Il ruolo dell Infermiere nella Sanità d Iniziativa. L Esperienza dell Infermiere di famiglia

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1 Il ruolo dell Infermiere nella Sanità d Iniziativa. L Esperienza dell Infermiere di famiglia Granucci Lucia Infermiera di famiglia UO Infermieristica Territoriale Resp. Svaldo sensi UF Cure Primarie Piana di Lucca Resp. Dott. Marco Farnè

2 Il contesto del territorio Lucchese ASL 2 Lucca - 7 CSS Zona Lucca (Est e Ovest) - 6 CSS Zona Valle del Serchio (Alta e Media Valle) Popolazione residente Di questi: Zona Lucca: di cui >65 anni Zona VDS: di cui >65 anni

3 L organizzazione ieri e.. oggi MODELLO TECNICO- FUNZIONALE/PRESTAZIONALE INFERMIERE DI DISTRETTO Un Territorio accentrato diviso per Zone a seconda dei CSS UNA FORTE CENTRALITA DELLE ATTIVITA SANITARIE UNA FORTE OFFERTA DEI SERVIZI PRESTAZIONALI ANZICHE ATTENZIONE ALLA DOMANDA E ALL ASCOLTO dei famigliari e dei pazienti MODELLO PROFESSIONALE INFERMIERE DI FAMIGLIA TERRITORIALMENTE DECENTRATO FORTE CENTRALITA DELLA RELAZIONE TRA PERSONE E TRA PERSONE E CONTESTO FORTE ENFASI SULLA DOMANDA REALE: ESPRESSA, INESPRESSA, POTENZIALE Ad ogni domanda una risposta

4 L Infermiere di Famiglia Sperimentazione a partire dal 2009 All interno del progetto Sanità d' Iniziativa per lo sviluppo del Chronic Care Model nel modulo di MMG Borgo Giannotti di Lucca

5 Dalla primavera del 2010 il progetto ha progressivamente coinvolto: -8 gruppi di MMG nella Zona Distretto Piana di Lucca - 5 gruppi di MMG nella Zona Distretto VDS - 17 Infermieri ass. (bacino d utenza nella Zona Distretto Piana di Lucca) ass. (bacino d utenza nella Zona Distretto Valle del Serchio)

6 L INFERMIERE DI FAMIGLIA.NASCE con la ferma convinzione che.. CREARE E LE IMPORTANTE MIGLIORI SUPERARE CONDIZIONI POSSIBILI L approccio PER SVILUPPARE TECNICO- UNA PRESTAZIONALE CULTURA SANITARIA A FAVORE FONDATA SULLA Dell approccio PROFESSIONALE PER PROMUOVERE E MANTENERE LA SALUTE DELLA PERSONA ED EDUCARLA ALL AUTOCURA Riuscire in maniera olistica a condividere l aspetto clinico ed assistenziale della persona vissuto sul territorio (da parte del MMG e dall Inf. Di famiglia) condividendolo con la realtà ospedaliera (e viceversa)

7 Infermiere di famiglia PREVEDE UN ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA A LIVELLO DEL MODULO DEI MMG 1 INFERMIERE OGNI ASSISTITI per la medicina di attesa 1 Infermiere ogni assistiti per la medicina di iniziativa Collabora costantemente con tutti i professionisti presenti nel modulo e con le risorse attive nella comunità Riconosciuto dagli assistiti come figura di riferimento assistenziale ASSICURA L ASSISTENZA GENERALE INFERMIERISTICA CON TUTTI GLI ATTORI DELL EQUIPE DEL MODULO Svolge Medicina d Iniziativa insieme al MMG

8 L'infermiere di famiglia Effettua la PRESA IN CARICO, dei pazienti del modulo dei MMG curando la CONTINUITÀ della MEDICINA d attesa Diventa, insieme al MMG punto di RACCORDO-INTEGRAZIONE con gli altri professionisti impegnati nella cura della persona Svolge attività infermieristica ambulatoriale e domiciliare

9 In questa organizzazione Lucchese quali sono le attività dell Infermiere di Famiglia e di Comunità?

10 Queste sono alcune delle strategie messe in pratica dal nostro modello di infermiere di famiglia Presa in carico globale della Persona e della Famiglia da tutte le figure del modulo (non vi è più la prestazione singola e autonoma) E in costante rapporto con il PUA-COAD (Punto Unico d Accesso-Centrale Operativa per l Assistenza Distrettuale) anche in funzione della gestione informatizzata delle schede assistenziali Gestione integrata del paziente attraverso una stretta collaborazione tra l Ospedale e il Territorio

11 Attività ambulatoriale nell ambito dei Percorsi Assistenziali previsti dalla Regione: Medicina d iniziativa (med. Preventiva di II e III livello) Attualmente stiamo lavorando con i pazienti diabetici e scompensati cardiaci. In questo caso si tratta di interventi prevalentemente educativi e di supporto all autocura Per i pazienti con ICTUS e BPCO collaboriamo per la continuità dei percorsi assistenziali attivati nelle CURE INTERMEDIE e nell Assistenza Domiciliare.

12 Attività infermieristica sui pazienti del modulo in ambulatorio e a domicilio medicina d attesa medicazioni. rilevazione parametri, esami ematochimici, vaccinazioni, terapie intramuscolari ed endovenose, INR, ECG, Cambio e inserimento cat. vescicali Terapie varie e Tanto Ascolto!!!

13 Attività domiciliare E rivolta a pazienti non autosufficienti, allettati ad alta complessità assistenziale. Questo è sicuramente l ambito di azione più ampio e complesso dove l Infermiere di Famiglia risponde realmente alle necessità che derivano dal contesto attuale e si trova di fronte alle problematiche sociali, culturali e territoriali. L Infermiere di Famiglia deve sviluppare una particolare sensibilità e capacità di osservazione per saper cogliere le criticità degli assistiti e individuare, con i professionisti con cui collabora, le soluzioni più adeguate.

14 Cosa è cambiato In questi tre anni questa figura sta prendendo sempre più visibilità ed è sicuramente apprezzata dall Utenza. I Colleghi infermieri che svolgono questa professione sono per lo più motivati e professionalmente preparati. La nostra Ausl ha permesso a molti di noi di frequentare il Master per Infermieri di famiglia che ha sicuramente contribuito ad aumentare la professionalità e la competenza. Ma la cosa più speciale è il rapporto instaurato a livello professionale tra medico di famiglia e infermiere di famiglia.

15 E per il futuro.

16 Gli Infermieri di Famiglia e le AFT di Medicina Generale Obiettivo 1: recuperare più tempo per la sanità d iniziativa, migliorando le gestione dei prelievi domiciliari Obiettivo 2: migliorare i percorsi assistenziali per le patologie croniche, rafforzando il ruolo dell Infermiere di Famiglia come punto di riferimento che, in caso di problematiche emergenti, si rapporta con il medico curante Obiettivo 3: estendere la collaborazione per la prevenzione secondaria sulle patologie croniche, attraverso il counselling sul fumo, sulla dieta e sui corretti stili di vita.

17 Se un uomo ha un idea e la realizza state certi che altri uomini la miglioreranno con altre idee