Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 8 BERICA Viale F. Rodolfi n VICENZA DELIBERAZIONE. n.

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1 Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 8 BERICA Viale F. Rodolfi n VICENZA DELIBERAZIONE n. 799 del O G G E T T O Prime azioni in materia di nuovi L.E.A. per l assistenza specialistica ambulatoriale: recepimento della D.G.R.V. 6 aprile 2017 n. 428 avente ad oggetto: D.P.C.M. del 12/1/2017 Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza di cui all'art. 1, comma 7 del D.Lgs. 30/12/1992 n recepimento e prime disposizioni attuative. Proponente: VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate Anno Proposta: 2017 Numero Proposta: 920 VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 1

2 Il Direttore della Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate riferisce quanto segue. In via preliminare si dà atto come la presente deliberazione sia il frutto di un approfondimento e di elaborazione da parte di un gruppo di studio e di lavoro allargato composto da: Direzione Amministrativa Ospedale Territorio per l area Ovest, Direzioni Mediche, le Direzioni dei Distretti Socio-Sanitari, la U.O. Attività Specialistiche, la Direzione Amministrativa del Territorio per l area Est e la Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate. Con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, pubblicato nella G.U. 18 marzo 2017 n. 65 ed entrato in vigore dal giorno successivo, 19 marzo, sono stati approvati i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.), cioè il complesso delle prestazioni sanitarie che il Servizio Sanitario Nazionale eroga per il tramite degli Enti e delle Aziende Sanitarie Locali pubbliche o delle strutture private accreditate. I L.E.A. sono finanziati con risorse pubbliche e/o con la compartecipazione alla spesa sanitaria da parte dell'iscritto al S.S.N.-S.S.R. (ticket sanitari). Malgrado il D.P.C.M. del 12 gennaio 2017 preveda espressamente l abrogazione in toto (all art. 64 co. 5) del previgente D.P.C.M. del 29 novembre 2001, il citato art. 64, al co. 1 stabilisce pure che, con successivi Accordi sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, su proposta del Ministro della Salute, saranno definiti criteri uniformi per l'individuazione di limiti e modalità di erogazione di alcune prestazioni. In materia di assistenza specialistica ambulatoriale il D.P.C.M. 12/1/2017 contiene, tra l'altro, il nuovo Nomenclatore Nazionale (allegato n. 4) e le relative condizioni di erogabilità (precisamente agli allegati nn. 4A, 4B, 4C, 4D), seppur all'art. 64 co. 2, ne rinvii l efficacia all adozione di un successivo Decreto del Ministro della Salute nel quale dovranno essere definite: le tariffe massime delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, l abrogazione del vigente D.M. in materia del 22/7/1996 e del D.M. 9/12/2015 avente per oggetto Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale meglio conosciuto come cd. Decreto Lorenzin. Si tratta pertanto di una riforma tanto attesa quanto, in questa fase transitoria, dall incerta e non immediata applicabilità. Infatti se per un verso sono stati prodotti, negli allegati, le nuove prestazioni sanitarie da ricomprendere all interno dei L.E.A., i nuovi e/o diversi regimi di esenzione per patologia, nonché l ampliamento di prestazioni esentabili ad essi correlate, dall altro non si è provveduto a definire le tariffe massime di rimborso con oneri a carico del S.S.N. Preme pertanto sottolineare che allo stato attuale resta confermata, in tutto il territorio della Regione Veneto, la vigenza del Nomenclatore Tariffario Regionale approvato ancora con Decreto n. 47 del 22 maggio 2013 e s.m.i. (si ricordano le DD.GG.RR.VV. nn. 984/2014, 2058/2014, 2166/2016 e da ultimo n. 209/2017). Qui di seguito si rappresenta quindi una sintetica ricognizione delle novità introdotte dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri DPCM - del 12 gennaio 2017 sui nuovi L.E.A., tralasciando la prevenzione, i presidi, la protesica e gli ausili (all.ti. nn. 1, 2, 3, 5, 11 e 12 del D.P.C.M. 2017), argomenti che saranno affrontati e gestiti a latere dai servizi/uffici aziendali territoriali competenti in materia: VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 2

3 - allegato n. 7: aggiorna l'elenco delle malattie rare e viene richiamato nell'art. 52 del Decreto. Il successivo art. 64, al co. 4, dispone che tale nuovo elenco entri in vigore dal 180^ giorno dalla data di entrata in vigore del D.P.C.M. e cioè dal 15 settembre 2017, al fine di consentire alle Regioni di individuare i presìdi della rete delle malattie rare, specificatamente competenti nella diagnosi e nel trattamento delle nuove malattie rare individuate. Per effetto dell'entrata in vigore dell'allegato 7, dal 15/9/2017 alcune patologie croniche saranno spostate nell'elenco delle malattie rare e viceversa. Nel merito si devono comunque attendere nuovi provvedimenti regionali - allegati n. 8 e 8 bis: aggiorna l'elenco delle malattie croniche, invalidanti e le relative prestazioni esentabili e viene richiamato nell'art. 53 del Decreto. Non è immediatamente applicabile in attesa del Decreto Ministeriale sulle tariffe massime delle prestazioni specialistiche ambulatoriali. L'art. 64 co. 2 stabilisce inoltre che fino ad allora sia applicato l'allegato 8 bis che definisce le esenzioni per patologia cronica, le relative diagnosi e le prestazioni esentabili, applicando i soli nomenclatori tariffari nazionale e regionale ad oggi vigenti. - allegati n. 10A, 10B e 10C: In tema di assistenza specialistica ambulatoriale per le donne in stato di gravidanza e a tutela della maternità, il Decreto, all'art. 59 abroga il precedente D.M. 10/9/1998 e prevede l'entrata in vigore degli allegati: 10A - prestazioni esentabili in funzione preconcezionale, 10B - prestazioni esentabili per la gravidanza fisiologica 10C - condizioni di accesso in esenzione alla diagnosi prenatale invasiva. A livello regionale, la Giunta con propria deliberazione del 6 aprile 2017 n. 428, pervenuta con nota prot del successivo 20 aprile, ha provveduto a recepire il DPCM in argomento e a fornire le prime disposizioni attuative con particolare riguardo alle prestazioni dei sopra delucidati allegati. La medesima Regione ha altresì trasmesso ulteriori e successive indicazioni con il decreto del Direttore Generale Area Sanità e Sociale n. 53 del 9 maggio 2017 e con le note, prot. n del 16/5/2017 e prot. n del 17/5/2017. Le principali novità introdotte, anche nell applicazione a livello regionale, sono state quindi sintetizzate rispettivamente negli allegati n. 1 alla presente deliberazione -relativo alle patologie croniche e invalidanti, inclusa la malattia celiaca- e n. 2 alla presente deliberazione - relativo alla gravidanza e tutela della maternità-. PATOLOGIE CRONICO INVALIDANTI L'entrata in vigore dell'allegato 8 bis comporta significative modifiche rispetto a quanto contenuto nel previgente Decreto Ministeriale n. 329/99 in merito alle patologie cronico invalidanti che danno diritto ad esenzione. Tali modifiche vengono meglio delucidate nel precitato allegato n. 1 alla presente deliberazione. Il nuovo elenco di tutte le prestazioni esentabili per ciascuna patologia, risulta sensibilmente diverso rispetto all'omologo contenuto nel D.M. n. 329/99 ed è stato tradotto dalla Regione Veneto, al fine di renderlo coerente con il vigente Nomenclatore Tariffario Regionale, in un file excel (c.d. tabella esenzioni-prestazioni) trasmesso dagli uffici regionali competenti ai gestori dei software dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di Libera Scelta e della Aziende UU.LL.SSSS. L'aggiornamento degli applicativi dei Medici di Medicina Generale risulta essere già stato completato con evidenti disallineamenti temporali tra i medici prescrittori e gli erogatori pubblici e privati accreditati. VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 3

4 E prioritario quindi rendere accessibile la nuova tabella regionale delle esenzioni per patologia cornica invalidante e le prestazioni esentabili ad esse correlate a tutto il personale dell'azienda e a tutti i Medici prescrittori ospedalieri e territoriali, nonché ad ogni altro operatore potenzialmente coinvolto nel sistema erogativo pubblico. Operativamente la Regione Veneto ha stabilito che, in mancanza di un periodo di vacatio legis nel nuovo D.P.C.M. sui L.E.A., le ricette compilate secondo il regime di esenzione previgente all introduzione dei nuovi L.E.A. siano erogate con quel regime di esenzione se prenotate entro il 30/6/2017; viceversa per le ricette prenotate dal 1/7/2017 dovrà essere applicato il nuovo regime di esenzione secondo l allegato 8 bis. Si propone pertanto di rendere erogabile in esenzione sia quanto previsto nel regime previgente che nel nuovo regime senza, per il momento, una scadenza temporale definita. Ulteriore azione che si propone è quella di rendere esentabile nella compilazione delle ricette solamente quanto previsto dall'allegato 8 bis del D.P.C.M. 12/1/2017 da parte dei medici prescrittori a decorrere dalla data di approvazione del presente provvedimento. All uopo la Regione Veneto ha trasmesso il modulo aggiornato per la certificazione delle patologie croniche a cura dei medici specialisti. Sul punto si propone di dare mandato specifico alla Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate di divulgare opportunamente tale modulo e di renderlo disponibile nella intranet dell'azienda. Nel presente contesto di riorganizzazione ed adeguamento nella specialistica ambulatoriale, si ritiene opportuno recepire e divulgare in ambito aziendale anche la D.G.R.V. n del 12 agosto 2013 avente ad oggetto Decreto del Ministero della Salute 23/11/2012 recante Definizione del periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, rilasciato ai sensi del Decreto 28/5/1999 n Disposizioni attuative. Con tale deliberazione la Regione ha fornito le indicazioni per il recepimento delle disposizioni ministeriali, per effetto delle quali gli attestati di esenzione per patologia cronica e invalidante non possono avere una durata inferiore a quella fissata dal Decreto medesimo. Le indicazioni regionali attuative sul periodo minimo di validità degli attestati sono dettagliate nell'allegato n. 3 della presente deliberazione. Va precisato inoltre che, nell'ambito del Servizio Sanitario Regionale, l'attestato di esenzione per patologia cronica e invalidante dà diritto all esenzione sia per le prestazioni di specialistica ambulatoriale sia per i farmaci, con erogazione gratuita dei farmaci correlati alla patologia. Con il presente provvedimento si dà atto che alla data attuale non è ancora definito l'elenco dei farmaci di classe A erogabili in regime di esenzione, correlati a ciascuna delle nuove patologie croniche introdotte dall'allegato 8 bis del DPCM 12/1/2017. Si prende atti che la Regione Veneto ha provveduto in data 9 giugno 2017 ad adeguare l'anagrafe Unica Regionale, alle disposizioni descritte nella presente deliberazione, con particolare riguardo alle patologie croniche invalidanti. In ottemperanza a quanto disposto con decreto regionale 53, si rende necessario trasmettere a tutti gli iscritti in Anagrafe Unica Regionale, titolari di esenzione cod. 659 malattia celiaca, il nuovo attestato di esenzione cod GRAVIDANZA E TUTELA DELLA MATERNITA' Le novità di cui all art. 59 del nuovo D.P.C.M. definiti nei suoi allegati nn. 10A, B e C, sono state recepite a livello regionale limitatamente alle prestazioni comprese nel vigente Nomenclatore Tariffario VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 4

5 Regionale delle prestazioni specialistiche, in associazione ai codici di esenzione in uso, come meglio dettagliato nell'allegato n. 2 al presente provvedimento. Sono state introdotte, tra le prestazioni esentabili in gravidanza, Bi-Test o Test Combinato da eseguirsi entro la 13^ settimana che comprende le prestazioni cod HCG frazione libera e PAPP-A e cod ecografia ostetrica per studio della translucenza nucale previste; oltre al BI-Test è stato compreso anche il Tri-Test da eseguirsi tra la 14^ e la 18^ settimana: esso assume il codice regionale Al fine di garantire l'erogabilità all interno dei L.E.A. del Bi-Test o Test Combinato alle pazienti, si ritiene di superare a livello aziendale l'inapplicabilità dello specifico codice nazionale ( ecografia ostetrica per studio della translucenza nucale), perché non presente nel vigente N.T.R., (de)codificando, in sua sostituzione, la prestazione cod ecografia ostetrica e riconducendola all'ecografia del primo trimestre, purchè eseguita tra 11 settimane + 0 gg e 13 settimane + 6 gg.. Da ciò consegue l obbligo di organizzare nuovi ambulatori per l erogazione delle predette due nuove prestazioni a tutela della maternità. Il medesimo Direttore ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia. I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Socio-Sanitari hanno espresso il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza. Sulla base di quanto sopra, IL DIRETTORE GENERALE DELIBERA 1. di approvare integralmente le premesse quale parte integrante e sostanziale alla presente deliberazione; 2. di recepire la deliberazione di Giunta Regionale n. 428 del 6 aprile 2017 e le ulteriori disposizioni regionali in materia di patologie croniche che danno diritto ad esenzione dal ticket e meglio dettagliate nell'allegato n. 1, parte integrante e sostanziale della presente deliberazione; 3. di recepire le medesime disposizioni regionali per quanto inerente alle prestazioni esentabili per la gravidanza e la tutela della maternità, disposizioni meglio dettagliate nell'allegato n. 2, anch esso parte integrante e sostanziale della presente deliberazione; 4. di dare atto che il D.M. 10/9/1998 in materia di prestazioni specialistiche ambulatoriali esenti per la gravidanza e la tutela della maternità è stato abrogato dall art. 59 del D.P.C.M. 12/1/2017; 5. di approvare l'allegato n. 3 in materia di periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione dal ticket delle prestazioni specialistiche per patologia cronica e invalidante, anch esso parte integrante e sostanziale della presente deliberazione; 6. di recepire il nuovo percorso per la diagnosi e certificazione della celiachia, incluso il riferimento ai Centri Provinciali, elencati nell'allegato n. 4, anch esso parte integrante e sostanziale della presente deliberazione; VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 5

6 7. di delegare al Gruppo di studio e di lavoro composto da: Direzione Amministrativa Ospedale Territorio per l area Ovest, Direzioni Mediche, le Direzioni dei Distretti Socio-Sanitari, la U.O. Attività Specialistiche, le Direzioni Amministrativa del Territorio per l area Est e la Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate alla Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate, con autonomia operativa: a. di divulgare in ambito aziendale, ospedaliero e territoriale, i sopra descritti aggiornamenti, rispettivamente in materia di esenzioni per patologie croniche invalidanti e sulla gravidanza e tutela della maternità di cui agli allegati nn. 1 e 2; b. di rendere disponibile ai Medici prescrittori, ospedalieri e territoriali, e a tutto il personale interessato, il file sintetico predisposto dalla Regione e contenente gli elenchi delle prestazioni rispettivamente esentabili; c. di rendere disponibile il modulo aggiornato per la certificazione delle patologie croniche a cura degli specialisti nella intranet dell'azienda; d. di divulgare unitamente al modulo sopra citato, le disposizioni regionali in materia di periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione dal ticket delle prestazioni specialistiche per patologia cronica e invalidante, di cui all allegato n. 3; e. di divulgare il nuovo percorso per la diagnosi e certificazione della celiachia, incluso il riferimento ai Centri Provinciali di cui all allegato n. 4; f. di trasmettere a tutti gli iscritti in A.U.R. titolari di esenzione cod. n. 659 il nuovo attestato di esenzione cod. 059; 8. di dare mandato alle Direzioni Mediche delle Aree Est ed Ovest di organizzare nuovi ambulatori per l erogazione all interno dei L.E.A. delle prestazioni a tutela della maternità definite Bi-Test o Test Combinato e cd. Tri-Test. 9. di dare mandato ai Servizi Informativi delle Aree Est e Ovest di assicurare l'adeguamento alle nuove tabelle delle prestazioni esentabili, sia per patologia cronica che per gravidanza, in tutti gli applicativi che in Azienda gestiscono l attività specialistica ambulatoriale, sia sotto il profilo prescrittivo che erogativo, incluso (ai sensi della Circolare Ministero Salute 13/12/2001 n. 13, art. 2 comma 3) l'adeguamento degli applicativi di Pronto Soccorso. In particolare, per le motivazioni indicate in premessa, si dispone di rendere erogabile in esenzione sia quanto previsto nel regime previgente che nel nuovo, per ora senza limite temporale, mentre al fine della compilazione delle ricette da parte degli specialisti si dispone di rendere esentabile solamente quanto previsto dall'allegato 8 bis del DPCM 12/1/2017; 10. di pubblicare la presente deliberazione all Albo dell Ente e nel sito internet aziendale alla pagina Amministrazione Trasparente ai sensi del D. Lgs. 14 marzo 2013 n. 33. ***** VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 6

7 Parere favorevole, per quanto di competenza: Il Direttore Amministrativo (App.to Dr. Tiziano Zenere) Il Direttore Sanitario (App.to Dr.ssa Simona Aurelia Bellometti) Il Direttore dei Servizi Socio-Sanitari (App.to Dr. Salvatore Barra) IL DIRETTORE GENERALE (F.to digitalmente Giovanni Pavesi) Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione. Il presente atto è proposto per la pubblicazione in data all Albo on-line dell Azienda con le seguenti modalità: Oggetto e contenuto Copia del presente atto viene inviato in data al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R , n. 56). IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E AMMINISTRATIVI GENERALI VI - Direzione Amministrativa Ospedaliera e per le Strutture Private Accreditate/2017/920 7

8 Allegato 1 alla deliberazione del Direttore Generale n. del PATOLOGIE CRONICO INVALIDANTI L'entrata in vigore dell'allegato 8 bis del DPCM 12/1/2017, ai sensi della DGRV n. 428 del 6/4/2017, comporta significative modifiche rispetto all'elenco contenuto nel previgente Decreto Ministeriale 329/99 in merito alle patologie cronico invalidanti che danno diritto ad esenzione. La sotto riportata tabella evidenzia i codici di esenzione di nuova introduzione, le eventuali patologie corrispondenti cessate o di futura cessazione, nonché i riferimenti temporali. Inoltre successivamente vengono evidenziate le modifiche più significative sull'argomento. Nuovo cod esenzione Patologia Decorrenza Codici cessanti Patologia cessata 0A02 Affezioni sist circolatorio 19/3/2017 A02 Affezioni sist circolatorio 0B02 Affezioni sist circolatorio 19/3/2017 B02 Affezioni sist circolatorio 0C02 Affezioni sist circolatorio 19/3/2017 C02 Affezioni sist circolatorio 0A31 Ipertensione arteriosa senza danno d'organo 0031 Ipertensione arteriosa con danno d'organo 057 BPCO moderata, grave e molto grave 19/3/2017 A31 Ipertensione arteriosa senza danno d'organo 19/3/ Ipertensione arteriosa con danno d'organo 19/3/ Donatori d'organo 19/3/ *** Malattia celiaca 19/3/ RI0060 RL Osteomielite cronica 19/3/ Patologie renali croniche 19/3/ Rene policistico 19/3/ Endometriosi moderata e grave 19/3/ S. da Talidomide 19/3/ Malattia celiaca Sprue celiaca Dermatite erpetiforme 065** S. di Down 15/9/2017 RN0660 S. di Down 066** S. di Klinefelter 15/9/2017 RN0690 S. di Klinefelter 067** Connettiviti indifferenziate 15/9/2017 RMG010 Connettiviti indifferenziate RFG101* Miastenia Grave 15/9/ Miastenia Grave 1 di 3 8

9 Nuovo cod esenzione Patologia Decorrenza Codici cessanti 2 di 3 Patologia cessata RM0120* Sclerosi sistemica 15/9/ Sclerosi sistemica * Le patologie croniche ex cod. 034 miastenia grave ed ex cod. 047 sclerosi sistemica rimangono valide fino al 15/9/2017, data dalla quale verranno ricondotte a malattie rare. Fino al 15/9/2017 i pazienti continuano ad utilizzare le esenzioni già in loro possesso; le eventuali nuove diagnosi continuano ad essere certificate come cronico invalidanti fino alla individuazione dei Centri regionali di riferimento. ** Le nuove patologie croniche cod. 065 Sindrome di Down, 066 Sindrome di Klinefelter, 067 Connettiviti indifferenziate, potranno essere certificate solamente dal 15/9/2017; fino a tale data restano classificate tra le malattie rare ed i pazienti continuano ad utilizzare le esenzioni per malattia rara già in loro possesso fino a nuovi provvedimenti, usufruendo della prosecuzione del percorso di esenzione per la farmaceutica (il piano terapeutico personalizzato è stilato dallo specialista del centro regionale di riferimento). Le eventuali nuove diagnosi continuano ad essere certificate dai centri della rete delle malattie rare fino al 15/9/2017. *** Malattia Celiaca Va premesso che con DGR 2922 del 29/10/2002 la Regione Veneto aveva definito un doppio regime per le persone affette da morbo celiaco: il riconoscimento della malattia ad alta prevalenza come livello aggiuntivo regionale, certificata dai Centri provinciali, e della sprue celiaca e della dermatite erpetiforme come forme rare e gravi. Nella nuova esenzione cod. 059 malattia celiaca confluiscono l'esenzione ex cod. regionale 659 malattia celiaca (finora livello aggiuntivo regionale per la malattia ad alta prevalenza, che ora diventa Lea nazionale, non più condizionato alla residenza del paziente nella Regione Veneto) e le esenzioni per malattie rare RI0060 Sprue celiaca e RL0020 Dermatite erpetiforme. La nuova esenzione cod. 059 è una esenzione cosiddetta a lista aperta, cioè consente di rendere esentabili le prestazioni appropriate per il monitoraggio della patologia, delle complicanze e per la prevenzione degli aggravamenti, a differenza della esenzione regionale cod. 659 che consentiva di rendere esentabili esclusivamente le prestazioni previste dalla DGR 2712/2014. In ottemperanza al Decreto regionale 53, appena sarà assicurato l'aggiornamento dell'applicativo di anagrafe regionale, a tutti i pazienti in possesso di esenzione 659 sarà rilasciato un nuovo attestato codice 059 in sostituzione del primo. I pazienti già in possesso di esenzione RI0060 Sprue celiaca e/o RL0020 Dermatite erpetiforme continuano ad utilizzare tali esenzioni fino al 15/9/2017 e comunque fino a nuovi provvedimenti, usufruendo della prosecuzione del percorso di esenzione per la farmaceutica (il piano terapeutico personalizzato è stilato dallo specialista del Centro regionale di riferimento). Premesso che prima dell'entrata in vigore della DGRV 428/2017 la diagnosi di malattia celiaca cod. 659 era certificata dai Centri Provinciali, mentre le diagnosi di Sprue celiaca e Dermatite erpetiforme erano certificate dai centri della rete delle malattie rare, ora ai sensi del decreto regionale 53, con decorrenza immediata: - le nuove diagnosi di malattia celiaca (ex esenzione regionale 659, codice ICD9-CM 579.0) sono certificate dal medico specialista in analogia a quanto avviene per tutte le patologie croniche; - le nuove diagnosi di Sprue celiaca (codice ICD9-CM 579.0) e Dermatite erpetiforme (codice ICD9-CM 694.0) devono invece essere certificate dai Centri Provinciali dedicati alla celiachia (elencati nell'allegato 1 alla presente); cessa pertanto la competenza dei centri della rete delle malattie rare. Tutte le nuove diagnosi di celiachia, sprue celiaca e dermatite erpetiforme si concluderanno quindi con rilascio di esenzione 059. Va precisato che, come per tutte le nuove patologie croniche, 9

10 l'esenzione 059 attualmente non consente di erogare alcun farmaco in esenzione. Per quanto riguarda i codici diagnosi che costituiscono il presupposto delle diverse esenzioni per patologia: l'esenzione 024 insufficienza respiratoria cronica è ammessa per la diagnosi e non più per ; l'esenzione 0A31 ipertensione arteriosa senza danno d'organo è ammessa solo per la diagnosi 401, mentre sono escluse tutte le altre diagnosi prima vigenti per l'esenzione A31 ; l'esenzione 0031 ipertensione arteriosa con danno d'organo è ammessa (oltre che per le diagnosi già presenti 402, 403, 404) per una nuova diagnosi e non più per la diagnosi 401; la stessa è ammessa per la diagnosi e non più per tutte le forme rientranti sub diagnosi 405. Per l'esenzione 027 ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito (grave) è necessario che il valore di TSH senza terapia di supporto superi il valore di 10 mu/l. Per l'esenzione 0A31 il DPCM introduce esentabile la visita di controllo genericamente codificata (non esente in precedenza con A31). La Regione Veneto ha disposto di rendere esentabili per tale patologia, fino al 15/9/2017, solamente le visite di controllo cardiologica, oculistica e nefrologica, in analogia a quanto stabilito per l'esenzione 031, ora sostituita dalla L'esenzione 052 soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, intestino, pancreas, midollo) ora riguarda anche i casi di trapianto di intestino che precedentemente ne erano esclusi. Alcune patologie, tra le quali 0A02 Malattie cardiache e del circolo polmonare, 006 Artrite reumatoide, 013 Diabete mellito, 017 Epilessia, 026 Iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo, 028 Lupus eritematoso sistemico, 030 Malattia di Sjogren, 0031 Ipertensione con danno d'organo, 032 Sindrome di Cushing, 035 Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo, 037 Morbo di Paget, 039 Nanismo ipofisario, 045 Psoriasi, 054 Spondilite anchilosante, 057 BPCO moderata, grave e molto grave, 067 Connettiviti indifferenziate, prevedono di riconoscere determinate prestazioni in esenzione, spesso di radiologia, non più di una volta l'anno oppure ogni 6 mesi, ad esempio 063 Endometriosi moderata e grave. Gli assistiti in possesso di un referto che accerta l'esistenza di una delle nuove patologie rilasciato prima dell'entrata in vigore del DPCM, possono chiedere al medico specialista competente il rilascio del modulo di certificazione della patologia cronico invalidante e successivamente rivolgersi al distretto competente per ottenere l'attestato di esenzione. L'elenco di tutte le prestazioni rispettivamente esentabili per ciascuna patologia, contenuto nell'allegato 8 bis, sensibilmente diverso rispetto all'omologo contenuto nel DM 329/99, è stato tradotto dalla Regione - per renderlo coerente con il Nomenclatore Tariffario Regionale tuttora vigente (decreto 47/2013) in un file excel (c.d. tabella esenzioni-prestazioni) trasmesso direttamente ai consulenti informatici dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di Libera Scelta e della Aziende Ulss. 3 di 3 10

11 Allegato 2 alla deliberazione del Direttore Generale n. del GRAVIDANZA E TUTELA DELLA MATERNITA' L'entrata in vigore, ai sensi della DGRV n. 428 del 6/4/2017, degli allegati al DPCM 12/1/2017 n. 10A - prestazioni esentabili in funzione preconcezionale, 10B - prestazioni esentabili per la gravidanza fisiologica e 10C - condizioni di accesso in esenzione alla diagnosi prenatale invasiva, e la contestuale abrogazione del previgente DM 10/9/1998 hanno reso necessario, da parte della Regione, analogamente a quanto avvenuto per le patologie croniche, predisporre apposito foglio excel (c.d. tabella esenzioni-prestazioni) che associ a ciascuna condizione o settimana di gravidanza le prestazioni rispettivamente esentabili. A tal fine la Regione ha stabilito nella DGR 428 di rendere erogabili in esenzione solo le prestazioni comprese nell'attuale NTR in associazione ai codici di esenzione già in uso. Per quanto riguarda l'epoca preconcezionale, le prestazioni esentabili, per l'uomo e per la donna, sono definite dall'allegato 10A (lista chiusa) e dall'art. 59 c. 3 (lista aperta) e vanno prescritte (dal MMG o dallo specialista) con il codice regionale di esenzione 400. In particolare le prestazioni di cui al punto 4 del medesimo allegato 10A (dopo due aborti consecutivi o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale o anamnesi familiare positiva per malattie ereditarie) e le prestazioni di cui all'art. 59 c. 3 del nuovo DPCM (finalizzate ad accertare eventuali rischi procreativi correlati ad una condizione patologica o un rischio genetico di uno o entrambi i genitori, evidenziati dall'anamnesi riproduttiva o familiare della coppia) sono esenti e vanno prescritte dallo specialista ginecologo o genetista, indicando in ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. Con riguardo al controllo della gravidanza, le prestazioni esentabili sono definite dall'allegato 10B (lista chiusa) e dall'art. 59 c. 4 (lista aperta). Quelle definite dall'allegato 10B per la gravidanza fisiologica vanno prescritte (dal MMG o dallo specialista) con i codici regionali di esenzione da 401 a 441 in base alla settimana di gestazione (4 + 2 cifre della settimana di gestazione) oppure, qualora il medico prescrittore non sia in grado di individuare correttamente la settimana, con il codice 490. Le prestazioni di cui all'art. 59 c. 4 del nuovo DPCM (necessarie ed appropriate per le condizioni patologiche che comportino un rischio materno o fetale) vanno prescritte (dal MMG o dallo specialista) con il codice regionale di esenzione 450 indicando la diagnosi o il sospetto diagnostico. La possibilità così contemplata che il MMG prescriva le prestazioni necessarie ed appropriate con esenzione 450 è introdotta quale novità assoluta, in quanto precedentemente l'esenzione 450 gravidanza a rischio era riservata alla prescrizione da parte dei medici specialisti. Nelle condizioni di gravidanza a rischio indicate dall'allegato 10C (lista aperta), ai sensi dell'art. 59 c. 5 sono esenti le prestazioni necessarie ed appropriate per la valutazione del rischio e la successiva diagnosi prenatale, prescritte dallo specialista con il codice regionale di esenzione 450 indicando la diagnosi o il sospetto diagnostico. Con nota regionale viene precisato che rimane in vigore l'età materna avanzata >=35 anni. In caso di minaccia d'aborto l'art. 59 comma 6 stabilisce che sono esenti tutte le prestazioni necessarie per il monitoraggio dell'evoluzione della gravidanza, da prescriversi con il codice regionale di esenzione 450 indicando la diagnosi o il sospetto diagnostico. 1 di 2 11

12 Vengono altresì assicurate in esenzione le visite periodiche ostetrico-ginecologiche (art. 59 c.1), inclusa la prima visita ostetrica, il corso di preparazione alla nascita (art. 59 c.1), nonché, in caso di disagio psicologico, un colloquio psicologico clinico (art. 59 c.8). 2 di 2 12

13 Allegato 3 alla deliberazione del Direttore Generale n. del Periodo minimo di validità dell'attestato di esenzione per patologia cronica e invalidante ai sensi del Decreto del Ministero della Salute 23/11/2012 e della DGRV 1481 del 12/8/2013 e 428 del 6/4/2017 Per effetto del DM 23/11/2012 recepito dalla Regione Veneto con DGR 1481/2013, integrata dalla DGR 428/2017, gli attestati di esenzione per patologia cronica e invalidante non possono avere durata inferiore a quella fissata dal decreto. Tale durata minima è dettagliata nella tabella seguente. Si evidenzia che nell'ambito del Servizio Sanitario Regionale l'attestato di esenzione per patologia cronica e invalidante è efficace sia per la specialistica sia, per effetto di disposizioni regionali, per la farmaceutica, con erogazione gratuita dei farmaci correlati alla patologia. Per le esenzioni nuove introdotte con DPCM 12/1/2017 e DGR 428/2017 non è attualmente definito l'elenco dei farmaci erogabili in esenzione. Codice esenzione Patologia Durata minima attestato 001 Acromegalia e gigantismo 0A Malattie della valvola mitrale 0A Malattie della valvola aortica 0A Mal.valvole mitrale e aortica 0A Mal di altre strutt endocardiche 0A Altre malattie dell'endocardio 0A Disturbi funzionali conseguenti a chirurgia cardiaca 0A Anomalie bulbo cardiaco e setto cardiaco 0A Altre malformazioni del cuore Malattie cardiache e del circolo polmonare ovvero fino a tre mesi dall'eventuale intervento 0A Altre forme di cardiopatia ische_ mica cronica 0A Malattia cardiopolmonare cronic 0A Altre malattie del circolo polmon 0A Disturbi della conduzione 0A Aritmie cardiache 0A02.V42.2 Valvola cardiaca sostituita da trapianto 0A02.V43.3 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi 0A02.V45.0 Dispositivo cardiaco post chi_ rurgico in situ 0B Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali 0B Occlusione delle arterie cerebrali 0B Altre e mal definite vasculopatie cerebrali Malattie cardiache e del circolo polmonare Malattie cerebrovascolari Malattie cerebrovascolari ovvero fino a tre mesi dall'eventuale intervento 1 di 5 13

14 Codice esenzione Patologia Durata minima attestato 0C Aterosclerosi 0C Arterite non specificata 0C Sindrome postflebitica 0C Insufficienza vascolare cronica dell'intestino 0C02.V43.4 Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi 0C Aneurisma toracico senza menzione di rottura 0C Aneurisma addominale senza menzione di rottura 0C Aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura 0C Aneurisma aortico di sede non specificata senzamenzione di rottura 0C Altri aneurismi 0C Embolia e trombosi arteriose 0C Fistola arterovenosa acquisita 0C Stenosi di arteria 0C Trombosi della vena porta 0C Embolia e trombosi di altre vene 0C Altre anomalie congenite del sistema circolatorio Malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici Malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici Malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi linfatici 003 Anemia emolitica acquisita da autoimmunizzazione 2 di 5 ovvero fino a tre mesi dall'eventuale intervento ovvero fino a tre mesi dall'eventuale intervento 005 Anoressia nervosa, bulimia 2ANNI 006 Artrite reumatoide Asma cronico ostruttiva Asma Asma estrinseca Asma intrinseca Altre forme di asma Asma non specificata Asma 5 ANNI 008 Cirrosi epatica, cirrosi biliare 009 Colite ulcerosa e malattia di Crohn 011 Demenze 012 Diabete insipido 013 Diabete mellito 014 Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool In funzione della durata del trattamento di disassuefazione o del periodo in Comunità 14

15 Codice esenzione Patologia Durata minima attestato 016 Epatite cronica (attiva) 5 ANNI 017 Epilessia 018 Fibrosi cistica 019 Glaucoma 020 Infezione da HIV 021 Insufficienza cardiaca 022 Insufficienza corticosurrenale cronica (morbo di Addison) 023 Insufficienza renale cronica 024 Insufficienza respiratoria cronica 025 Ipercolesterolemia familiare eterozigote IIa e IIb, Ipercolesterolemia primitiva poligenica, familiare combinata, Iperlipoproteinemia III 026 Iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 027 Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito grave (valori TSH superiori a 10mU/L) 028 Lupus eritematoso sistemico 029 Malattia di Alzheimer 030 Malattia di Sjogren 0A31 Ipertensione arteriosa senza danno d'organo 0031 Ipertensione arteriosa con danno d'organo 032 Malattia o sindrome di Cushing 034 Miastenia grave Gozzo tossico diffuso Gozzo multinodulare tossico Gozzo tossico uninodulare Gozzo nodulare tossico non specificato Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo 2 ANNI 036 Morbo di Buerger 3 di 5 15

16 Codice esenzione Patologia Durata minima attestato 037 Morbo di Paget 038 Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali 039 Nanismo ipofisario 040 Neonati prematuri e immaturi, a termine con ricovero in tin 3 ANNI 041 Neuromielite ottica 042 Pancreatite cronica 044 Psicosi 045 Psoriasi (artropatica, pustolosa grave, eritrodermica) 046 Sclerosi multipla 047 Sclerosi sistemica progressiva 048 Patologie neoplastiche maligne e tumori di comportamento incerto 049 Pluripatologie che abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi e/o apparati e riduzione dell'autonomia personale correlata all'età risultante dall'applicazione di convalidate scale di valutazione 050 Soggetti in attesa di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo) 051 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici 052 Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, intestino, pancreas, midollo) 053 Soggetti sottoposti a trapianto di cornea 5 ANNI Fino alla esecuzione del trapianto 054 Spondilite anchilosante 055 Tubercolosi attiva bacillifera 2 ANNI 056 Tiroidite di Hashimoto 18 MESI 057 Broncopneumopatia cronica 4 di 5 16

17 Codice esenzione Patologia Durata minima attestato ostruttiva moderata, grave e molto grave 058 Donatori d'organo 059 Malattia celiaca 060 Osteomielite cronica 061 Patologie renali croniche (con creatinina clearance stabilmente <85 ml/m) 062 Rene policistico autosomico dominante 063 Endometriosi moderata e grave (III IV stadio ASRM) 064 Sindrome da talidomide 065* Sindrome di Down * 066* Sindrome di Klinefelter * 067* Connettiviti indifferenziate * * esenzioni non vigenti fino al 15/9/2017 Con DGR 1481/2013 viene stabilito che gli attestati di esenzione per patologia cronica e invalidante non possono avere durata inferiore a quella fissata dal decreto; in caso di certificazione di patologia recante un termine di durata inferiore a quello previsto dal decreto, l'attestato deve essere rilasciato con durata pari a quella prevista dal decreto; l'attestato in scadenza è rinnovabile, previa visita specialistica e rilascio di nuovo certificato; è opportuno che la visita specialistica finalizzata al rilascio della certificazione per il rinnovo dell'attestato di esenzione sia eseguita entro il periodo di validità dell'esenzione stessa, in modo che la prestazione visita di controllo non venga assoggettata al ticket. Particolare attenzione è riservata alle affezioni del sistema cardiocircolatorio (codici di esenzione 0A02, 0B02, 0C02 solamente per alcune diagnosi precisate nella tabella), per le quali è possibile una risoluzione a seguito di procedure interventistiche. Per queste patologie è prevista una durata minima di esenzione di 3 mesi dalla data di esecuzione dell'intervento. Se viene eseguito l'intervento e si rivela risolutivo, la Regione si è riservata di individuare una procedura che consenta di venire a conoscenza dell'intervento stesso. La Regione ha provveduto all'adeguamento dell'applicativo di Anagrafe Unica Regionale alle regole sopra descritte, pertanto all'atto dell'inserimento/modifica di una esenzione per patologia cronica, viene visualizzato un messaggio non bloccante qualora venga inserita una esenzione con durata inferiore a quella minima stabilita dal decreto. 5 di 5 17

18 Allegato 4 alla deliberazione del Direttore Generale n. del Elenco dei Centri autorizzati in Regione Veneto per la diagnosi e la certificazione della celiachia, rispettivamente, per l'età adulta e per l'età pediatrica. Centri di diagnosi e certificazione della celiachia in età adulta (DGRV n del 24/9/2013). Azienda Sanitaria Presidio Ospedaliero Unità Operativa ULSS 1 Dolomiti ULSS 1 Dolomiti ULSS 7 Pedemontana ULSS 8 Berica ULSS 2 Marca Trevigiana Ospedale San Martino Viale Europa 22 BELLUNO Ospedale Via Bagnols Sur Ceze FELTRE Ospedale San Bassiano Via dei Lotti 40 BASSANO DEL GRAPPA Ospedale San Bortolo Via Rodolfi 37 VICENZA Ospedale Via Brigata Bisagno CONEGLIANO ULSS 2 Marca Trevigiana Ospedale Via dei Carpani 11 CASTELFRANCO VENETO ULSS 2 Marca Trevigiana Ospedale Piazza Ospedale 15 TREVISO ULSS 3 Serenissima ULSS 3 Serenissima ULSS 6 Euganea Ospedale dell'angelo Via Paccagnella 11 MESTRE Ospedale Strada Madonna Marina 500 CHIOGGIA Ospedale S.Antonio Via Facciolati 71 PADOVA ULSS 6 Euganea Ospedale Via San Fermo 10 ESTE ULSS 5 Polesana Ospedale Viale Tre Martiri 140 ROVIGO ULSS 9 Scaligera Ospedale SAN BONIFACIO VR ULSS 9 Scaligera Ospedale Via Gianella 1 LEGNAGO VR ULSS 9 Scaligera Ospedale Via Ospedale 5 VILLAFRANCA ULSS 9 Scaligera Ospedale S.Cuore Don Calabria Via Don Sempreboni 5 NEGRAR Azienda Ospedaliera di Padova Via Giustiniani 2 PADOVA UOC di Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva 1 di 2 18

19 Azienda Sanitaria Presidio Ospedaliero Unità Operativa Azienda Ospedaliera UI di Verona Azienda Ospedaliera UI di Verona Ospedale Civile Maggiore di Borgo Trento P.le Stefani 1 VERONA Policlinico GB Rossi Borgo Roma - Via delle Menegone 10 VERONA ed Endoscopia Digestiva Dipartimento Ospedaliero Dipartimento Universitario Centri di diagnosi e certificazione della celiachia in età pediatrica (DGRV n. 424 del 6/4/2017). Azienda Sanitaria Presidio Ospedaliero Unità Operativa ULSS 1 Dolomiti ULSS 1 Dolomiti Ospedale San Martino Viale Feltre 57 BELLUNO Ospedale Via Bagnols Sur Ceze FELTRE ULSS 2 Marca Trevigiana Ospedale Via dei Carpani 11 CASTELFRANCO VENETO ULSS 2 Marca Trevigiana ULSS 3 Serenissima Ospedale Ca' Foncello Piazza Ospedale 15 TREVISO Ospedale dell'angelo Via Paccagnella 11 MESTRE ULSS 5 Polesana Ospedale Viale Tre Martiri 140 ROVIGO ULSS 6 Euganea Ospedale Via Casa di Ricovero 40 CITTADELLA ULSS 7 Pedemontana ULSS 8 Berica ULSS 9 Scaligera ULSS 9 Scaligera Ospedale di Santorso Via Garziere 42 SANTORSO Ospedale San Bortolo Via Rodolfi 37 VICENZA Ospedale Fracastoro Via Circonvallazione 1 SAN BONIFACIO VR Ospedale S.Cuore Don Calabria Via Don Sempreboni 5 NEGRAR Azienda Ospedaliera di Padova Via Giustiniani 2 PADOVA Azienda Ospedaliera UI di Verona Policlinico GB Rossi Borgo Roma P.le Scuro, 10 VERONA Dipartimento Ospedaliero 2 di 2 19