La valutazione del danno odontoiatrico in polizza privata infortuni

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1 La valutazione del danno odontoiatrico in polizza privata infortuni Milano, 25 marzo 2011 Francesco De Ferrari - Cattedra di Medicina Legale Università degli Studi di Brescia

2 Le assicurazioni private: gli infortuni Il contratto assicurativo privato è regolamentato dal codice civile e pattuito in una ben precisa polizza. Ciò significa, tra le altre cose, che un contratto di assicurazione contro gli infortuni potrà contenere qualsiasi condizione o clausola purché non contrastanti con le norme del codice civile vigente.

3 La polizza assicurativa è un contratto: - aleatorio, in quanto l evento tutelato è futuro ed incerto; - oneroso, in quanto comporta l obbligo a corrispondere il premio da parte del contraente; - consensuale, in quanto è necessario il consenso delle parti; - di durata prestabilita, eventualmente rinnovabile; - adesivo, imponendo solitamente all assicurato un contratto con formula prefabbricata.

4 Nell' ambito delle assicurazioni private contro gli infortuni qualsiasi approccio valutativo medico-legale è tecnicamente azzardato e qualsiasi valutazione del danno tecnicamente improponibile, se il valutatore non è a conoscenza di tutte le norme contrattuali relative alla fattispecie da valutare.

5 Tutti i contratti di assicurazione riportano inizialmente, per comodità di lettura del contraente, le cosiddette definizioni; alcune società inseriscono tra queste anche quelle di infortunio, di invalidità temporanea e permanente, etc., che d'altra parte compaiono sempre nel capitolo delle condizioni generali (negli articoli concernenti l'oggetto dell'assicurazione ed i criteri di liquidazione dell'invalidità permanente e dell'inabilità temporanea)

6 E considerato infortunio l evento, dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza, un invalidità permanente o un inabilità temporanea. Nella pratica peritale si discute non tanto sull interpretazione della norma contrattuale, della nozione di lesione corporale o fisica obiettivamente constatabile da causa violenta esterna, quanto sulle possibilità di comprovare l infortunio o la causalità materiale diretta ed esclusiva tra l evento accidentale e le lesioni constatate o constatabili.

7 Non qualsiasi antecedente patologico può assumere il valore di vera concausa: sono da considerare concause (e pertanto idonei a rendere inoperante la garanzia) solo quelli che per intensità, per caratteristiche e tipologia hanno svolto un ruolo indispensabile nella produzione della lesione. In presenza di una concausa di lesione la non indennizzabilità è tassativa.

8 Ai fini del riconoscimento dell indennizzabilità del sinistro saranno dirimenti l intrinseca adeguatezza dell insulto lesivo denunciato a produrre l evento per il quale si richiede l indennizzo e la contemporanea irrilevanza causale di altri antecedenti che hanno contribuito al verificarsi di quell evento.

9 Un antecedente medico-biologico o è necessario al verificarsi della lesione (ed allora il sinistro non è indennizzabile, non potendosi neppure ipotizzare la lesione che sarebbe conseguita al traumatismo in assenza del fattore giudicato concausale) o non lo è (ed il sinistro è indennizzabile).

10 La polizza infortuni può comprendere, oltre all indennizzo per postumi permanenti: - Una inabilità temporanea (e/o una diaria da ricovero che garantisce all assicurato il pagamento di un indennità in caso di ricovero presso un istituto di cura). - Un rimborso delle spese mediche che siano diretta conseguenza dell infortunio (compresi interventi chirurgici).

11 La metodologia valutativa in caso di richiesta di indennizzo per postumi permanenti dovrà prendere in considerazione lo stato anteriore, l eventuale concorso di cause, l antagonismo dentale, l età e il sesso dell infortunato, le tabelle di valutazione.

12 Lo stato anteriore rappresenta un elemento indispensabile per definire il danno rispetto alla reale situazione clinica. Bisognerà accertare, attraverso l anamnesi e l esame obiettivo, la presenza di eventuali patologie preesistenti. L incidenza dello stato anteriore sulla valutazione del danno dentario non può essere valutata aprioristicamente, ma si deve adeguare alla variabilità della realtà clinica.

13 L accertamento del rapporto di causalità oltre all eventuale apporto concausale di preesistenze deve considerare la loro incidenza sulla tipologia delle prestazioni odontoiatriche e sul loro risultato. In altri termini, sarà necessaria un analisi complessiva delle caratteristiche delle prestazioni odontoiatriche richieste per emendare il danno, scegliendo la soluzione più adeguata.

14 La valutazione del danno emergente deve soddisfare criteri di congruità economica: - Le prestazioni odontoiatriche indicate devono essere congrue rispetto alle caratteristiche delle lesioni. - I piani di riabilitazione prospettati e i costi dei materiali devono essere realistici.

15 Nella valutazione delle spese è necessario tener presente che le schematizzazioni di protocolli e tariffari hanno finalità di riferimento di carattere generale. E fondamentale una valutazione personalizzata con verifica della giustificazione clinica dei costi sostenuti o prevedibili, compresi gli eventuali rinnovi, considerando l età del soggetto e le sue condizioni anatomiche.