OGGETTO: Procedura di gara aperta per l appalto del servizio di Assistenza domiciliare ed educativa scolastica ed extra scolastica

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1 ALL. A Al Comune di OGGETTO: Procedura di gara aperta per l appalto del servizio di Assistenza domiciliare ed educativa scolastica ed extra scolastica Il sottoscritto nato a ( ) il residente a ( ) in Via, in qualità di (titolare, Legale rappresentante, procuratore, mandatario, ecc.) del concorrente CHIEDE di partecipare alla procedura di gara per l appalto in oggetto. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. Lgs. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di dichiarazioni false e mendaci, con la presente DICHIARA A) che il soggetto richiede di partecipare alla gara in qualità di: (barrare la casella corrispondente) IMPRESA SINGOLA CONSORZIO: (barrare la casella corrispondente) GARA ASSISTENZA ED EDUCATIVA DOMICILIARE Allegato A - 1 -

2 già costituito costituendo forma giuridica di Consorzio tel. Telefax iscritto nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di oppure nell analogo Registro professionale o commerciale del rispettivo paese di origine per la seguente attività iscritto nel Registro od Albo delle società cooperative presso il Ministero delle attività produttive (D.M. numero di posizione presso l INPS Ufficio di costituito dalle seguenti imprese consorziate: 1) denominazione 2) denominazione - 2 -

3 Le consorziate per i quali il Consorzio concorre e ai quali sarà affidata l effettiva realizzazione delle attività in caso di aggiudicazione, sono le seguenti imprese/cooperative sociali (indicare per ciascuna cooperativa la denominazione, la sede legale, i nominativi dei rappresentanti legali ed i dati inerenti l iscrizione all Albo): RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (RTI): (barrare la casella corrispondente) già costituito costituendo formato da: 1) Impresa capogruppo mandataria: 2) Impresa mandante: 3) Impresa mandante: - 3 -

4 SOGGETTO CONTRAENTE di GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO (GEIE): denominazione del GEIE costituito ai sensi del D.Lgs. 23/07/1991, n. 240 iscritto nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di denominazione dei contraenti: B) che gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza legale sono: AMMINISTRATORI IN CARICA Nome e cognome Data e luogo di nascita Qualifica * AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA Nome e cognome Data e luogo di nascita Qualifica * - 4 -

5 (*) indicare la qualifica corrispondente secondo la forma giuridica del concorrente: titolare, socio, socio accomandatario, amministratore, mandatario, ecc.; vanno allegati alla domanda copia conforme all originale (anche per estratto) dei documenti idonei a comprovare i poteri di rappresentanza secondo la forma giuridica dell impresa (visura di iscrizione alla CCIAA, procura, mandato, verbali organi societari, ecc). C) che ogni comunicazione relativa alla procedura di gara venga inviata a mezzo telefax al. seguente indirizzo: sede: Comune di Reggello (FI) P.zza Roosevelt 1 Telefax 055/ oppure al seguente indirizzo di posta elettronica: D) che l impresa si riserva di assistere alle operazioni di aggiudicazione dell appalto previste in seduta pubblica nella persona dei seguenti incaricati: Nome e cognome Data e luogo di nascita Si allega alla presente domanda la seguente documentazione per l ammissione alla gara: 1) documentazione generale: dichiarazione di accettazione delle condizioni di appalto (All. C); n. dichiarazioni sostitutive ai sensi del DPR 445/2000 riguardanti il possesso dei requisiti generali per l ammissione alla gara (All. B); copia fotostatica della carta di identità personale dei dichiaranti in corso di validità; n. certificati di iscrizione nel Registro delle imprese della CCIAA; n. documenti comprovanti i poteri di rappresentanza legale ai fini della presentazione della domanda di ammissione alla gara e di presentazione dell offerta (elencare i documenti allegati in funzione della forma giuridica del concorrente): documentazione informativa riguardante il concorrente e la sua organizzazione (All. E ) ricevuta comprovante il versamento all Autorità di Vigilanza per i contratti pubblici del contributo di legge per la partecipazione alla gara; n. documenti comprovanti la costituzione della cauzione provvisoria; dichiarazione di impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria (cauzione definitiva) per l esecuzione del contratto, nel caso di aggiudicazione dell appalto (qualora non contenuta nella cauzione provvisoria); 2) documentazione per comprovare i requisiti di capacità economica e finanziaria: n. dichiarazioni sostitutive ai sensi del DPR 445/2000 riguardanti il possesso dei requisiti per l ammissione alla gara (fatturati di impresa nel triennio 2008/2010) (All. F); copia fotostatica della carta di identità personale dei dichiaranti in corso di validità; n. dichiarazioni bancarie attestanti la capacità finanziaria per l esecuzione dell appalto; 3) documentazione per comprovare i requisiti di capacità tecnica: n. dichiarazioni sostitutive ai sensi del DPR 445/2000 riguardanti il possesso dei requisiti per l ammissione alla gara servizi di assistenza domiciliare ed educativa eseguiti nel triennio (All. G); copia fotostatica della carta di identità personale dei dichiaranti in corso di validità; - 5 -

6 n. certificati rilasciati dai committenti relativi ai servizi di assistenza domiciliare ed educativa svolti nel triennio 2008/2010; Addì, Firma - 6 -

A) che il soggetto richiede di partecipare alla gara in qualità di:

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