Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca)

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1 AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO LG Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca) Linee Guida Aziendali Gruppo Evidence Based Medicine Ottobre 2004

2 AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca) Linee Guida Aziendali Gruppo Evidence Based Medicine Ottobre 2004

3 Azienda Sanitaria Ospedaliera San Giovanni Battista Corso Bramante 88/ Torino Direttore Generale: Direttore Sanitario: Direttore Amministrativo: Dott. Giovanni Monchiero Dott. Pierino Panarisi Dott. Paolo Giunta Redazione a cura del Gruppo Evidence Based Medicine Progetto Grafico, Impaginazione e Stampa: Visual Data Sas - Torino La riproduzione, totale o parziale, di questa pubblicazione a scopo di lucro è vietata.

4 GRUPPO DI LAVORO Componenti del gruppo di lavoro aziendale che ha elaborato il documento L. Scaglione * Medicina Generale 9 e Epidemiologia dei Tumori C.Antro Medicina d Urgenza M. Baccega Medicina Nucleare 1 V. Bonicalzi Neurorianimazione G. Bonnet Chirurgia Generale 2 A. Buttiglieri Anestesia e Rianimazione 7 M. Campana Medicina Nucleare 1 R. Casoni Cardiologia 1 E. Cerutti Anestesia e Rianimazione 6 G. Ciccone Epidemiologia dei Tumori M.E. Clara Anestesia e Rianimazione 9 G. Cravero Anestesia e Rianimazione 4 A. Ferrando Epidemiologia dei Tumori P. Ferrero Specializzando in Cardiologia P. Gianferrari Anestesia e Rianimazione 9 M. Giorgi Cardiologia 2 R. Grimaldi Cardiologia 1 T. Inversi Anestesia e Rianimazione 8 M. Lauretta Controllo di gestione L. Mangiardi Cardiologia 1 M. Pasquino Medicina Generale 6 A. Resegotti Chirurgia Generale 7 F. Ripa Direzione Sanitaria S. Skurzak Anestesia e Rianimazione 6 T. Varetto Medicina Nucleare 2 A.Verri Chirurgia Vascolare 1 * Coordinatore del gruppo di lavoro Componenti del Gruppo EBM Collaboratori: C. Moretti Cardiologia Universitaria T. Usmiani Cardiologia Ospedaliera G.Teodori Cardiochirurgia Revisori esterni: S. Minozzi CeVEAS - Modena L. Ballini CeVEAS - Modena E. Inglese Medicina Nucleare - ASO - Novara E. Commodo Cardiologia - ASO CTO-M. Adelaide - Torino 3

5 NOTE PER GLI UTILIZZATORI Note per gli utilizzatori Le raccomandazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico, combinando le raccomandazioni di questa Linea Guida con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In quest ottica il medico può doversi discostare in modo significativo dalle raccomandazioni fornite dalla Linea Guida e tale decisione dovrebbe essere documentata e giustificata nella cartella clinica. Abbreviazioni nel testo. ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association BB Blocco di branca BPAC Bypass Aorto-Coronarico CAD Malattia Coronaria Aterosclerotica ECG Elettrocardiogramma FdR Fattori di Rischio FE Frazione di Eiezione ventricolare GdL Gruppo di Lavoro che ha prodotto questo documento GdR Grado della Raccomandazione ICU Unità di Terapia Intensiva IMA Infarto Miocardico Acuto LG Linea Guida LdP Livello di Prova: qualità metodologica della letteratura che sottende le raccomandazioni MET Equivalenti Metabolici (1 MET = consumo di O 2 a riposo di un maschio di 40 aa che pesa 70 kg). NNT Numero di Pazienti da Trattare per prevenire un evento PA Pressione arteriosa PES ECG da sforzo PTCA Angioplastica percutanea RCT Studio controllato e randomizzato 4

6 CAPITOLO Introduzione 7 Raccomandazioni 1 Note generali sulla valutazione cardiologica preoperatoria Algoritmo generale sulla valutazione cardiologica preoperatoria Note specifiche sull algoritmo 14 2 Valutazione clinica del rischio 2.1 Valutazione cardiologica perioperatoria Valutazione dei fattori di rischio clinici Valutazione della capacità funzionale Valutazione del rischio cardiaco determinato dall intervento chirurgico 20 3 Valutazione strumentale e casi particolari 3.1 Algoritmo per la scelta del test più appropriato nelle diverse situazioni cliniche Pazienti con cardiopatia ischemica nota ECG a riposo Valutazione preoperatoria supplementare Coronarografia 27 4 Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori 4.1 Terapia farmacologica Rivascolarizzazione coronarica 33 5 Monitoraggio postoperatorio 37 6 Selezione di raccomandazioni e note sull implementazione 39 INDICE Allegati Alleg. 1 Discussione e Note bibliografiche 44 Alleg. 2 Raccomandazioni ACC/AHA 56 Alleg. 3 Note sulla gestione perioperatoria dei pazienti ipertesi 60 Alleg. 4 Note pratiche sull uso dei ß-bloccanti 62 Alleg. 5 Farmaci antipertensivi per pazienti che non possono assumere terapia per via orale 64 Alleg. 6 Fac Simile della lettera da inviare al curante (inizio della terapia con ß-bloccanti) 66 Alleg. 7 Scheda di raccolta dati per la valutazione cardiologica perioperatoria 67

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8 INTRODUZIONE Introduzione Razionale Le complicanze cardiache, infarto miocardico acuto e morte cardiaca, costituiscono una causa importante di morbilità e mortalità in seguito a interventi chirurgici non cardiaci, con una frequenza stimata in letteratura intorno all 1-5%. La prevalenza e la gravità delle malattie cardiovascolari croniche tendono ad aumentare con l età e tra gli individui con età maggiore di 65 anni sono anche molto frequenti condizioni che richiedono interventi di tipo chirurgico. Nel corso del 2003 nel nostro ospedale sono stati sottoposti a interventi chirurgici in regime di degenza ordinaria (esclusi quelli sul cuore) circa pazienti, il 37% con età maggiore di 65 anni. I dati rilevati con le schede di dimissione ospedaliera per questi interventi forniscono una stima della mortalità per tutte le cause del 2.4% (4.1% oltre i 65 anni); l incidenza di complicanze cardiache gravi (IMA, shock cardiogeno post operatorio, arresto cardiaco, morte improvvisa) è stata del 1.1% (1.9% oltre i 65 anni). Se si considerano congiuntamente i decessi e le complicanze cardiache gravi, l incidenza sale al 2.9% (4.9% oltre i 65 anni). A causa dell elevato numero di pazienti sottoposti a questi interventi ogni anno, l impatto di queste complicanze è sostanziale, sia dal punto di vista clinico, sia per l aumento dei costi della degenza, e la loro prevenzione rappresenta un obiettivo di grande rilevanza. Il razionale per il miglioramento della valutazione cardiologica preoperatoria e per la prevenzione delle complicanze cardiache è basato su due assunti principali: 1) Il rischio di complicanze cardiache perioperatorie può essere stimato con buona approssimazione valutando le caratteristiche cliniche del paziente e tenendo conto del tipo di intervento chirurgico cui deve essere sottoposto; 2) l incidenza di complicanze può essere efficacemente ridotta mediante decisioni su tempi e priorità degli interventi chirurgici e mediante l utilizzo mirato di alcuni farmaci. Inoltre, pazienti selezionati possono beneficiare di interventi di rivascolarizzazione coronarica prima dell intervento chirurgico programmato. Obiettivi Attraverso questa linea guida, che incorpora le migliori evidenze scientifiche sulla valutazione del rischio cardiologico perioperatorio e sulle strategie più efficaci e sicure per ridurlo, si intende: favorire un approccio razionale nella valutazione del rischio di complicanze cardiologiche perioperatorie in pazienti programmati per un intervento chirurgico non cardiaco, attraverso l uso appropriato di test ed indagini strumentali; ridurre l incidenza e la gravità di complicanze cardiache perioperatorie in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici non cardiaci attraverso l utilizzo mirato di farmaci efficaci e l eventuale rivalutazione delle priorità di intervento per il paziente specifico. Obiettivi specifici clinici Standardizzazione della valutazione del rischio cardiologico perioperatorio Standardizzazione dell utilizzo degli esami strumentali per la valutazione del rischio cardiologico perioperatorio Implementazione di terapie mediche per ridurre il rischio cardiologico perioperatorio Ottimizzazione della terapia cardiologica nel postoperatorio 7

9 INTRODUZIONE Obiettivi specifici organizzativi Implementazione della valutazione cardiologica pre-ricovero Miglioramento del coordinamento tra le diverse professionalità che interagiscono nella valutazione preoperatoria (chirurgo/anestesista/cardiologo) Possibile miglioramento dell efficienza per la diminuzione di eventuali esami strumentali non necessari, della durata della degenza preoperatoria (con valutazione nel prericovero) e postoperatoria, con riduzione dei costi associati al trattamento delle complicanze cardiache Pazienti a cui è indirizzata la LG In particolare a pazienti con ricovero programmato in ospedale per essere sottoposti ad interventi di chirurgia non-cardiaca. Personale sanitario interessato Tutti i medici (in particolare chirurghi, anestesisti, cardiologi) ed infermieri dell ASO S. Giovanni Battista di Torino coinvolti nella gestione di pazienti nel periodo pre e perioperatorio. Metodi La metodologia impiegata ha seguito le indicazioni del Manuale Metodologico per l Elaborazione di Linee Guida Aziendali Giugno 2003, prodotto dal Gruppo EBM di questa azienda ( In particolare, gli elementi principali sono stati: Discussione e approvazione del progetto da parte della Direzione Sanitaria (inizio 2003) Costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale e multidisciplinare Ricerca e valutazione di linee guida sull argomento e adattamento locale di una Linea Guida aggiornata e di buona qualità Documento su cui è basata questa Linea Guida: - ACC/AHA Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery ( Altre Linee Guida consultate: - Linee guida SIAARTI - Raccomandazioni per la gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca. Minerva Anestesiol 2000;66: ICSI Health Care Guideline. Preoperative Evaluation 2002 ( - Chassot P-G et al. Preoperative evaluation of patients with, or at risk at risk of coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. BJA 2002;89: Classificazione della letteratura. Il documento ACC/AHA non indica il Livello di Prova che sottende le singole raccomandazioni: per evitare un lungo lavoro di rivalutazione di tutta la letteratura primaria si è deciso di limitare la valutazione al disegno degli studi su cui si basano le raccomandazioni, utilizzando la classificazione riportata nella tabella seguente. Livello Tipo di studi Livello 1 Metanalisi/Revisioni sistematiche di RCT o RCT Livello 2 Metanalisi/Revisioni sistematiche di studi caso-controllo o studi di coorte - Studi caso-controllo o studi di coorte Livello 3 Case reports, serie di casi Livello 4 Parere di esperti, revisioni non sistematiche 8

10 INTRODUZIONE Grado delle Raccomandazioni. E stato seguito lo schema della Linea Guida dell ACC/AHA (riportato di seguito), sulla quale è largamente basato questo documento. Questo schema è stato utilizzato anche per le raccomandazioni originali prodotte dal gruppo di lavoro; tali raccomandazioni sono state evidenziate con la sigla GdL. Forza delle Raccomandazioni ( ACC/AHA) Classe I Classe II Classe III Condizioni per le quali esistono prove di efficacia e/o l accordo generale che la procedura/terapia sia utile ed efficace Condizioni per le quali le prove di efficacia non sono concordi e/o vi è divergenza d opinione circa l utilità o l efficacia di una procedura o terapia IIa: il peso dell evidenza/opinione è a favore dell utilità/efficacia IIb: l utilità/efficacia non è chiara sulla base dell evidenza/opinione Condizioni per le quali esistono prove di efficacia e/o accordo generale che la procedura/terapia non sia utile ed efficace e in qualche caso possa essere dannosa Note di buona pratica clinica Sono aspetti per i quali non esistono studi ma che sono ritenuti importanti ai fini pratici; non sono classificate negli schemi usati per graduare le raccomandazioni. I componenti del gruppo hanno espresso il loro grado di accordo sul contenuto delle raccomandazioni e sulle note di buona pratica clinica, utilizzando la seguente scala. Il grado di accordo è espresso nel testo come percentuale. Valutazione del GdL su Raccomandazioni e Note di buona pratica clinica a b c d Sono completamente d accordo Sono d accordo Sono moderatamente d accordo Non sono d accordo Risultati attesi Miglioramento dell appropriatezza: - delle richieste di visita cardiologica - delle richieste di esami strumentali - dell uso dei ß-bloccanti nel periodo perioperatorio Riduzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie Monitoraggio L impatto della LG sarà valutato attraverso diversi indicatori, in parte ricostruibili da dati correnti, in parte basati sull esame di un campione di cartelle cliniche di pazienti sottoposti ad interventi chirurgici, con confronti prima/dopo l introduzione delle LG. 9

11 INTRODUZIONE Principali indicatori di processo ricavabili da dati correnti (in particolare per reparti di chirurgia): Frequenza di consulenze cardiologiche richieste (pre e post intervento) Frequenza degli esami strumentali richiesti (pre e post intervento) Consumi di farmaci utilizzabili a fini di profilassi cardiologica Durata della degenza preoperatoria Principali indicatori di esito ricavabili da dati correnti (in particolare per reparti di chirurgia): Incidenza di complicanze cardiache gravi nel periodo perioperatorio Mortalità generale Durata della degenza postoperatoria Trasferimenti dei pazienti ad altre unità (intensive, cardiologiche) nel postoperatorio Gli indicatori di appropriatezza ricavabili dall esame di un campione di cartelle cliniche si basano sulle informazioni che saranno raccolte utilizzando la scheda riportata in allegato 7. In particolare saranno valutati: La corretta valutazione del rischio cardiologico del paziente L appropriatezza delle richieste di consulenza cardiologia e di esami strumentali L appropriatezza delle misure di profilassi adottate La valutazione dell impatto economico della LG si baserà sull insieme dei dati disponibili. Implementazione Per facilitare la diffusione, la conoscenza e la corretta applicazione di questa LG sono state previste: Presentazione in Aula Magna Diffusione del documento a tutte le strutture dell azienda Preparazione di una copia tascabile da distribuire a tutti i medici coinvolti Riunioni tra le unità di cardiologia, di anestesia e rianimazione e chirurgia Progetto di audit and feedback (utilizzando i dati raccolti durante il monitoraggio) Aggiornamento del documento Una valutazione formale della necessità di aggiornamento è prevista per settembre 2007: tale data verrà riconsiderata nel caso venissero pubblicati studi che modifichino in modo sostanziale le raccomandazioni di questa Linea Guida. Finanziamenti Questo progetto, che includeva l elaborazione della LG, l implementazione e la valutazione di impatto, è stato approvato dalla Regione Piemonte nell ambito della ricerca sanitaria finalizzata 2003, ricevendo un fondo di 6000 Euro (prot n /27.001). 10

12 1. NOTE GENERALI SULLA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA Note generali sulla valutazione cardiologica preoperatoria 1. Note generali sull algoritmo Nonostante l esistenza di esami strumentali sofisticati, l anamnesi e l esame obiettivo costituiscono il cardine della valutazione del rischio cardiologico perioperatorio. La stratificazione del rischio dei pazienti con, o a rischio di, cardiopatia ischemica è basata su tre elementi: (i) i fattori di rischio del paziente; (ii) la capacità funzionale del paziente; (iii) i fattori di rischio legati all intervento chirurgico. In una minoranza di pazienti, con un rischio intermedio ed in cui è possibile prendere delle decisioni alternative, può essere indicata una ulteriore valutazione strumentale. L algoritmo seguente costituisce una traccia per valutare il rischio cardiologico e per decidere quali pazienti debbano essere sottoposti ad una valutazione cardiologica più approfondita. Il medico deve considerare che per chiarezza le categorie e le decisioni derivanti sono descritte come bianco o nero, sì o no, mentre i problemi dei singoli pazienti sono spesso meglio descrivibili come sfumature di grigio. Nella pratica clinica molte variabili interagiscono tra di loro, e queste devono essere pesate attentamente prima di prendere una decisione. Inoltre sono pochi gli studi clinici randomizzati che aiutano a definire i diversi passaggi di questo processo; pertanto l algoritmo è basato sull opinione di esperti e su dati di studi osservazionali. Alcuni studi hanno comunque suggerito che questo approccio è efficace, sicuro e cost-effective. Vedi Allegato 1, par. 1, pag 44 L algoritmo è inteso per valutare il rischio e ridurre l incidenza degli eventi ischemici coronarici postoperatori (IMA/Morte) nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico non cardiaco 11

13 1. NOTE GENERALI SULLA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA 1.1 Algoritmo generale sulla valutazione cardiologica preoperatoria Valutazione chirurgica Emergenza? Si Chirurgia ± ß-blocc ± ICU No 1. Valutazione coronarica ultimi 2 aa? (SPECT/Ecostress/PES o Coro) 2. Rivascolarizzazione coronarica ultimi 5 aa? Sì e: 1. risultato dei test favorevole e 2. asintomatico No Sì, ma: 1. risultato dei test non favorevole o 2. nuovi sintomi Valutazione dei Fattori di Rischio Clinici FdR Minori FdR Intermedi FdR Maggiori Valutazione della Capacità Funzionale >4 MET 4 MET 4 MET >4 MET Valutazione del Rischio Intervento-specifico Basso Intermedio Alto Basso Intermedio Alto Basso Alto Intermedio Alto Intermedio Decisione diagnostico-terapeutica Test d induzione d ischemia Coronarografia Cancella/Posticipa Chirurgia Basso Rischio Alto Rischio BPAC/PTCA-Stent Terapia medica Terapia medica Chirurgia ± ß-blocc ± ICU Gestione seguente determinata da: risultato del test/ esito della terapia No Chirurgia 12

14 1. NOTE GENERALI SULLA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA Fattori di Rischio Clinici Maggiori Sd coronariche instabili º Angina instabile/angina classe III/IV º IMA acuto ( 7 gg) o recente ( 30 gg) Insufficienza cardiaca con scompenso Aritmie importanti º BAV di grado elevato º Aritmie ventricolari sintomatiche e cardiopatia di base º Aritmie sopraventricolari con frequenza ventricolare non controllata Patologie valvolari gravi Intermedi Angina pectoris classe I/II IMA pregresso (storia o onde Q) Insuff. cardiaca in compenso/scompenso cardiaco pregresso Diabete mellito (soprattutto insulino dipendente) Insufficienza renale Minori Età avanzata ECG alterato (ipertr. ventr. sn/bbsn/alterazioni ST-T) Ritmi diversi dal RS (es. fibrillazione atriale) Ridotta capacità funzionale Storia di ictus Ipertensione non controllata (PAO >180/110 mmhg) Rischio intervento-specifico Alto (>5%) Chirurgia maggiore in emergenza (soprattutto in anziani) Chirurgia dell aorta e altra chirurgia vascolare maggiore Chirurgia vascolare periferica Interventi chirurgici in cui sono previsti importanti spostamenti di fluidi o perdite ematiche Intermedio (1-5%) Chirurgia vascolare minore e endoarterectomia carotidea Chirurgia di capo e collo Chirurgia intraperitoneale ed intratoracica Chirurgia ortopedica Chirurgia prostatica Basso (<1%) Procedure superficiali e chirurgia della mammella Procedure endoscopiche Chirurgia dell occhio Chirurgia ambulatoriale Chirurgia plastica ricostruttiva Valutazione della Capacità Funzionale Indicazione a terapia con ß-bloccanti 1-4 MET 5-9 MET 10 MET Attività domestiche quotidiane Camminare per la casa Camminare lentamente per 1-2 isolati Salire 1 piano di scale/camminare in salita Camminare a passo spedito in pianura Correre una breve distanza Attività sportive di intensità moderata Attività sportiva intensa/attività lavorative pesanti Assenza di controindicazioni (vedi pag. 62) e: Pazienti già in terapia ß-blocc per angina/aritmie/ipertensione Ischemia ai test preoperatori, chirurgia vascolare Pazienti con ipertensione arteriosa non trattata/cad nota/fattori di rischio maggiori per CAD 13

15 1. NOTE GENERALI SULLA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA 1.2 Note specifiche sull algoritmo Chirurgia in emergenza e pazienti con cardiopatia ischemica nota Valutazione chirurgica/multidisciplinare Tempistica intervento Emergenza? No Si Chirurgia ± ß-blocc ± ICU No Valutazione coronarica ultimi 2 aa? (PES/Coro/Scinti) Rivascolarizzazione coronarica ultimi 5 aa? Si Asintomatico e risultato del test favorevole Si Valutazione Fattori di Rischio Clinici/Capacita Funzionale /Rischio Chirurgico Risultato del test alterato o nuovi sintomi Gli interventi chirurgici eseguiti in emergenza, in cui la vita del paziente dipende dall esecuzione dell intervento, non possono essere procrastinati per l esecuzione di una valutazione cardiologica approfondita e devono essere eseguiti quale che sia la situazione cardiologica del paziente. Se l intervento chirurgico non è un emergenza si deve valutare se il paziente è stato sottoposto a rivascolarizzazione negli ultimi 4-5 anni o se è stata eseguita una valutazione coronarica morfologica o funzionale. º Se la risposta è sì, e il paziente da allora è asintomatico (e non è variata in modo significativo la sua attività fisica), si può procedere direttamente all intervento chirurgico. º Se la risposta è no, o il paziente ha presentato nuovi sintomi, allora si deve procedere con la valutazione dei fattori di rischio Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare minori Valutazione del rischio di eventi postoperatori Fattori di Rischio Capacità Funzionale Rischio Chirurgico Misure per ridurre il rischio di eventi postoperatori FdR Minori > 4 MET Basso Intermedio Alto Chirurgia ± ß-blocc ± ICU MET Basso Intermedio Alto Test Non-Invasivi 1. PES 2. Scinti/Ecostress Basso Rischio Alto Rischio Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Coronarografia 14 I pazienti con buona capacità funzionale possono andare direttamente all intervento chirurgico, così come i pazienti con una bassa capacità funzionale sottoposti ad interventi con un rischio basso o intermedio; il loro rischio di eventi cardiaci perioperatori è basso. I pazienti con una bassa capacità funzionale che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici con rischio alto (es. chirurgia vascolare) possono beneficiare, su base individuale, di una ulteriore stratificazione del rischio mediante test di induzione di ischemia. I pazienti in cui il test di induzione d ischemia è risultato ad alto rischio possono beneficiare dell angiografia e di eventuale rivascolarizzazione. I pazienti il cui test evidenzia un basso rischio possono essere sottoposti all intervento chirurgico senza ulteriori indagini.

16 1. NOTE GENERALI SULLA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PREOPERATORIA Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare intermedi Valutazione del rischio di eventi postoperatori Fattori di Rischio Capacità Funzionale Rischio Chirurgico Misure per ridurre il rischio di eventi postoperatori FdR Intermedi 1-10 MET Basso Chirurgia ± ß-blocc ± ICU >4 MET Intermedio 4 MET Alto Test Non-Invasivi 1. PES 2. Scinti/Ecostress Basso Rischio Alto Rischio Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Coronarografia I pazienti che devono essere sottoposti ad interventi a basso rischio possono essere operati direttamente senza ulteriori test, quale che sia la loro capacità funzionale. Possono essere considerate misure farmacologiche per ridurre il rischio. I pazienti con una buona capacità funzionale, sottoposti ad interventi chirurgici con un rischio intermedio possono essere sottoposti ad intervento chirurgico senza un ulteriore valutazione. I pazienti con moderata capacità funzionale (4-7 MET) sottoposti ad interventi a rischio elevato ed i pazienti con bassa capacità funzionale possono beneficiare di un ulteriore stratificazione del rischio - soprattutto quelli con 2 o più markers di rischio intermedio. I pazienti in cui il test di induzione d ischemia rivela un quadro ischemico ad alto rischio possono beneficiare della coronarografia e di eventuale rivascolarizzazione coronarica. I pazienti il cui test evidenzia un basso rischio possono essere sottoposti all intervento chirurgico senza ulteriori indagini Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare elevati Valutazione del rischio di eventi postoperatori Fattori di Rischio Capacità Funzionale Rischio Chirurgico Misure per ridurre il rischio di eventi postoperatori FdR Maggiori Qualsiasi MET Basso Intermedio Alto Cancella/Posticipa Chirurgia Terapia medica e modificazione FdR Coronarografia Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Nei pazienti candidati ad intervento chirurgico d elezione, la presenza di patologie cardiologiche instabili (angina instabile, scompenso cardiaco riacutizzato, aritmie emodinamicamente instabili o grave patologia valvolare) di solito comporta la cancellazione dell intervento o la posticipazione dello stesso sino a risoluzione del problema cardiaco. 15

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18 2.VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO 2.Valutazione clinica del rischio 2.1 Valutazione cardiologica perioperatoria La valutazione dei tempi con cui deve essere eseguito un intervento chirurgico è critica per decidere quali siano le priorità: in alcune occasioni la decisione è ovvia (es chirurgia per rottura di aneurisma dell aorta addominale), il paziente deve procedere all intervento, quali che siano i suoi problemi cardiologici. In altri casi la decisione di quanto un intervento possa essere differito, per permettere l esecuzione di esami cardiologici ed eventualmente la rivascolarizzazione, è complessa e può necessitare di una valutazione multidisciplinare (anestesista/chirurgo/internista/oncologo/ecc). Lo scopo della valutazione del consulente cardiologo non è quella di fornire una liberatoria per l intervento chirurgico, ma piuttosto di fornire un profilo di rischio cardiologico che possa essere utilizzato da anestesista, chirurgo e paziente per decidere le scelte successive. Affinché il consulto sia efficace, e il paziente ne abbia il massimo beneficio, è necessario che il chirurgo e/o l anestesista pongano al cardiologo dei quesiti specifici riguardo al rischio, alla terapia preoperatoria, ed alla gestione postoperatoria. Il coinvolgimento del paziente in questo processo decisionale è fondamentale. Il chirurgo deve definire i tempi con cui deve essere eseguito un intervento e stabilire la prognosi ed il significato dell intervento (palliativo, curativo, ecc).tali informazioni devono essere comunicate in modo chiaro ed inequivocabile ai consulenti (cardiologo, internista, pneumologo, ecc) ed al paziente in modo che possano essere definite le priorità per quel determinato paziente. Accordo GdL: a 100% Il consulente cardiologo dovrebbe: fornire un profilo di rischio che il paziente, il chirurgo, e l anestesista possano utilizzare per prendere delle decisioni (procedere/cancellare intervento, modificare tipo di intervento/anestesia, ecc) identificare i pazienti con rischio di eventi perioperatori aumentato suggerire le strategie per ridurre il rischio di eventi perioperatori (es ß-bloccanti) dare suggerimenti su diagnosi e gestione medica (es terapia dello scompenso cardiaco, terapia antipertensiva, ecc) dei pazienti con problemi cardiologici durante tutto il periodo perioperatorio. Accordo GdL: a 75%, b 17%, c 8% 2.2 Valutazione dei fattori di rischio clinici Le situazioni cliniche che identificano un aumento del rischio perioperatorio di morte, IMA o scompenso cardiaco sono derivate da una serie di studi che hanno identificato, mediante analisi multivariata, diversi fattori di rischio. I pazienti con fattori di rischio maggiore hanno un rischio elevato di morte e di complicanze perioperatorie; questi pazienti richiedono prima la stabilizzazione mediante una gestione intensiva del problema e la posticipazione dell intervento o la sua cancellazione, a meno che non si tratti di un emergenza 17

19 2.VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO La presenza di fattori di rischio intermedio determina un aumento del rischio di morte o di IMA perioperatorio; tale rischio aumenta con l aumentare dei fattori di rischio e giustifica una valutazione attenta della situazione clinica del paziente I fattori di rischio minore sono dei markers di malattia cardiovascolare ma non aumentano in modo indipendente il rischio di eventi perioperatori Maggiori Intermedi Minori La presenza dei fattori di rischio clinici maggiori, intermedi o minori deve essere valutata sistematicamente e chiaramente riportata sulla cartella clinica Accordo GdL: a 75%, b 25% FATTORI DI RISCHIO CLINICI Richiedono gestione intensiva e posticipazione/cancellazione chirurgia a meno che sia un emergenza Sd coronariche instabili IMA acuto ( 7 gg) o recente ( 30 gg) Angina instabile o grave (III-IV)* può includere anche una angina stabile in pazienti sedentari Insufficienza cardiaca con scompenso Aritmie significative Blocco A-V avanzato Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di di una cardiopatia sottostante Aritmie sopraventricolari con frequenza ventricolare non controllata Valvulopatia grave Sono dei markers adeguatamente validati di aumento del rischio cardiaco perioperatorio. (1 FdR = <1%, 2 FdR = 7%, 3 FdR >10%) Angina pectoris (I-II)* Storia di IMA o presenza di onde Q Insufficienza cardiaca in compenso, storia di scompenso cardiaco Diabete mellito (particolarmente insulino-dipendente) Insufficienza renale (creatinina >2) Markers di malattia cardiovascolare che non aumentano in modo indipendente il rischio perioperatorio (<1%) Età avanzata Alterazioni ECG (ipertrofia ventr. sn, BBsn, alterazioni ST-T) Ritmi diversi dal ritmo sinusale (es. fibrillazione atriale) Capacità funzionale ridotta Storia di ictus Ipertensione non controllata (PAsist >180 mmhg, PAdiast >110 mmhg) Vedi Allegato 1, par. 2.2, pag 44 * Classificazione Angina secondo Canadian Cardiovascular Society (Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54:522-3) Classe I: le attività ordinarie non causano angina (camminare, salire le scale). Classe II: modesta limitazione delle attività ordinarie: l angina compare camminando o salendo le scale rapidamente o dopo un pasto o in caso di freddo, vento o stress emotivo, o durante le prime ore dopo il risveglio. L angina compare camminando per più di due isolati in piano o salendo più di due rampe di scale a passo normale ed in condizioni normali. Classe III: marcata limitazione delle attività ordinarie. L angina compare camminando per 1 o 2 isolati in piano o salendo una rampa di scale a passo normale ed in condizioni normali. Classe IV: incapacità a compiere qualsiasi attività senza la comparsa di sintomi. L angina può essere presente a riposo. 18

20 2.VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO 2.3 Valutazione della capacità funzionale LdP 3 LdP 3 I rischi perioperatori e a lungo termine sono aumentati nei soggetti che non sono in grado di eseguire attività che comportino una richiesta superiore a 4 MET, indipendentemente da altri fattori di rischio La valutazione della capacità funzionale mediante questionari si è dimostrata accurata Vedi Allegato 1 par. 2.3, pag 45 1 MET 4 MET 5 MET 9 MET VALUTAZIONE DELLA CAPACITA FUNZIONALE Duke Activity Status Index Attività domestiche quotidiane (vestirsi, usare il bagno, mangiare) Camminare per la casa Camminare lentamente (3-5 km/ora) per 1-2 isolati in piano Salire un piano di scale o camminare in salita Camminare a passo spedito (6 km/ora) in pianura Correre per una breve distanza Attività sportive di intensità moderata (ballare, camminare in montagna, golf) 10 MET Attività sportiva (nuoto, tennis, ciclismo, ecc) Attività lavorative pesanti La capacità funzionale di tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico dovrebbe sempre essere valutata e riportata in cartella. Accordo GdL: a 58%, b 34%, c 8% Per la valutazione della capacità funzionale si raccomanda l utilizzo della Duke Activity Status Index, in quanto strumento semplice e accurato. Accordo GdL: a 58%, b 42% 19

21 2.VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO 2.4 Valutazione del rischio cardiaco determinato dall intervento chirurgico Lo schema proposto rappresenta la sintesi di molteplici studi passati e tiene conto della riduzione del rischio cardiaco di alcune procedure dovuta al miglioramento delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche Gli interventi chirurgici a rischio alto hanno una frequenza combinata di IMA e/o morte > 5% Gli interventi chirurgici a rischio intermedio hanno una frequenza combinata di IMA e/o morte tra l 1 e il 5% Gli interventi chirurgici a rischio basso hanno una frequenza combinata di IMA e/o morte <1% Alto Intermedio Basso RISCHIO INTERVENTO SPECIFICO Frequenza perioperatoria combinata di IMA e/o morte >5% Chirurgia maggiore eseguita in emergenza (soprattutto negli anziani) Chirurgia dell aorta e altra chirurgia vascolare maggiore Chirurgia vascolare periferica Interventi chirurgici in cui sono previsti importanti spostamenti di fluidi o perdite ematiche Frequenza perioperatoria combinata di IMA e/o morte >1% e < 5% Endoarteriectomia carotidea Chirurgia di capo e collo Chirurgia intraperitoneale ed intratoracica Chirurgia ortopedica maggiore (protesi anca/ginocchio) Chirurgia prostatica Frequenza perioperatoria combinata di IMA e/o morte <1% Procedure endoscopiche Procedure superficiali e chirurgia della mammella Chirurgia dell occhio Chirurgia ambulatoriale Chirurgia plastica/ricostruttiva Vedi Allegato 1, par. 2.4, pag 45 20

22 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI 3.Valutazione strumentale e casi particolari 3.1 Algoritmo per la scelta del test più appropriato nelle diverse situazioni cliniche Il risultato del test ha un impatto sulle decisioni terapeutiche? No Non eseguire ulteriori test perioperatori (#) Vedi tabelle 1, 2 e 3 Si ( ) In grado di raggiungere almeno una MPHR di 85% 2 o più dei seguenti? (#) 1. Fattori di Rischio Clinici 2. METs 4 3. Rischio chirurgico elevato No Non eseguire ulteriori test perioperatori (*) In caso di BBsn è preferibile la scintigrafia con dipiridamolo Si Indicazioni a coronarografia? (es. angina instabile) Si Coronarografia preoperatoria No Il paziente è in grado di camminare ed eseguire uno sforzo? ( ) Si ECG normale? Si ECG durante sforzo (PES) No No Eco dobutamina o Scintigrafia con test provocativo** Broncospasmo? BAV II? Teofillina dipendente? Patologia valvolare? No Storia di aritmia sintomatica? (VT) Ipertensione severa? No Eco dobutamina o Scintigrafia con test provocativo Si Si Scintigrafia con test provocativo Storia di aritmia sintomatica? (VT) Ipotensione? Ipertensione severa? Cattiva finestra ecografica? No Eco dobutamina Si Altri (monitoraggio Holter, angiocardioscintigrafia coronarografia) Tab 1 - Fattori di rischio clinici intermedi Angina pectoris classe I/II IMA pregresso (storia o onde Q) Scompenso pregresso o in compenso Diabete mellito (soprattutto insulino dipendente) Insufficienza renale Tab 2 - Valutazione della capacità funzionale 1-4 MET Attività domestiche quotidiane Camminare per la casa Camminare lentamente per 1-2 isolati 5-9 MET Salire 1 piano di scale/camminare in salita Camminare a passo spedito in pianura Correre una breve distanza Attività sportive di intensità moderata 10 MET Attività sportiva intensa/ Attività lavorative pesanti Tab 3 - Fattori di Rischio Chirurgico Elevato Chirurgia maggiore in emergenza (soprattutto in anziani) Chirurgia dell aorta e altra chirurgia maggiore vascolare Chirurgia vascolare periferica Interventi chirurgici in cui è possibile anticipare importanti spostamenti di fluidi o perdite ematiche 21

23 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI 3.2 Pazienti con cardiopatia ischemica nota LdP 2 I pazienti che sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica (chirurgica o per cutanea) nei precedenti 4-6 anni hanno un rischio di IMA postoperatori molto basso. Vedi Allegato 1, par. 3.2, pag 45 Raccomandazioni IIa GdL IIa GdL Pazienti con pregressa rivascolarizzazione coronarica I pazienti sottoposti ad un intervento di rivascolarizzazione negli ultimi 4 anni e rimasti asintomatici possono procedere direttamente all intervento chirurgico senza un ulteriore valutazione cardiologica. Accordo GdL: a 34%, b 42%, c 16%, d 8% Pazienti con recente valutazione cardiologica approfondita I pazienti sottoposti ad una valutazione cardiologica approfondita (test d induzione d ischemia e/o coronarografia) negli ultimi 2 anni, in cui il risultato era favorevole e sono asintomatici da allora, possono procedere direttamente all intervento chirurgico senza ulteriore valutazione cardiologica. Accordo GdL: a 50%, b 42%, c 8% Per i pazienti con capacità funzionale 4 MET è consigliabile una ulteriore valutazione cardiologica. Accordo GdL: a 75%, b 25% 3.3 Elettrocardiogramma a riposo L ECG è un mezzo per ottenere una valutazione più accurata in alcuni gruppi a rischio più alto. LdP 2,3,4 LdP 1 LdP 5 La frequenza di alterazioni dell ECG di base aumenta con l età, ma non è chiaro se il loro riscontro nel periodo perioperatorio in individui asintomatici possa determinare degli interventi che migliorino gli esiti clinici. L utilità dell ECG di routine nei pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio è minima. La maggior parte delle Linee Guida concorda, seppur in modi diversi, sull utilità dell esecuzione di un ECG nei pazienti con sintomi o con fattori di rischio per cardiopatia ischemica e sulla scarsa utilità nei pazienti asintomatici che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici a basso rischio. Vedi Allegato 1, par. 3.3, pag 46 22

24 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI Raccomandazioni I GdL IIa GdL IIb GdL IIIa ACC/ AHA Considerare l esecuzione di un ECG a riposo nei seguenti casi: Pazienti con sintomi cardiovascolari intercorrenti o segni e sintomi di una patologia cardiaca instabile o di nuova insorgenza. Accordo GdL: a 75%, b 25%. Pazienti di qualsiasi età affetti da patologie o malattie sistemiche che possono essere associate ad alterazioni cardiache (esempio: diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, fumo, arteriopatia periferica, capacità funzionale ridotta, obesità grave, collagenopatie, ecc) che non abbiano eseguito un ECG nell ultimo anno. Accordo GdL: b 88%, b 12% Nei pazienti maschi con 45 anni e nelle pazienti femmine con età 55 anni. Accordo GdL: a 76%, b 12%, c 12% L esecuzione di un ECG a riposo non dovrebbe essere considerata Come test di routine in pazienti asintomatici e senza fattori di rischio che devono essere sottoposti ad interventi con un basso rischio operatorio. Accordo GdL: a 20%, b 20%, c 20%, d 40% 3.4 Valutazione preoperatoria supplementare In quali pazienti può essere utile una valutazione strumentale supplementare? Lo scopo specifico della valutazione cardiaca preoperatoria per la chirurgia non-cardiaca è quello di identificare i pazienti a rischio di eventi cardiaci avversi perioperatori, non quello di identificare i pazienti con malattia coronarica. LdP 2,4 LdP 4 L impatto maggiore dei test preoperatori si ha nei pazienti a rischio intermedio. I pazienti che clinicamente sono a basso o ad alto rischio non beneficiano dei test cardiologici non invasivi. E di poca utilità, e potenzialmente dannoso, sottoporre a test ulteriori quei pazienti in cui l esito del test non potrà variare la condotta successiva (cancellazione intervento chirurgico, rivascolarizzazione prima dell intervento chirurgico, ecc). LdP 2,3,4 Il rischio di eventi perioperatori aumenta con l aumentare del numero di fattori di rischio. Vedi Allegato 1, par , pag 46 Il gruppo ha ritenuto di sostituire le raccomandazioni del documento ACC/AHA con due nuove raccomandazioni, più aderenti all algoritmo generale e più facili da implementare. Le raccomandazioni originali dell ACC/AHA sono consultabili nell allegato 2. 23

25 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI Raccomandazioni I GdL III GdL Considerare l esecuzione di un test di induzione di ischemia nei: pazienti con probabilità intermedia di eventi cardiovascolari postoperatori; tali pazienti possono essere identificati in presenza di almeno due delle seguenti condizioni: Fattori di rischio clinici, soprattutto se più di 1 Capacità funzionale 4 MET Alto rischio chirurgico Accordo GdL: a 55%, b 45% L esecuzione di un test di induzione di ischemia non dovrebbe essere considerata: nei pazienti con patologie tali da limitare l aspettativa di vita o la possibilità di rivascolarizzazione o quando l esito del test non determinerà una variazione della gestione perioperatoria. Accordo GdL: a 55%,b 45% Nel decidere se eseguire un test cardiologico preoperatorio si deve tener conto che l iter richiesto (prenotazione, esecuzione del test, rivalutazione e, soprattutto, decisione di eseguire una procedura di rivascolarizzazione) può determinare un ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico. E importante pesare bene, nel singolo paziente, i vantaggi derivanti da una migliore valutazione cardiologica con il ritardo che tale iter potrebbe comportare. Nei casi più complessi, tale valutazione va eseguita collegialmente (chirurgo, cardiologo, anestesista, altri specialisti); è importante che il paziente sia informato delle diverse opzioni e sui rischi/benefici che comportano, in modo che possa partecipare attivamente al processo decisionale. Accordo GdL: a 100% Uno dei revisori esterni (dr. E. Commodo Cardiologia CTO) ritiene sia più prudente sottoporre i pazienti a test di induzione di ischemia anche in presenza di una sola condizione di rischio Esami per la stratificazione del rischio: quale utilizzare? Affinchè un test diagnostico sia utile per la stratificazione del rischio dovrebbe fornire informazioni aggiuntive a quelle fornite dalla valutazione clinica e che servano a modificare la classe di rischio del paziente. Inoltre, un test diagnostico non dovrebbe portare a ulteriori test non necessari che possano ritardare in modo pericoloso l intervento chirurgico. LdP 2 LdP 2 LdP 2 L ECG Holter e la angiocardioscintigrafia, pur avendo un ottima specificità, hanno una bassa sensibilità. L ECG da sforzo, la scintigrafia miocardica con test provocativo e l ecocardiogramma con test provocativo (dobutamina) hanno una buona sensibilità ed una discreta specificità. La valutazione della frazione di eiezione mediante ecocardiogramma transtoracico (così come con l angiocardioscintigrafia) non migliora la valutazione del rischio di complicanze ischemiche postoperatorie; una bassa frazione di eiezione a riposo (FE<35%) è soprattutto predittiva di scompenso cardiaco postoperatorio. Vedi Allegato 1, par , pag 47 24

26 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI Raccomandazioni I GdL III GdL I ACC/ AHA Test di induzione di ischemia Si raccomanda di utilizzare l ECG da sforzo o l ecocardiogramma da stress con dobutamina o la scintigrafia miocardica da stress con dipiridamolo nei pazienti che, a seguito della valutazione clinica, hanno un rischio aumentato, tale da richiedere un ulteriore valutazione strumentale. Accordo GdL: a 90%, b 10% ECG Holter e Angiocardioscintigrafia Nei pazienti che, a seguito della valutazione clinica, hanno un rischio aumentato, tale da richiedere un ulteriore valutazione strumentale, l ECG ambulatoriale (Holter) e l angiocardioscintigrafia non sono raccomandati come unici test per identificare i pazienti da sottoporre a coronarografia ed eventualmente a rivascolarizzazione. Accordo GdL: a 73%, b 27% Considerare l esecuzione dell Ecocardiogramma basale nei seguenti casi: scompenso cardiaco in atto o scompenso cardiaco poco controllato (non necessario se precedenti valutazioni avevano documentato una disfunzione ventricolare grave) Accordo GdL: a82%, b 18% IIa ACC/ AHA III ACC/ AHA pazienti con anamnesi di scompenso cardiaco o con dispnea di origine sconosciuta. Accordo GdL: a73%,b 27% L ecocardiogramma a riposo non dovrebbe essere considerato: come esame di routine nei pazienti senza storia di scompenso cardiaco. Accordo GdL: a91%, b 9% 25

27 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI A parità di caratteristiche teoriche del test, l esperienza del singolo centro con una particolare metodica nell identificare una malattia coronarica avanzata è verosimilmente l aspetto più importante per guidare la scelta del tipo di test da utilizzare. Accordo GdL:a 67%,b 25, c 8% In considerazione della sua disponibilità, della possibilità di fornire una stima della capacità funzionale e del basso costo, l ECG sotto sforzo dovrebbe essere considerato come test di scelta in tutti quei pazienti che possono eseguirlo (ECG leggibile, buona motricità). Accordo GdL: a 67%, b 33% L ECG sotto sforzo non è raccomandato nei pazienti con alterazioni ECG a riposo che ne precludano un adeguata valutazione (es.: sd. da pre-eccitamento, blocco di branca sn, ritmo ventricolare da PM, alterazioni a riposo del tratto ST maggiori di 1 mm). Accordo GdL: a82%, b 18% Interpretazione del risultato dei test di induzione di ischemia L estensione ed il tipo (riperfusione o difetti fissi) di alterazioni ecocardiografiche o scintigrafiche che compaiono durante lo sforzo o la somministrazione di catecolamine o vasodilatatori predice il rischio di eventi postoperatori. LdP 2 I pazienti, il cui test di induzione di ischemia non rileva delle caratteristiche di alto rischio, hanno un rischio più basso di eventi postoperatori. Vedi Allegato 1, par , pag 48 I test ed i risultati che identificano i pazienti ad elevato rischio sono descritti nell allegato 2. 26

28 3.VALUTAZIONE STRUMENTALE E CASI PARTICOLARI 3.5 Coronarografia La coronoragrafia è un esame invasivo con una mortalità del % e una morbilità del %, pertanto non può essere utilizzata al solo fine della stratificazione del rischio perioperatorio. Non esistono studi che valutino l utilizzo della coronarografia nel contesto della valutazione preoperatoria, pertanto le raccomandazioni sono adattate dalle linee guida dell ACC/AHA del LdP 4 La coronarografia dovrebbe essere eseguita, prima di un intervento chirurgico non cardiaco, solo nei pazienti ad alto rischio che necessitano di una rivascolarizzazione coronarica per motivi medici, indipendentemente dal contesto preoperatorio. Vedi Allegato 1, par. 3.5, pag 49 Raccomandazioni I ACC/ AHA IIa ACC/ AHA IIb ACC/ AHA III ACC/ AHA La coronarografia, se è in previsione una rivascolarizzazione coronarica, dovrebbe essere considerata nei seguenti casi: evidenza di rischio elevato dai test non-invasivi angina che non risponde ad una terapia medica adeguata angina instabile, in particolare in previsione di chirurgia a rischio intermedio o alto risultato equivoco dei test non invasivi in pazienti ad alto rischio che dovranno essere sottoposti ad interventi ad alto rischio Accordo GdL: a 91%,b 9% La coronarografia, se è in previsione una rivascolarizzazione coronarica, può essere considerata nei seguenti casi: molteplici markers di rischio intermedio in pazienti da sottoporre a chirurgia vascolare (i test non invasivi dovrebbero essere eseguiti prima) aree ischemiche moderate/grandi senza caratteristiche di alto rischio e senza riduzione della FE risultato equivoco dei test non invasivi in pazienti a rischio intermedio da sottoporre ad interventi ad alto rischio Intervento chirurgico in urgenza in paziente con IMA recente in fase di convalescenza Accordo GdL:a 55%,b 36%, c 9% IMA perioperatorio Angina in classe III-IV in pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio Accordo GdL:a 45%, b 55% La coronarografia non dovrebbe essere considerata nei seguenti casi: CAD nota e non alto rischio da test non invasivi in pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio Paziente asintomatico dopo rivascolarizzazione con una eccellente capacità funzionale ( 7 MET) Angina lieve con FE conservata e risultato dei test non invasivi non ad alto rischio Non candidato a rivascolarizzazione coronaria (patologie concomitanti, FE< 20%, rifiuto a considerare rivascolarizzazione) Come routine nei pazienti candidati a trapianti di fegato, rene, polmone con età > 40 anni, a meno che i test non invasivi indichino un elevato rischio di eventi avversi Accordo GdL: a 63%, b 27% 27

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30 4. MISURE PER RIDURRE IL RISCHIO DI EVENTI POSTOPERATORI 4. Misure per ridurre il rischio di eventi postoperatori Una buona valutazione del rischio di eventi cardiaci perioperatori permette l adozione di strategie specifiche ed efficaci per la riduzione dello stesso. Le possibilità di riduzione del rischio di eventi perioperatori sono fondamentalmente due: 1. l uso di farmaci per ridurre l ischemia perioperatoria e gli eventi postoperatori (IMA non fatale o decesso) 2. la rivascolarizzazione coronarica, chirurgica (BPAC) o percutanea (PTCA, stenting coronarico). La scelta della terapia profilattica per ridurre il rischio di un intervento chirurgico non cardiaco dovrebbe tener conto dei seguenti fattori: il rischio conferito dalla terapia profilattica non deve essere superiore al rischio che si intende prevenire in occasione del seguente intervento chirurgico non cardiaco la terapia profilattica deve ridurre il rischio cardiologico associato all intervento chirurgico in modo clinicamente significativo l intervento chirurgico non cardiaco non deve essere posticipato ingiustificatamente dalla terapia profilattica. 4.1 Terapia farmacologica Alcuni trial clinici randomizzati hanno esaminato l impatto di alcuni farmaci iniziati prima dell intervento chirurgico. Dei farmaci studiati, solo i ß-bloccanti e gli 2-agonisti hanno dimostrato una consistente efficacia nel ridurre gli eventi cardiovascolari nel postoperatorio. Vedi Allegato 1, par. 4.1, pag ß-bloccanti LdP 1 LdP 1 LdP 1 LdP 1 I farmaci ß-bloccanti si sono dimostrati efficaci e sicuri quando impiegati per ridurre le complicanze cardiovascolari in pazienti chirurgici (NNT=23 per prevenire un IMA postoperatorio, NNT=32 per prevenire un decesso perioperatorio). La riduzione degli eventi perioperatori è stata dimostrata in modo più convincente nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia vascolare maggiore. Nei pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento di chirurgia vascolare e che hanno un test d induzione d ischemia positivo l utilizzo del ß-bloccante riduce sostanzialmente la mortalità perioperatoria (con una riduzione assoluta del rischio dal 17% al 3.4%). L effetto collaterale più frequente è la bradicardia; gli effetti collaterali più gravi non sono significativamente più frequenti rispetto ai pazienti che non ricevono il farmaco. La sospensione improvvisa della terapia con farmaci ß-bloccanti può determinare effetti collaterali importanti ed anche mortalità; i pazienti con cardiopatia ischemica nota possono sviluppare angina instabile, infarto miocardio e anche morte improvvisa. Vedi Allegato 1, par , pag 49 29