase di spinta e rapidità nell esecuzione del gesto sportivo. E caratterizzato da una maggiore instabilità intrinseca con predisposizione alle distorsioni di tibio-tarsica. Cause e conseguenze delle alterazioni funzionali del piede cavo: insufficienza del tricipite, del tibiale anteriore e dei muscoli intrinseci (FBA interossei e lombricali) prevalenza dei supinatori retrazione della fascia plantare retrazione dei flessori ed estensori delle dita

5 secondarie retrazioni capsulo-legamentose Il programma riabilitativo prevede: favorire il rilasciamento e la distensione dei tendini mediali, dei flessori e degli estensori delle dita potenziare l attività dei pronatori, del tibiale anteriore e degli interossei favorire l elasticità della fascia plantare e delle articolazioni MF in flessione e delle IF in estensione mobilizzare la sottoastragalica in valgismo e la tibiotarsica e la mediotarsica in estensione