IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ADHD

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1 IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ADHD Dott.ssa Anna Maria Re Università degli studi di Padova Servizio per i disturbi dell apprendimento Sintomi nucleari dell ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività Inattenzione Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo DSM IV (American Psychiatric Association) Anna M. Re 1

2 INATTENZIONE Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività; Spesso ha difficoltà a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni); Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa); Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti); Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è sbadato nelle attività quotidiane. Iperattività Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria DSM IV (American Psychiatric Association) Iperattività Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia ; Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquilla; E spesso sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato ; Spesso parla troppo. Impulsività Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose DSM IV (American Psychiatric Association) Anna M. Re 2

3 Impulsività Spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate; Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti. Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-5 (APA, 2013) A Un pattern persistente di inattenzione e/o iperattivitàimpulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato dal punto 1 e/o 2: 1. Inattenzione: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un intensità che contrasta con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività sociali e accademiche/occupazionali:.. Nota: I sintomi non sono solamente una manifestazione di comportamento oppositivo, deviante, ostile o il risultato di una errata comprensione di un compito o di una istruzione. Per gli adolescenti e gli adulti (dai 17 anni in su) sono richiesti almeno 5 sintomi. 2. Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un intensità che contrasta con il livello di sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività sociali e accademiche/occupazionali:. Nota: Vedi nota precedente Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-5 (APA, 2013) B. I sintomi di inattenzione o di iperattivitàimpulsività erano presenti già prima dei 12 anni. C. Diversi sintomi di inattenzione o di iperattivitàimpulsività sono presenti in due o più contesti di vita (e.g. casa, scuola o lavoro: con amici o parenti; in altre attività). D. Ci deve essere una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con o riducono la qualità del funzionamento sociale, accademico o occupazionale. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di schizofrenia o altri disordini psicotici e non sono meglio spiegati da altri disordini mentali (e.g. disturbo dell umore, disturbo d ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione da sostanze o sintomi da astinenza). Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-5 (APA, 2013) Specificare se: In parziale remissione: quando i pieni criteri erano precedentemente soddisfatti, ma negli ultimi 6 mesi meno dei criteri pieni sono soddisfatti e i sintomi ancora risultano di impedimento al normale funzionamento sociale, accademico e occupazionale. Specificare l attuale severità: Lieve: sono presenti pochi sintomi in più rispetto a quelli richiesti per fare la diagnosi e i sintomi risultano di minimo impedimento per il funzionamento sociale o occupazionale. Moderato: I sintomi o l impedimento funzionale sono presenti tra il lieve e il severo. Severo: sono presenti più sintomi rispetto a quelli richiesti per fare la diagnosi o diversi sintomi che sono particolarmente severi o i sintomi risultano di grande impedimento per il funzionamento sociale o occupazionale Anna M. Re 3

4 Percentuale (%) Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-5 (APA, 2013) Specificare se: (F90.2) Sottotipo combinato: se sono soddisfatti entrambi i criteri A1 (inattenzione) e A2 (iperattività-impulsività) nei sei mesi precedenti (F90.0) Sottotipo prevalentemente inattento: se sono soddisfatti i criteri A1 (inattenzione) ma i criteri A2 (iperattiviàimpulsività) no, nei sei mesi precedenti (F90.1) Sottotipo prevalentemente iperattivo-impulsivo: se sono soddisfatti i criteri A2 (iperattivià-impulsività) ma i criteri A1 (inattenzione) no, nei sei mesi precedenti. In altre parole I SINTOMI... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini dello stesso livello di sviluppo... devono essere presenti in diversi contesti (per es.: famiglia, scuola)... si modificano con l età e possono durare per tutta la vita... devono creare gravi problemi nella vita quotidiana Alcune considerazione sul ADHD CLASSIFICAZIONE ADHD Sottotipi per genere La frequenza è del 3-5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese. E più frequente nei maschi che nelle femmine con una rapporto di 3: Femmine con AHDH (n=140) Maschi con AHDH (n=140) Combinato Iperattivo/impulsivo Inattentivo Biederman et al 2002 Anna M. Re 4

5 ADHD e sintomi secondari Iperattività motoria Impulsività Inattenzione Difficoltà relazionali Bassa autostima Difficoltà scolastiche Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all isolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili - Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc. - Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale ADHD e problemi scolastici Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978). Un alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%). Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%). Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%). (Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998). Anna M. Re 5

6 COMORBIDITÀ Studio MTA T he MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA cooperative group multimodal treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry; 56: COMORBIDITÀ Oppositivo-Provocatorio ADHD 14% Disturbo della condotta 11% Tic 40% Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) 4% Umore Il disturbo oppositivo provocatorio è caratterizzato da un comportamento provocatorio, negativista ed ostile (collera, litigiosità, sfida, provocazione, ecc.). 34% Disturbi d ansia Disturbo oppositivo-provocatorio - spesso va in collera - spesso litiga con gli adulti - spesso sfida o non rispetta le regole degli adulti - spesso irrita deliberatamente le persone - spesso accusa gli altri per i propri errori - spesso è suscettibili o è irritato dagli altri - spesso è arrabbiato o rancoroso - spesso è dispettoso o vendicativo Almeno 4 dei sintomi precedenti sono presenti per almeno 6 mesi e determinano una alterazione del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo. COMORBIDITÀ Disturbo della condotta -Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso di armi, crudeltà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali) -Distruzione di proprietà (appiccare il fuoco, o distruggere proprietà in altro modo) -Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi) -Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volere dei genitori, marinare sistematicamente la scuola) Almeno tre dei criteri precedenti per almeno 6 mesi, con significativa compromissione funzionale. Anna M. Re 6

7 COMORBIDITÀ Disturbo della condotta Il disturbo della condotta è caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.). COMORBIDITÀ Disturbo Antisociale di Personalità -Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili di arresto -Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri per profitto personale) -Impulsività o incapacità a pianificare -Irritabilità, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti) -Inosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altrui -Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari) -Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, è stabile, e compromette il funzionamento sociale o lavorativo. Comorbilità Comorbilità: ADHD e disturbi dell apprendimento Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP, 30-40%). Disturbo di Condotta (DC, 36%). Disturbo d ansia (25%) Disturbo dell umore 32% (Munir et al., 1987) Secondo alcuni studi si parla el 50-80% dei casi (Lambert e Sandoval, 1989; Barkley, 1981), secondo altri nel 25-50% (Mayes et al. 2000), a seconda dei criteri diagnostici. Da una ricerca americana (Barkley, 1990) è emerso che da un campione di bambini ADHD il 21% manifestava anche un problema di lettura strumentale, il 26% un deficit in ortografia e il 28% problemi nell area logico-matematica. Anna M. Re 7

8 EVOLUZIONE DELL ADHD Evoluzione dell ADHD Iperattività ed impulsività si riducono L inattenzione e le difficoltà esecutive (Achembach, 1995; Hart, 1995) persistono Il ADHD cambia con l età. Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE. In particolare l ingresso alla scuola elementare e il passaggio alla scuola media. Con l adolescenza diminuisce soprattutto l iperattività, ma posso sopraggiungere problemi nell autostima e nel tono dell umore. Durante l età adulta permangono soprattutto problemi di disorganizzazione e pianificazione delle attività. ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale La diagnosi è più difficile poiché alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino È particolarmente utile l osservazione comportamentale Anna M. Re 8

9 ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositorio-provocatorio ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale ADHD in adolescenza ADHD in età adulta - Disturbo dell attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione). - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità). - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale. - Condotte pericolose. - Disturbi depressivo-ansiosi. - Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica Anna M. Re 9

10 La valutazione diagnostica del ADHD Dott.ssa Anna Maria Re Università degli studi di Padova Servizio per i disturbi dell apprendimento La Valutazione Diagnostica Il colloquio con genitori e bambino. L osservazione. La somministrazione di test e questionari. Il colloquio con... L Osservazione Genitori anamnesi e raccolta dati; vissuti dei genitori; esemplificazione di situazioniproblema; intervista libera o semi-strutturata (pro e contro). Bambino idee del bambino circa la figura del clinico; consapevolezza e vissuti del problema; eventuali attribuzioni di cause. L osservazione a casa ( i genitori). L osservazione a scuola (insegnanti e/o psicologo) Il contesto strutturato del rapporto uno a uno. Anna M. Re 10

11 Questionari Le scale di valutazione Schede SDA I insegnanti G genitoricornoldi B bambini Schede SCOD Insegnanti Marzocchi Genitori COM Insegnanti Cornoldi et al. Genitori Scale Conners CBCL di K. Conners di Achenbach IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per l identificazione precoce dei bambini a rischio ADHD Le Scale SDA... (Marzocchi, Re, Cornoldi, 2010) Sono composte da18 item: 9 sulla Disattenzione (item dispari) Incontra difficoltà a concentrare l attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza. 9 sull Iperattività (item pari) Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia. L osservatore deve giudicare la frequenza del comportamento descritto dall item. Punteggio da 0 ( mai ) a 3 ( molto spesso ). Anna M. Re 11

12 SCALE CONNERS Esistono 3 versioni: genitori, insegnanti e adolescenti Per ogni versione esiste una versione estesa (L) e una breve (S) Sottoscale della versione estesa: Oppositività;Pr.Cognitivi/disattenzione;Iper attività; Ansia-Timidezza; perfezionismo; Pr. Sociali; Pr. Psicosomatici; Indice globale Conners; Indice ADHD; Sintomi DSM-IV La valutazione neuropsicologica specifica dovrebbe sempre includere almeno Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive (test di impulsività) Capacità di inibizione di riposte errate Test di attenzione sostenuta e shift Test di pianificazione Test che richiedano l uso flessibile di strategie, il monitoraggio e l autocorrezione Il test delle campanelle TEST DELLE CAMPANELLE Il test è volto a valutare il livello di attenzione in bambini di età compresa tra i 4 gli 8 anni. Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure. Compito del bambino è quello di individuare e barrare quante più campanelle nel minor tempo possibile. Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino si interrompere prima della fine della prova si può esortarlo fino ad un massimo di tre volte per foglio. Anna M. Re 12

13 Correzione del test delle campanelle Torre di Londra La rivelazione del numero di campanelle barrate viene fatta ogni trenta secondi e annotata sul foglio di risposta. Si ottengono due punteggi: 1. Punteggio di rapidità = numero di campanelle trovate nei primi trenta secondi di ricerca. 2. Punteggio di accuratezza = numero totale di campanelle trovate nei 120 secondi previsti. E composta da 3 pioli disposti in verticale e di lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo un disco, quello intermedio 2 e quello più lungo 3. Il compito del bambino è quello di ricomporre con i dischi una configurazione che gli viene mostrata dall operatore, seguendo delle regole, ad es. non si possono fare più di un tot di mosse. Oltre alle abilità di pianificazione, questo test valuta la capacità di immaginazione e la memoria di lavoro. TEST DELLA TORRE DI LONDRA Anna M. Re 13