Il nuovo MMG... Recentemente ha cambiato il MMG per motivi di lavoro
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- Eduardo Giannini
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1 Il nuovo MMG... Mario ha 61 anni. Recentemente ha cambiato il MMG per motivi di lavoro Oggi ha l'appuntamento dal nuovo MMG perchè ha bisogno di qualche prescrizione delle solite sue medicine.
2 Il nuovo MMG lo accoglie e comincia a compilare la sua cartella clinica: -lavora come responsabile di una grossa azienda di marketing -vita sedentaria, fumatore (20 sigarette/die) -nega allergie -anamnesi patologica remota: 59 a DM e Ipercolesterolemia 56 a Ipertensione arteriosa 55 a Colecistectomia, -EO : obesità BMI 32 kg/m2, circonferenza vita 115 cm, PAO 167/95 mmhg, soffi carotidei bilaterali, polsi arteriosi iposfigmici
3 -Terapia in atto con: Metformina 850 x 3 die, Gliclazide 60 mg die, Ramipril 5mg/die, Furosemide 25 mg 2 cp die, Simvastatina 20 mg /die
4 Il MMG conferma la terapia gli raccomanda di smettere di fumare, di seguire una dieta adeguata e di cercare di perdere peso facendo movimento.
5 Prescrive anche alcuni esami ematochimici e strumentali (glicemia, emoglobina glicata, funzionalità renale ed epatica, emocromo, assetto lipidico, esame urine; ECG, doppler arterioso TSA e degli arti inferiori, fundus oculi. Invita Mario a tornare in ambulatorio appena ha gli esami pronti...
6 Però Mario è preso da mille impegni..non ha tempo di aspettare nelle sale di attesa dei medici per eseguire le visite e gli esami richiesti.. Si sente bene, fa il regolare autocontrollo delle glicemie a casa e le trova soddisfacenti. Decide di aspettare per fare gli esami richiesti, può farli anche dopo qualche mese, appena terminato quel grosso lavoro cui tiene tanto.
7 Mario dopo qualche mese torna dal medico perchè comincia ad accusare astenia agli arti inferiori dopo pochi passi, per cui fa fatica a svolgere le attività quotidiane, e deve fermarsi in continuazione. Non ha fatto gli esami ematochimici prescritti e nemmeno quelli strumentali. Il MMG, dispiaciuto per la scarsa compliance, lo riprende e prescrive ancora gli esami ematochimici, con ECG e doppler arterioso AAII.
8 Finalmente Mario dopo qualche giorno porta gli esami: -glicemia 122 mg/dl -emoglobina glicata 6.7% -colesterolo totale 245 mg/dl, colesterolo HDL 23 mg/dl, trigliceridi 254 mg/dl LDL 171 -creatinina clearance 56 ml/min, creatininemia 1.8 mg/dl, microalbuminuria 223.., - Alt normale -TSH normale -emocromo normale
9 ECG: RS fc 82, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare. -Ecocolordoppler arterioso AAII: Occlusione delle tibiali ant.bilat. Stenosi serrata delle femorali profonde bilateralmente
10 Cosa fareste?
11 A) Richiedo una visita nefrologica. B) Richiedo una visita angiologica e inizio terapia con ASA. C) A+B D) Invio il paziente a visita diabetologica E) Attendo prima di intervenire e chiedo un nuovo controllo dopo 2 mesi, intanto prescrivo ASA 100 mgr F) Invio il paziente da un ortopedico
12 Mario esegue per prima la visita nefrologica. Il nefrologo richiede ulteriori esami (ecografia addome completo) e consiglia al curante di eseguire una valutazione diabetologica per procedere alla modifica della terapia ipoglicemizzante orale. Mario esegue stavolta con celerità gli esami perchè non si sente bene.
13 Gli esami eseguiti mostrano: -ecografia addome: normale tranne per il parenchima renale lievemente assottigliato, Il nefrologo conclude per I.R.C. lieve e consiglia regolari controlli periodici nefrologici. Il diabetologo modifica la terapia, sospendendo la metformina e la gliclazide e instaurando terapia con repaglinide. Raccomanda che le glicemie siano ben controllate
14 Mario deve fare ora la visita angiologica; L Angiologo propone a Mario di eseguire l'arteriografia degli arti inferiori per poi procedere a eventuale terapia. L'arteriografia conferma le stenosi serrate alle femorali bilat, e numerose stenosi a rosario lungo le tibiali, che appaiono molto sottili; si procede durante l'esame anche alla rivascolarizzazione con angioplastica e posizionamento di stent medicati.
15 Mario dopo l'arteriografia si sente già meglio. Continua ad assumere la terapia prescritta. Gli viene raccomandato di fare una regolare attività fisica e di abolire il fumo. Mario riprende la sua vita frenetica, sta bene, riesce a muoversi ora, ma accusa ancora stanchezza soprattutto quando deve fare qualche sforzo. Non ha smesso di fumare e non riesce mai a fare attività fisica.
16 Nell ultimo mese ha iniziato a presentare un malessere al collo ed al dorso che compare talora spontaneamente a riposo e quando cammina. Si tratta di un fastidio non costante.
17 Cosa fareste?
18 A) Rassicuro il paziente perché dopo una angioplastica rimangono dei disturbi. B) Insisto con la cessazione del fumo e aumentare l attività fisica C) Invio il paziente da un cardiologo D) Invio il paziente da un ortopedico E) A+B F) Invio il paziente dall angiologo.
19 Mario va dal cardiologo. Dove visita, ecocardiogramma ed ECG sono sostanzialmente normali. Il cardiologo prescrive anche un test da sforzo che.
20 Mostra chiari segni di sottoslivellamento ST Per cui il paziente viene sotto posto a CNG che evidenzia stenosi serrate di 2 coronarie che vengono trattate con angioplastica.
21 Il paziente diabetico come paziente ad elevato rischio vascolare
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