ADHD 11 maggio 2015 dr.ssa ANNA MARIA CASSANO

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1 Corso di Psicologia Clinica dello Sviluppo Docente: Prof. Pasquale Chianura Anno Accademico ADHD 11 maggio 2015 dr.ssa ANNA MARIA CASSANO

2 Sistemi Diagnostici e Valutazione dei disturbi Il problema della diagnosi psicopatologica in Età evolutiva è particolarmente complesso dal momento che il clinico deve prendere in considerazione una serie di elementi: è fondamentale sempre considerare gli aspetti interpersonali e gli aspetti intrapsichici del soggetto bambino/ soggetto adolescente (i comportamenti, le interazioni,i contesti, le rappresentazioni,le relazioni)a contatto con il sistema di riferimento delle figure significative(le figure genitoriali-famiglia) e il sistema allargato (società, cultura) sia da un punto di vista dello sviluppo normale che dal punto di vista della disfunzionalità.

3 I sistemi di classificazione diagnostica attualmente disponibili non sono sufficienti o meglio non comprendono ancora una visione specifica e dettagliata delle problematiche evolutive in un ottica integrata di tipo relazionale sono sistemi categoriali multi-assiali fondamentalmente centrati sulla rilevazione di sintomi, sindromi e comorbidità, ma ancora poco attenti alle transazioni tra l individuo e l ambiente (sistemi di significati, limiti, risorse).

4 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders APA 2000) Classificazione basata su un sistema diagnostico multiassiale,nel senso che per la valutazione tiene conto di vari Assi ciascuno rivolto a uno specifico campo di informazione Asse I Disturbi e sindromi cliniche Asse II Disturbi di personalità e ritardo mentale Asse III Condizioni mediche generali Asse IV Problemi psicosociali e ambientali Asse V Valutazione globale del funzionamento Le diagnosi sono di tipo categoriale per cui si assume che in base ai segni e ai sintomi riscontrati il disturbo sia presente o assente. Possibilità di avere diagnosi multiple(comorbidità)sia nello stesso asse che fra Asse I e II (Asse IV e V sono esempi di valutazione dimensionale cioè relative a un contesto e a un continuum di funzionamento(processi normali- processi patologici)in cui collocare le problematiche del soggetto

5 Il deficit di attenzione e iperattività rappresenta un disturbo emergente nell ambito della psichiatria dell età evolutiva, sia in termini scientifici che clinici. La sua diffusione, l impatto sulla famiglia e sulla scuola rendono necessario estendere il più possibile le conoscenze relative al disturbo, per evitare equivoci diagnostici ed errori terapeutici.

6 L ADHD rappresenta una delle condizioni psicopatologiche più frequenti, più studiate e più controverse della psichiatria evolutiva. La fenomenologia clinica di questo disturbo pone una domanda implicita su quale sia il vero confine tra normalità e patologia nei comportamenti di un bambino. Il rischio di applicare una etichetta solo in base alle scarse capacità di contenimento genitoriale o degli insegnanti o solo in base a dettami culturali, è molto alto.

7 Il criterio che ci consente di fare diagnosi è quello di pervasività, unitamente ai livelli di sofferenza (esplicita ed implicita) del bambino.

8 Disturbo da deficit di attenzione/iperattività(adhd): disturbo da comportamento dirompente che comprende sintomi di disattenzione, iperattività e impulsività. I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni,e interferire con il funzionamento in almeno due contesti (scuola,casa) 18 sintomi caratterizzanti secondo il DSM IV scala SDAI (Gli item dispari riguardano i problemi di attenzione; quelli pari iperattività) 1)Difficoltà di attenzione dei dettagli 2)Agita mani e piedi quando è seduto 3)Difficoltà a mantenere l attenzione 4)Non riesce a stare seduto 5)Quando gli si parla sembra non ascoltare 6)E irrequieto e corre ovunque 7)Non segue le istruzioni ricevute 8)Difficoltà in attività tranquille 9)Difficoltà a organizzare il lavoro

9 10)E in continuo movimento 11)Non si impegna in attività prolungate 12)Parla eccessivamente 13)Perde oggetti necessari per l attività 14)Risponde precipitosamente 15)Distratto da stimoli esterni 16)Difficoltà ad aspettare il turno 17)Dimentica di fare le cose 18)E invadente con le altre persone

10 ADHD tipo combinato: quando un bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione e sei sintomi di iperattività e/o impulsività); ADHD tipo con disattenzione prevalente: almeno sei sintomi di disattenzione ma meno di sei sintomi iperattività/impulsività; ADHD tipo iperattività/impulsività prevalente quando presenta almeno sei sintomi di iperattività/impulsività ma meno di sei sintomi di disattenzione; ADHD tipo NAS. Comorbidità: DC e DOP; disturbi apprendimento

11 EPIDEMIOLOGIA Nonostante le divergenze che talune matrici possono comportare, si può affermare che l ADHD è la sindrome cognitivo-comportamentale più frequente in età scolare, con un tasso medio di prevalenza sulla popolazione che oscilla tra il 2% e il 5%, con un rapporto M:F=3:1.

12 CARATTERISTICHE CLINICHE. Il nucleo psicopatologico centrale dell ADHD è rappresentato da eccessiva attività motoria, inattenzione e impulsività; questi bambini mostrano una costante, incongrua e afinalistica attività motoria che riescono ad inibire con grande difficoltà e solo per poco tempo. Lo stato di tensione ed irrequietezza si evidenzia anche quando il bambino è occupato in altre attività, cognitive, ludiche, con movimenti automatici delle mani tipo tamburellare, muovere dita, battere, oscillare. È impossibile stare fermo o seduto, seguire le istruzioni o le regole. Quando gli si parla tende a guardare da un altra parte, è frequente che richieda le stesse informazioni.

13 A scuola si evidenziano errori di distrazione; i compiti scritti appaiono contraddistinti da delezioni di parole; appaiono sbadati, dimenticano il materiale e perdono spesso effetti personali. Hanno difficoltà a cominciare e a finire un compito; nel gioco strutturato tendono ad estraniarsi e a non seguire le regole o le mansioni condivise. Facilmente si espongono a pericoli fisici, e nella storia clinica si registrano traumi e fratture.

14 È da sottolineare che le difficoltà cambiano nel corso del tempo, e il quadro psicopatologico può virare dalla componente impulsiva e ipercinetica nell età prescolare, alla componente disattentiva dell epoca scolare. In adolescenza la componente motoria mostra una minore pervasività, mentre permangono i sintomi disattentivi e impulsivi (togliere la parola, interrompere l interlocutore, etc.).

15 DECORSO CLINICO. In passato si consideravano i sintomi dell ADHD una condizione transitoria, oggi è considerato una patologia life span, ovvero che accompagna l individuo nel corso della sua vita, con un viraggio fino all età adulta, con sentimenti di irrequietezza interiore e impulsività, con il rischio di basse performance scolastiche e lavorative, ricorso e abuso di sostanze, frequenti incidenti stradali. La prognosi è più severa per il sottotipo iperattivo-impulsivo quando è presente in comorbidità un DISTURBO DI CONDOTTA O DI APPRENDIMENTO. Ovviamente i rinforzi provenienti dall ambiente contribuiscono ad un esito sfavorevole in tal senso.

16 EZIOLOGIA. Uno studio del 1996 con RMN strutturale ha permesso di evidenziare come il volume cerebrale, ovvero corteccia frontale e prefrontale destra, nuclei della base (nucleo caudato e globus pallidus) e cervelletto apparivano ridotti di volume. Al centro della questione vi sono dei geni legati alla regolazione della via dopaminergica, serotoninergica e noradrenergica. Non vi è un singolo gene alla base del disfunzionamento nell ADHD ma un gruppo di geni che può modulare un certo numero di fenotipi e pattern comportamentali.

17 EZIOLOGIA. Il coinvolgimento delle catecolamine (dopamina, adrenalina, noradrenalina) nella genesi dell ADHD è supportato dalla psicofarmacologia, in quanto il trattamento dell ADHD si incentra sull uso di farmaci noti come psicostimolanti. A bassi dosaggi questi farmaci sono in grado di bloccare il trasportatore della dopamina e quindi aumentano la disponibilità di dopamina per la trasmissione del segnale.

18 FATTORI AMBIENTALI. I fattori ambientali giocano un ruolo importante nella genesi della sindrome. Sono collegati all ADHD: la nascita prematura, l uso di alcool e tabacco da parte della madre, l esposizione a elevate quantità di piombo nella prima infanzia, le lesioni cerebrali, soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia pre-frontale. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di una ricerca sul ruolo di alcuni coloranti alimentari nel determinare l ADHD: l argomento è tuttora dibattuto. L ambiente ha un impatto variabile nella genesi del disturbo di concentrazione, come per altri disturbi di condotta a base emotivoeducazionale. L esperienza esistenziale del bambino con disturbo di concentrazione, caratterizzato da insuccessi e frustrazioni nel campo relazionale, sociale e scolastico, potrà determinare disturbi comportamentali secondari su base psico-emotiva, che spesso accentuano gli stessi sintomi di iperattività e impulsività con cui il disturbo si presenta. La patogenesi dell intero sistema di sintomi dell ADHD si può considerare effetto dell interazione di fattori neuro-biologici e psicosociali, mediata da un disturbo dello sviluppo cognitivo-emotivo che assume un ruolo centrale.

19 TRATTAMENTO. La presa in carico è a lungo termine e multimodale in quanto l obiettivo non è solo ridurre la sintomatologia dirompente e/o disattentiva; l obiettivo generale è il recupero e il miglioramento di funzioni quali il deficit sociale, i sentimenti depressivi, le difficoltà scolastiche. Per approccio integrato si fa rifermento a trattamenti psicofarmacologici, psicoterapici, supporto scolastico e supporto parentale.

20 TRATTAMENTO. Numerosissimi studi confermano l efficacia del Metilfenidato (Ritalin). I farmaci stimolanti mostrano un rapido effetto (mezz ora dopo l assunzione) e un rapido esaurimento (entro 4 ore). Agiscono direttamente sul SNC modulando la ricaptazione della dopamina e/o della noradrenalina nelle regioni del circuito fronto-striatale, deputate appunto alle funzioni esecutive. Oppure con Atomoxetina (Strattera), farmaco non stimolante, inibitore selettivo del meccanismo di trasporto presinaptico della noradrenalina. La molecola non presenta un azione diretta sui trasportatori della serotonina o della dopamina.

21 «Rapporto ISTISAN 08/35 Tabella 7», pg. 12. Interventi non farmacologici nei pazienti del Registro ADHD Counseling 48,2 Parent training 40,1 Child training 26,5 Altro 22,6 Terapia cognitivo-comportamentale 21,0 Terapia familiare 6,9 Psicoterapia psicodinamica 6,1 1

22 TRATTAMENTO. La terapia comportamentale e la terapia familiare sono validi ausili alla terapia farmacologica, il loro obiettivo è rimodulare la possibilità di risposta al comportamento del bambino, nelle sue componenti emotive e comportamentali. L obiettivo del parent training è insegnare ai genitori come rinforzare i comportamenti positivi del bambino, ridurre l uso di strategie punitive. Migliorando la relazione genitore bambino si interviene sugli stimoli ambientali che diventano meno stressanti.

23 TRATTAMENTO. Le terapie cognitivo-comportamentali dirette al bambino mirano all aumento delle capacità di autocontrollo, attraverso l apprendimento di strategie di autoistruzione. Attraverso il problem solving il bambino/adolescente acquisisce capacità di riconoscere un problema, generare soluzioni alternative, pianificare sequenze comportamentali, verificare la nuova struttura.

24 TRATTAMENTO. Il lavoro con la scuola è indispensabile in quanto integra i precedenti: spiegare il disturbo agli insegnanti, fornire loro una nuova griglia di lettura del mondo del bambino/adolescente. Utile anche rivedere il funzionamento del gruppo classe in virtù del funzionamento del singolo bambino/ragazzo.