La Terapia Parodontale Rigenerativa: Stato dell'arte

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1 La Terapia Parodontale Rigenerativa: Stato dell'arte Pierpaolo Cortellini e Maurizio S. Tonetti Accademia Toscana di Ricerca Odontostomatologica, Firenze, Italy * ERGOPERIO, Berne, Switzerland Dott Pierpaolo Cortellini Via C Botta Firenze, Italia Tel Fax studiocortellini@cortellini.191.it Page 1 of 38

2 Riassunto Una notevole mole di evidenza scientifica indica che la terapia parodontale rigenerativa è un approccio efficace e predicibile per il trattamento dei difetti infraossei isolati e multipli. Meta analisi prese da revisioni sistematiche della letteratura dimostrano un vantaggio clinico in termini di guadagno di attacco nell applicazione di DFDBA, amelogenine e barriere rispetto al lembo per accesso da solo. D altro canto è evidente una notevole variabilità fra diversi studi e fra soggetti di uno stesso studio. Questa variabilità viene spiegata, almeno in parte, in termini di differenti caratteristiche dei pazienti e dei difetti e differente abilità e competenza del chirurgo. I fattori legati al paziente sono il fumo, l igiene orale domiciliare e la quantità di infezione residua al termine della terapia causale. I fattori legati al difetto includono la profondità e l angolo radiologico del difetto, il numero di pareti osse residue, la profonditaà della tasca e il grado di ipermobilità dentale. Requisiti indispensabili sono la capacità di manipolare i delicati lembi a preservazione di papilla e la conoscenza delle indicazioni e dei limiti dei diversi materiali rigenerativi. In questa revisione viene presentata una strategia di approccio clinico per ottimizzare il disegno del lembo chirurgico, la selezione del materiale rigenerativo e l applicazione di suture passive. La strategia presentata è supportata da evidenza scientifica. Page 2 of 38

3 1. Introduzione Tecnologie rigenerative parodontali sono applicate per migliorare i risultati clinici a lungo termine di denti parodontalmente compromessi. La rigenerazione parodontale viene scelta per ottenere: i) un guadagno di attacco parodontale ed osso di un dente gravemente compromesso; ii) una riduzione della profondità di sondaggio; iii)un minimo o assente aumento di recessione gengivale. Tuttavia gli attuali approcci sono sensibili alla tecnica ed il successo clinico richiede l'applicazione di precise strategie diagnostiche e di trattamento. Obiettivo di questo articolo è esaminare la letteratura scientifica corrente sottolineando i punti di forza e di debolezza degli approcci di rigenerazione parodontale in difetti infraossei. Evidenza dell'efficacia e della applicabiltà clinica L'efficacia clinica delle procedure parodontali rigenerative è stata ampiamente valutata in studi clinici controllati randomizzati che hanno confrontato la procedura rigenerativa con un approccio a lembo standard. l'evidenza di questi studi è stata recentemente riassunta in una meta-analisi eseguita su dati ricavati da revisioni sistematiche della letteratura pubblicata. negli anni 2002 e 2003 l' European Workshop on Periodontology ed il Workshop sulle tecnologie emergenti in Parodontologia hanno fornito una grande quantità di valutazioni sistematiche dell'evidenza sulle tecnologie attualmente disponibili. Queste includono l'uso di barriere (guided tissue regeneration, GTR), l'uso di materiali da innesto e l'uso di materiali rigenerativi biologicamente attivi. Page 3 of 38

4 L'evidenza dell'efficacia clinica delle membrane è stata valutata nelle revisioni sistematiche e meta-analisi eseguite da Needleman et al 1, Jepsen et al 2 and Murphy et al 3. Per difetti infraossei, 26 studi controllati con 867 difetti infraossei sono stati inclusi 3. L' applicazione di barriere risultava in un guadagno di attacco clinico addizionale di più di 1 mm rispetto al lembo si accesso che fungeva da controllo. I risultati di larghi studi prospettici multicentrici condotti in studi privati 4-6 supportano definitivamente il beneficio aggiuntivo delle membrane nel migliorare i livelli di attacco clinico in difetti infraossei e perciò la loro efficacia ed applicabilità. L'efficacia di materiali di innesto è stata valutata in due revisioni sistematiche compiute da Trombelli et al 7 and by Reynolds et al 8. Poiché queste due revisioni sistematiche hanno utilizzato criteri significativamente differenti per l'inclusione nello studio, i risultati non sono sovrapponibili. Trombelli et al 7, che hanno incluso solo studi controllati che riportavano cambiamenti nei livelli di attacco clinico come risultato clinico primario, concludevano che c'era evidenza insufficiente per supportare l'uso clinico di sostituti ossei come materiale di innesto in difetti infraossei, poiché: i) c'era una importante eterogeneità tra gli studi inclusi; ii) l'entità dell'effetto aggiuntivo era piccola; e iii) c'erano differenze che non consentivano mettere insieme risultati ottenuti con materiali diversi. Nell'altra metaanalisi su difetti infraossei, sono stati inclusi 27 studi controllati con 797 difetti infraossei 8. L'applicazione di innesti ossei risultava in un guadagno di attacco clinico di 0,5 mm in più rispetto al lembo di accesso del gruppo controllo. Benefici addizionali maggiori a favore dell'applicazione di innesti ossei venivano osservati ogni qual volta misurazioni dei tessuti duri (riempimento osseo e risoluzione del difetto) erano usate come outcome Page 4 of 38

5 measures. L'evidenza dell'efficacia clinica di materiali rigenerativi biologicamente attivi in difetti infraossei è stata riassunta in meta-analisi solo per i derivati della matrice dello smalto 7,9. I risultati di 8 studi comprendenti 444 difetti hanno indicato che le amelogenine forniscono benefici addizionali di una entità pari a tre quarti di mm in termini di guadagno di attacco clinico. Questi dati sono in accordo con quelli di un grosso studio multicentrico condotto in studi privati che ha dimostrato sia l' efficacia l'applicabilità dei derivati della matrice dell smalto in difetti infraossei 10. Fattori Prognostici legati al Paziente ed al Difetto I dati discussi nell'introduzione indicano che è possibile ottenere miglioramenti clinici superiori a quelli della chirurgia a lembo trattando i difetti infraossei con terapia rigenerativa, ma suggeriscono anche una grande variabilità nei risultati clinici tra i diversi studi. Una serie di fattori prognostici associati ai risultati clinici sono stati identificati utilizzando analisi statistiche multivariate L'attenzione è stata focalizzata su alcuni fattori importanti legati al paziente ed al difetto. L' evidenza suggerisce che il livello di controllo della parodontite è associato ai risultati: la persistenza di uno scarso controllo di placca, alti livelli di sanguinamento al sondaggio, così come la persistenza di un'alta carica batterica totale o patogeni specifici (o complessi di patogeni) sono tutti stati associati in modo dose-dipendente a scarsi risultati clinici 11,12,14,16,17. Page 5 of 38

6 Il livello di controllo di placca domiciliare ha un effetto notevole e dose dipendente sul risultato della rigenerazione parodontale. In pazienti con livelli ottimali di controllo di placca sono stati osservati maggiori guadagni di attacco clinico rispetto a pazienti con un'igiene orale meno ideale Uno studio retrospettivo ha dimostrato che il fumo di sigarette causava una risposta alla rigenerazione significativamente ridotta se paraganota a quella dei non fumatori 12. I dati mostravano che il fumo di sigarette era associato a minori guadagni di attacco clinico. Il guadagno di attacco in soggetti che fumavano più di dieci sigarette al giorno era 2.1 ± 1.2 mm contro 5.2 ± 1.9 mm osservati in non fumatori 12. In seguito una serie di studi hanno confermato che il fumo esplica un effetto negativo dose-dipendente sul guadagno di attacco clinico 4,5,15,18,19. La morfologia del difetto gioca un ruolo primario sulla guarigione in seguito a trattamento parodontale rigenerativo di difetti infraossei. Questo è risultato da studi che hanno mostrato che la profondità e la larghezza della componente infraossea del difetto influenza la quantità di attacco clinico ed osso guadagnati ad 1 anno. Più era profondo il difetto maggiore era l'entità dei miglioramenti clinici, mentre più largo era il difetto minori risultavano i guadagni di attacco e di osso 11,13,20. In uno studio controllato tuttavia è stato dimostrato che profondi o poco profondi hanno lo "stesso potenziale" di rigenerazione 21. Quindi, tarttando difetti profondi ci dovremmo aspettare quantità di guadagno di attacco maggiori che trattando difetti poco profondi, ma in entrambi i casi dovremmo essee in grado di esprimere il potenziale rigenerativo fino a riempire completamente la componente infraossea del difetto. la larghezza della componente infraossea del difetto è data Page 6 of 38

7 dall'angolo che la parete ossea del difetto forma con l'asse lungo del dente. In uno studio su 242 difetti infraossei trattati con membrane, Cortellini & Tonetti 22 hanno dimostrato che difetti con un angolo radiografico di 25 o meno guadagnavano ripetutamente più attacco (1.6 mm in media) dei difetti di 37 o più. Due recenti studi longitudinali hanno analizzato l'importanza dell'angolo radiografico iniziale del difetto infraosseo dopo l'uso di amelogenine 23 o di una combinazione di sostituti ossei e membrane 24. L'impatto della larghezza dell'angolo radiografico iniziale veniva confermato per le amelogenine, ma non per la più stabile terapia combinata. Questi dati sono in accordo con il concetto che la scelta della tecnologia rigenerativa può parzialmente compensare le caratteristiche morfologiche negative dei difetti infraossei. Una precedente analisi secondaria di uno studio clinico controllato su membrane PTFE rinforzate al titanio 13 indicava che con l'uso di membrane supportate la rilevanza dei parametri legati alla morfologia del difetto poteva essere ridotta. E' stato anche dimostrato che il numero di pareti ossee residue era legato ai risultati di diversi approcci rigenerativi 25,26. Tale questione è stata affrontata in relazione alla rigenerazione guidata dei tessuti in tre studi 11,13,27. In uno studio, il guadagno di attacco clinico riportato ad 1 anno era in media 0.8 ± 1.3 mm. Questo guadagno corrispondeva alla profondità della componente infraossea a tre pareti del difetto 27. Negli altri due studi, al contrario, i guadagni di attacco non erano legati alla configurazione del difetto in termini di componenti ad una, due o tre pareti 11,13. E' stato suggerito che lo stato endodontico possa essere un potenziale fattore rilevante in terapia parodontale. Uno studio clinico su 208 pazienti consecutivi con un difetto Page 7 of 38

8 infraosseo ciascuno ha dimostrato che un trattamento endodontico eseguito correttamente non influenza negativamente la guarigione e la stabilità a lungo termine dei risultati di difetti infraossei profondi trattati con membrane 28. La mobilità dentale è stata a lungo considerata un importante fattore per la rigenerazione parodontale 29. Recentemente una analisi multivariata di uno studio clinico controllato ha dimostrato che l'ipermobilità dentale era associata negativamente ed in modo dosedipendente ai risultati clinici della rigenerazione 5. Sebbene significativa, l'entità dell'effetto era piccola all'interno del range della mobilità fisiologica. Un'altra recente analisi secondaria di 3 studi pubblicati precedentemente ha valutato i risultati rigenerativi di denti ipermobili 30. Questa indagine indicava che denti con mobilità iniziale inferiore ad 1 mm orizzontalmente potevano essere trattati con successo con rigenerazione parodontale. In base a questi risultati, si può concludere che difetti infraossei profondi e stretti su denti sia vitali che trattati endodonticamente sono quelli nei quali possono essere ottenuti i risultati più significativi e predicibili tramite GTR. Una mobilità dentale severa ed incontrollata (classe II o superiore) può compromettere i risultati rigenerativi. L'approccio chirurgico L' esposizione della membrana con conseguente contaminazione batterica durante la guarigione ha rappresentato in passato la maggiore complicazione delle procedure rigenerative. L'esposizione di membrana era riportata essere un'importante complicazione con prevalenza nel range tra 50 e 100% 15,19,27, Cortellini et al 18,39 riportavano che la prevalenza dell'esposizione di membrana poteva essere notevolmente ridotta con l'uso di Page 8 of 38

9 lembi di accesso specificatamente disegnati per preservare i tessuti interdentali (tecnica di preservazione della papilla modificata). Molti studi hanno mostrato che le membrane esposte sono contaminate da batteri 16,33,35,36, La contaminazione di membrane esposte sia non-riassorbibili che riassorbibili era associata con minori guadagni attacco clinico in difetti infraossei 33,36,37,44,46. Un altro concetto importante associato ai risultati clinici è la copertura del tessuto rigenerato dopo la rimozione di una membrana non-riassorbibile. Molti autori hanno riportato che il frequente verificarsi di una deiscenza gengivale sopra la membrana potrebbe risultare in una protezione insufficiente del tessuto interdentale rigenerato 11,31,33,34. L'esposizione del tessuto rigenerato nell'ambiente orale comporta rischi di insulti meccanici ed infezioni che a loro volta possono prevenire la completa maturazione del tessuto rigenerato in nuovo attacco connettivale. In effetti, la copertura incompleta del tessuto rigenerato era associata ad un ridotto guadagno di attacco e di osso ad 1 anno 11. Il posizionamento di un innesto gengivale libero a forma di sella sul tessuto interdentale rigenerato (Fig. 28-N) fu suggerita 47 per offrire una migliore copertura e protezione rispetto ad una lembo gengivale con una deiscenza. In generale, lo sviluppo di nuove procedure mirava ad una completa preservazione del tessuto marginale al fine di ottenere e mantenere una chiusura primaria al di sopra del materiale rigenerativo applicato, durante le fase critiche della guarigione. Specificatamente, i disegni dei lembi cercavano di raggiungere una chiusura primaria passiva del lembo combinata ad un'ottima stabilità della ferita. Page 9 of 38

10 Lembi a preservazione di papilla La tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT) fu sviluppata al fine di aumentare lo spazio per la rigenerazione e di ottenere e mantenere una chiusura primaria del lembo nello spazio interdentale 18,39. La MPPT consente una chiusura primaria dello spazio interdentale, con conseguente migliore protezione della membrana dall'ambiente orale 39. In uno studio clinico controllato randomizzato su 45 pazienti 18, un guadagno di attacco significativamente maggiore era ottenuto con la MPPT e membrane rinforzate al titanio (5.3±2.2 mm), rispetto alla GTR convenzionale (4.1±1.9 mm) o alla chirurgia a lembo (2.5±0.8 mm), dimostrando che un approccio chirurgico modificato può risultare in migliori risultati clinici. Una recente meta-analisi 3 ha mostrato l'esistenza di una tendenza che associa migliori risultati clinici a studi nei quali sono stati utilizzati disegni del lembo e tecniche di chiusura che promuovono il raggiungimento ed il mantenimento di una chiusura primaria del lembo. La MMPT può essere applicata con successo in siti in cui la larghezza dello spazio interdentale è di almeno 2 mm nella porzione più coronale della papilla ed insieme a d una varietà di materiali rigenerativi come EMD 10 o fattori di crescita e innesti ossei 6,48. Quando i siti interdentali sono più stretti, una diversa procedura di preservazione della papilla (il lembo di preservazione della papilla semplificata, SPPF) è stata proposta 49. Nello studio citato, è stato possibile chiudere al di sopra di membrane riassorbibili il 100% delle papille interdentali strette ed il 67% ha mantenuto una chiusura primaria nel tempo, Page 10 of 38

11 risultando in guadagni di attacco clinico di 4.9 ± 1.8 mm. Questo approccio è stato applicato con successo in diversi studi clinici randomizzati multicentrici disegnati per testare la generalizzabilità dei benefici aggiuntivi derivanti dall'uso di membrane in difetti infraossei profondi 4,5 ed insieme ad una varietà di materiali rigenerativi come EMD 10 e innesti ossei 6,50. Il concetto della manipolazione dei tessuti per ottenere una protezione stabile del sito rigenerato è stato ulteriormente sviluppato, applicando un approccio microchirurgico nella terapia rigenerativa dei difetti infraossei. In uno studio di coorte su 26 pazienti con 26 difetti infraozzei trattati con le tecniche si preservazione della papilla, la chiusura primaria al di sopra delle barriere veniva ottenuta nel 100% dei casi e mantenuta nel tempo in 92.3% dei siti 51. Treatment resulted in large amounts of CAL gains (5.4 ± 1.2 mm), con una minima recessione gengivale (0.4 ± 0.7 mm). Oggi, l'uso di disegni di lembo a preservazione di papilla e tecniche di chiusura del lembo sono diventate l'approccio standard per la chirurgia parodontale rigenerativa. Tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST) Al fine di preservare ancor più la stabilità della ferita e di limitale ulteriormente la morbilità, un lembo a preservazione di papilla può essere usato nel contesto di una tecnica chirurgica minimamente invasiva associata a sistemi di ingrandimento ad alta potenza 52. L approccio minimamente invasivo è particolarmente adatto in caso di terapie che prevedano l uso di agenti biologicamente attivi come EMD o fattori di crescita. La papilla interdentale associata al difetto viene resa accessibile utilizzando il lembo a preservazione Page 11 of 38

12 di pailla semplificato (SPPF 49 ) o la tecnica di preservazione di papilla modificata (MPPT 39 ). Tutte le procedure chirurgiche vengono eseguite con l ausilio di un microscopio o di un sistema di ingrandimento tra i 4X ed i 16X 48,51. Strumenti microchirurgici vengono adoperati, ogni qual volta sia necessario, come complemento del normale set di strumenti. Questo approccio è stato testato preliminarmente in due caseseries con un totale di 53 difetti infraossei profondi 52,53 in press. I risultati ad 1 anno hanno mostrato miglioramenti clinici significativi (guadagno di attacco clinico di 4.8±1.9mm e 88.7±20.7% di risoluzione clinica del difetto) accompagnati da una drastica riduzione della morbilità. Materiali per la chirurgia rigenerativa Nei primi tentativi di GTR, un filtro da laboratorio prodotto da acetato di cellulosa (Millipore ) era usato come membrana occlusiva Sebbene questo tipo di membrana svolgesse la sua funzione, non era ideale per l'applicazione clinica. Studi successivi hanno utilizzato membrane non riassorbibili di politetrafluoroetilene espanso (e-ptfe) disegnate specificatamente per rigenerazione parodontale (Gore Tex Periodontal Material ). Questo tipo di membrana doveva essere rimossa in un secondo intervento. Le membrane di e-ptfe sono state usate con successoin esperimenti animali ed in molteplici studi clinici 3. Più recentemente, sono state introdotte barriere bioriassorbibili naturali o sintetiche per GTR, al fine di evitare una seconda chirurgia per la rimozione della membrana. Barriere di Page 12 of 38

13 collagene derivate da differenti specie e siti anatomici sono stati testati su animali ed umani Barriere di acido polilattco o copolimeri di acido polilattico e acido poliglicolico sono stati valutati in studi animali ed umani e sono comunemente usati Ci sono diversi studi 4,21,69,74,75 che indicano che simili risultati soddisfacenti possono essere ottenuti con barriere riassorbibili di acido polilattico e poiliglicolico e con materiali non riassorbibili (Fig 1a-g). Gli innesti ossei comrendono un gruppo eterogeneo di materiali di origine umana (autologhi o allogenici), animale o sintetica. Alcuni consistono di osso o altri minerali esosheletrici, altri contengono principalmente matrice ossea. Solo poche di questi materiali hanno dimostrato rigenerazione parodontale. Un trial clinico controllato randomizzato ha fornito la prova istologica che la guarigione successiva all'applicazione di un innesto di osso eterologo decalcificato (DFDBA) in difetti infraossei presenta una componente rigenerativa tra la porzione apicale e quella media della profondità del difetto L'efficacia clinica degli innesti allogenici in termini di guadagno di osso e di guadagno di attacco clinico è supportata da una meta-analisi che indica un bone fill addizionale di 1 mm e un guadagno di attacco clinico addizionale di 0.4 mm 8. Il numero totale di difetti che hanno contribuito alla meta-analisi tuttavia è relativamente piccolo (136 per il guadagno di attacco clinico e 154 per il bone fill). Inoltre non è stato condotto alcuno studio multicentrico su ampia scala e perciò l'applicabilità di questi risultati alla pratica clinica rimane ancora da stabilire. Attualmente, due preparazioni costituite da fattori di crescita e/o differenziazione sono disponibili per la rigenerazione parodontale: derivati della matrice dello smalto (enamel Page 13 of 38

14 matrix derivative, EMD)in forma di gel e fattori di crescita di derivazione piastrinica (platelet derived growth factor, PDGF) veicolati da un sostituto osseo di beta tricalcio fosfato. Una significativa evidenza preclinica supporta l'effetto positivo di PDGF sulla guarigione e la rigenerazione parodontale 79. Clinicamente, il supporto per l'uso di PDGF deriva da un unico studio multicentrico condotto in Nord America 80. In tale studio 180 difetti comprendenti sia difetti infraossei che delle forcazioni sono stati trattati con una di due concentrazioni di PDGF (0.3 mg/ml and 1.0 mg/ml) combinati con tricalcio o tricalciofosfato da solo. I risultati sono stati valutati a 3 e 6 mesi ed includevano esami clinici e radiografici.guadagni di attacco clinico a 6 mesi non hanno dimostrato un beneficio significativo di entrambe le concentrazioni di PDGF rispetto al sostituto osseo da solo. Riguardo alle valutazioni radiografiche, comunque, la concentrazione più bassa di PDGF risultava in percentuali significativamente più alte di bone fill radiografico del difetto (57% vs 18%) maggiore crescita ossea radiografica lineare (2.6 mm vs. 0.9 mm). Il beneficio dell'uso di EMD gel nel trattamento di difetti infraossei è supportato da evidenza istologica su umani, case-reports, meta-analisi di studi clinici controllati randomizzati e da un largo trial multicentrico 9,10,81-86 (Fig 2 a-f). Un'analisi secondaria di un trial multicentrico ha mostrato che, in difetti infraossei, il beneficio aggiuntivo di EMD era maggiore in difetti a 3 pareti rispetto a difetti ad 1 parete 10. Inoltre, un'altra analisi secondaria dello stesso materiale che valutava l'effetto dell'angolo radiografico sul risultato 23 ha portato alla luce un effetto in'aasociazione negativa tra l'angolo radiografico del difetto ed il guadagno di attacco clinico osservato ad Page 14 of 38

15 1 anno. Questi dati hanno messo in dubbio l' idoneità della formulazione in gel di EMD per il trattamento dei difetti con un'anatomia non contenitiva (difetti larghi con pareti ossee mancanti). Clinicamente, la velocità di guarigione della ferita sembra essere accelerata in seguito all'applicazione di EMD. Uno studio che ha guardato alla densità dei tessuti molli nel sito chirurgico utilizzando radiografie sottoesposte 87 ha scoperto che la velocità di aumento di densità dei tessuti molli dopo l'applicazione di EMD può essere maggiore che nel lembo di accesso. Tale modulazione è stata interpretata come il risultato del rilascio locale di fattori di crescita e di differenziazione da parte delle cellule coinvolte nel processo di guarigione locale. Varie modalità di terapie di combinazione dono state proposte. Schallhorn and McClain 88 hanno trovato miglioramenti clinici in difetti infraossei ed in forcazioni di grado II, in seguito ad una terapia di combinazione che includeva membrane e DFDBA e condizionamento della radice con acido citrico. In tre studi controllati, il trattamento di un totale di 45 coppie di difetti infraossei con DFDBA e GTR è stato paragonato a GTR da sola. Le differenze tra i due trattamenti non raggiungeva significatività statistica, indicando quindi nessun effetto aggiuntivo della combinazione di DFDBA e membrane nel trattamento di difetti infraossei. Guillemin et al 89 hanno confrontato l'effetto di DFDBA da solo con una combinazione di barriere e DFDBA in 15 coppie di difetti infraossei. Entrambe le terapie risultavano in signifitivi guadagni di attacco clinico e bone fill a 6 mesi, ma non risultavano differenze tra i due trattamenti. Risultati clinici incoraggianti con guadagni di attacco di furono ottenuti in casereports su umani, nei quali la tecnica di GTR era combinata a innesti con Bio-Oss per il Page 15 of 38

16 trattamento di difetti parodontali infraossei 64,90,91. Il trattamento combinato Bio-Oss e GTR risultava in una maggiore riduzione di PPD, aumento di CAL e riempimento del difetto rispetto all'applicazione del puro Bio-Oss in una serie di casi 63 e rispetto alla sola chirurgia a lembo in uno studio split-mouth 92. Recenti studi clinici controllati randomizzati 6,93 hanno confermato che i miglioramenti clinici in difetti trattati con barriere in combinazione con Bio-Oss erano significativamente migliori di quelli ottenuti con la chirurgia a lembo. In uno studio controllato 94, simili miglioramenti clinici furono ottenuti confrontando Bio-Oss combianto a GTR e biomodificazione della superficie radicolare con proteine della matrice dello smalto (Emdogain ). Strategie cliniche La rigenerazione parodontale in difetti infraossei è stata provata con successo con una varietà di approcci differenti. Come già discusso, meta-analisi di studi clinici controllati randomizzati così come risultati istologici umani ed animali supportano il potenziale di membrane 54,95, DFDBA 76-78, combinazioni di membrane e riempitivi 63,64, e l'uso di derivati della matrice dello smalto 96,97, di indurre rigenerazione parodontale. Trial clinici controllati riportano che gli approcci sopra menzionati forniscono benefici aggiuntivi in termini di guadagno di livello di attacco clinico (CAL) rispetto alla sola levigatura a cielo aperto 1,3,6,7,9. Confronti tra alcuni degli approcci rigenerativi citati hanno fallito nel dimostrare a chiara superiorità di uno dei materiali testati 3,8,9. L'evidenza esistente, perciò, non supporta la scelta di un singolo approccio tra le diverse Page 16 of 38

17 possibilità rigenerative. Inoltre, tutti gli studi citati hanno mostrato un notevole grado di variabilità, in termini di guadagno di attacco, riportando fallimenti e risultati insoddisfacenti in perte delle popolazioni trattate. L evidenza scientifica discussa sopra può essere utillizzata insieme al grado di esperienza clinica per sviluppare una "strategia rigenerativa basata sull'evidenza" che guidi i clinici attraverso un processo decisionale finalizzato all'ottimizzazione dei risultati clinici della rigenerazione parodontale in difetti infraossei 48,76. La strategia rigenerativa appropriata per il caso indivivuale viene scelto in accordo all'albero decisionale basato sull'evidenza precedentemente decritto e recentemente modificato 48,75. L'accesso chirurgico ai difetti infraossei viene selezionato tra 3 diversi approcci chirurgici: il lembo a preservazione di papilla semplificato (simplified papilla preservation flap, SPPF 49 ), la tecnica di preservazione della papilla modificata (modified papilla preservation technique, MPPT 39 ), e l' incisione crestale 75. La metodica semplificata viene scelta qualora la larghezza dello spazio interdentale dia 2 mm o meno, misurato a livello della papilla (Fig 3). L'MPPT è usata nei siti con una larghezza interdentale maggiore di 2 mm (Fig 3); l'incisione crestale è applicata vicino ad un'area edentula. La selezione di un materiale rigenerativo è basata sull'anatomia del difetto (Fig 4 e 5). Una membrana al al politetrafluoroetilene espanso (e-ptfe) rinforzata al titanio viene usata se l'anatomia del difetto non è "supportante", come in larghi difetti ad 1 o 2 pareti. In alternativa, una membrana bio-riassorbibile supportata con un sostituto osseo può essere usata in questi casi. Quest'ultima è preferita allla membrana e-ptfe rinforzata al titanio quando i difetti Page 17 of 38

18 non-supportanti sono associati a spazi interdentali stretti. Una membrana bioriassorbibile è applicta da sola in difetti "supportanti", come quelli stretti a 2 pareti. EMD è preferito in difetti con una morfologia prevalentemente a 3 pareti o in difetti a 2 pareti ben suppotati. La tecnica di sutura è scelta in accordo all'anatomia del difetto ed al tipo di strategia chirurgica usata di caso in caso. Consiste della combinazione di due suture applicate nell'area interdentale associata al difetto per raggiungere la chiusura primaria della papilla in asenza di tensione. La procedura chirurgica è preferibilmente eseguita con l'ausilio di un ingrandimento come gli occhiali prismatici o il microscopio. Strumenti da microchirurgia possono essere utilizzati come complemento sel normale det di strumenti parodontali. Viene prescritto un protocollo empirico per il controllo della contaminazione batterica consistente di doxicixlina (100 mg due volte al dì per una settimana), sciacqui alla clorexidina 0.12% tre volte al giorno e profilassi settimanale. Ai pazienti viene chiesto di evitare l'uso di spazzolino e filo e la masticazione nell'area trattata per un periodo di 6-10 settiamane. Membrane non riassorbibili vengono rimosse a 6 settimane. I pazienti possono riprendere un'igiene orale normale e la funzione masticatoria nell'area trattata 2-4 settimane dopo la riozione della membrana o quando le membrane riassorbibili sono completamente riassorbite. I pazienti trattati con EMD riprendono l'igiene orale normale dopo un periodo di 4-5 settimane. Alla fine della "fase di guarigione precoce ", i pazienti vengono inseriti in richiami mensili per un anno. La performance di questa strategia clinica è stata recentemente valutata in una serie di 40 Page 18 of 38

19 casi consecutivi 48. I 40 siti sperimentali presentavano livelli di attacco clinico (CAL) di 10.2±2.4mm e profondità di sondaggio (PD) di 8.9±1.8mm. L'angolo del difetto radiografico era 29±5.9 gradi e la componente infraossea del difetto era 6.6±1.7mm. In questa popolazione fu possibile utilizzare la metodica di preservazione della papilla semplificata in 37.5% dei siti, mentre la metodica di preservazione della papilla modificata fu selezionata nel 45% dei casi. L'accesso ai siti restanti, che presentavano difetti adiacenti ad aree edentule, fu ottenuto con l'incisione crestale. In base all'anatomia del difetto, furono usate membrane e-ptfe non riassorbibili rinforzate al titanio o membrane riassorbibili supportate da un sostituto osseo in 23 larghi difetti infraossei ad 1 o 2 pareti, barriere bio-riassorbibili da sole in sette difetti stretti a 2 pareti and EMD fu applicato in 10 difetti con una componente prevalente a 3 pareti. In tutti i siti trattati fu ottenuta la chiusura primaria al termine della procedura chirurgica e d il 93% dei siti rimasero chiusi durante tutta la fase di guaigione precoce. IL guadagno di attacco clinico CAL ad 1 anno fu 6±1.8mm (range 4 11mm). Nessun sito presentava un guadagno di attacco minore ai 4 mm; 77.5% guadagnarono 5 mm o più e 40% più di 6 mm. La profondità di sondaggio residua fu 2.7±0.6mm, e l'incremento in recessione gengivale fu minimo tra beseline ed 1 anno (0.1±0.7mm). Tutti i 4 approcci diedero risultati eccellenti con guadagni di attacco pari all' 88-95% della profondità originale della componente infraossea del difetto 48. L'uso di questo protocollo decisionale nella serie di casi clinici riportata risultava in 6±1.8mm di guadagno di attacco ad 1 anno. questi risultati erano ottenuti in difetti con Page 19 of 38

20 componente infraossea di 6.6±1.7mm. La percentuale di guadagno di attacco clinico quindi era pari al 92.1±12%. Questo indica che gran parte della componente infraossea sei difetti era risolta. Usando i criteri di Ellegard 98, la risoluzione della componente infraossea del difetto era soddisfacente o completa in tutti i casi trattati. In particolare, 40.5% dei difetti mostravano guadagni di attacco pari o maggiori della profondità iniziale della componente infraossea, mentre il difetto con la risposta peggiore mostrava un 71.4% di CAL gain. Una comparazione storica con esperimenti clinici sull'uso di innesti ossei e GTR indica chiaramente che i risultati di questo approccio sperimentale si collocano nel percentile più alto in termini di guadagni di attacco clinico e risoluzione del difetto 75,99. Effetti a lungo termine e benefici della rigenerazione Una domanda pertinente riguardo alla terapia rigenerativa è se i guadagni di attacco clinico raaggiunti possano essere mantenuti per un lungo periodo di tempo. In uno studio a follow-up a lungo termine, Gottlow et al 100 hanno valutato la stabilità del nuovo attacco ottenuto tramite procedure di GTR in 39 pazienti. I risultati di questo studio e quelli di altri trials indicano che il guadagno di attacco ottenuto in seguito a trattamento con GTR può essere mantenuto a lungo termine 101,102. Un'indagine su difetti infraossei ha dimostrato che la stabilità dei siti trattati con GTR era dipendente dalla partecipazione dei pazienti al sistema di richiami, e dall'assenza di placca batterica, sanguinamento al sondaggio e re-infezione dei siti trattati da parte dei batteri parodonto-patogeni 14. Inoltre, la suscettibità alla recidiva della malattia in siti trattati con Page 20 of 38

21 membrane non-riasorbibili è stata valutata in uno studio che confrontava i cambiamenti a lungo termine nei livelli di attacco in siti rigenerati e non-rigenerati nello stesso paziente 103. I risultati indicavano che c'era un alto grado di concordanza nei risultati clinici (stabilità verso recidiva della perdita di attacco) nell'ambito dello stesso paziente, suggerendo che i fattori legati al paziente piuttosto che quelli legati al sito sono associati al ritorno della malattia. Tra i fattori legati al paziente, la motivazione all'igiene orale, il fumo e la suscettibilità alla progressione della malattia pittosto che la modalità di trattamento adoperata, erano i maggiori determinanti della stabilità dei siti trattati. Altri studi a lungo termine mostrano che, se il paziente partecipa ad un programma di terapia di supporto parodontale e mantiene una buona igiene orale, l'attacco rigenerato può essere mantenuto a lungo termine Uno studio ha guardato agli effetti a lungo termine della rigenerazione parodontale sulla sopravvivenza dei denti. Cortellini and Tonetti 49 hanno eseguito in'analisi Kaplan Mayer della sopravvivenza dei denti dopo trattamento di rigenerazione parodontale in un campione di 175 pazienti seguiti per 2-16 anni (media 8±3.4 anni) in ambiente specialistico. In questo materiale, il 96% dei denti trattati con rigenerazione parodontale erano mantenuti. Interessante era l'osservazione che la perdita dentale era osservata solo tra il 32% della popolazione che era fumatore (la sopravvivenza dei dentiera 89% tra i fumatori ed il 100% tra i non-fumatori). I livelli di attacco clinico erano posti allo stesso livello o coronali rispetto ai livelli precedenti al trattamento in 92% dei casi fino a 15 anni dopo il trattamento. Page 21 of 38

22 Conclusioni La GTR rappresenta la procedura rigenerativa meglio documentata per ottenere la rigenerazione parodontale in difetti infraossei. La GTR ha dimostrato miglioramenti clinici significativi al di là di quelli raggiunti solo con levigatura di tali difetti. DFDBA da solo produce miglioramenti documentati in alcuni tipi di difetti infraossei (in particolare difetti a 3pareti ed a e 2 pareti). EMD in formulazione gel fornisce benefici significativi nel trattamento di difetti infraossei, particolarmente quelli con un'anatomia supportante (difetti a 3 pareti e difetti stretti a 2 pareti). La rigenerazione parodontale ottenuta in seguito a GTR è stabile a lungo termine, a patto che sia mantenuta una buona igiene orale e sia instaurato un programma di richiami adeguato. I dati attuali indicano che, in pazienti che partecipano ad in programma di terapia parodontale di supporto, 96% dei denti con difetti infraossei severi e trattati con procedure rigenerative possono essere mantenuti fino a 15 anni. Page 22 of 38

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