Il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di attendere, tra clinica ed EBM.

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1 DISORDINI IPERTENSIVI IN GRAVIDANZA, IL PARTO Il parto a termine, spontaneo o indotto: la capacità di attendere, tra clinica ed EBM. Patrizia Vergani

2 Noi vorremmo conoscere la causa della preeclampsia. Vorremmo essere in grado di diagnosticarla e trattarla velocemente ed efficacemente, essere in grado di predirla accuratamente con un semplice test e prevenirla con un farmaco semplice e sicuro. Ma non possiamo, non sulle attuali evidenze saremo in grado di farlo. Perché questo? Ci sono diversi motivi, che cercherò di sintetizzare: il cuore del problema è la complessità e la variabilità del disordine, è così scoraggiante che ogni definizione sulla preeclampsia sembra avere eccezioni - è veramente una malattia di eccezioni.

3 Caso clinico [1] C.I. primigravida, 29 anni, italiana BMI pregravidico 22; Incremento di 7 Kg a termine AF & AP: negativa Andamento fisiologico della gravidanza Crescita fetale regolare PA sempre regolare vs ipotensione tipica della gravidanza Esame urine a 38 settimane: assenza di proteinuria

4 Caso clinico [2] 41 SG controllo del termine AFI regolare PA 140/90 mmhg ricontrollata 130/85 mmhg Proteinuria stick non eseguito 41.2 SG si presenta in PS per attività contrattile sporadica (ore 22) PA 130/90 (lievi edemi ai piedi da 2 giorni) Fase latente, inviata a domicilio

5 Caso clinico [3] 41.3 SG a casa lamenta mal di testa e malessere (ore 8.30) Chiama il marito perché ha un improvviso calo del visus Perde coscienza, attacco tonico-clonico Attivato 118 Diazepan, O2 in maschera Arrivo in ospedale: minima stabilizzazione CTG patologico TC urgente

6 Caso clinico [4] Neonato Madre Maschio di 3400 g HELLP Syndrome post-partum LA Poltaceo RIA per 3 g APGAR 1 =2; 5 = 5; 10 =7 ph 6,90; BD 11 Sindrome da aspirazione di meconio TIN 30 g Follow-up a 6 anni: normale RMI normale Valori pressori nella norma dopo 10 gg Follow-up normale

7 La causa della preeclampsia sembra essere la placenta. Infatti può verificarsi senza un feto come nella mola idatiforme senza utero come in gravidanza addominale e si risolve con la rimozione della placenta. D'altra parte alcune delle peggiori presentazioni sono di donne con gravidanze e parti normali che manifestano eclampsia o HELLP Syndrome, subito dopo l espulsione della placenta.

8 La preeclampsia non è una malattia, ma una sindrome. Una sindrome è semplicemente una definizione empirica di una presentazione clinica. Non ci dice nulla sulla patogenesi. Una sindrome di solito comprende diverse condizioni e la manifestazione finale nasce da un mix di fattori ambientali e genetici, con diversi contributi della madre e della placenta. Ciò può spiegare l'eterogeneità della preeclampsia: malattia precoce associata a feti IUGR e patologia placentare malattia tardiva che può essere associata a feti AGA o LGA e minima o assente patologia placentare.

9 Infine, molte forme di preeclampsia lieve che si sviluppano verso il termine avvengono in donne sane con gravidanze normali. È possibile che tutte le donne siano destinate ad avere questo disturbo. Il tempo è il punto chiave, così che la gravidanza oltre il termine è un corsa contro il tempo: il parto spontaneo avverrà prima della preeclampsia o viceversa?

10 Parto > Severe o IUGR HYPITAT Lancet 2009; 374:

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15 34 < 37 Lieve senza IUGR Day Assesment Unit settimanale 37 Forma severa Parto

16 Expectant management tra N casi Peggioramento forma Attesa Parto % 3% p < 0.001

17 Expectant management tra 34-37???

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20 Potenzialità vs conseguenze Mortalità e Morbilità fetale: MEF, Insufficienza placentare Morbilità e Mortalità materna: Crisi ipertensiva, emorragia, eclampsia. Mortalità e Morbilità neonatale Rischio di Morbilità materna: Taglio Cesareo

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23 Come far nascere il bambino? Quando il parto è indicato, il parto vaginale dovrebbe essere sempre considerato anche se il successo dell induzione è direttamente proporzionale alla settimana di gestazione. Tra la 34 ed il termine, il taglio cesareo andrebbe riservato alle indicazioni ostetriche e non alla preeclampsia per se.

24 CASISTICA MONZA PZ CON PREECLAMPSIA

25 CASISTICA MONZA INDUZIONI PER PREECLAMPSIA EG induzione (sg) 24 sg N (%) 1 (2.9%) (17.6%) (79.4%)

26 CASISTICA MONZA 2016 INDUZIONI PER PREECLAMPSIA

27 CASISTICA MONZA 2016 INDUZIONI PER PREECLAMPSIA (34 di cui 6 TC) Indicazioni al TC CTG patologico (41.2 sg) Liquido amniotico tinto e CTG patologico (39.6 sg) CTG patologico, iposviluppo(39.5 sg) Fallimento induzione (37.0 sg) Liquido amniotico tinto e CTG patologico (33.5 sg) Arresto secondario della dilatazione (34.1 sg) Malposizione fetale (35.6 sg)

28 Modalità del Parto 34 settimane Analgesia peridurale MgSO4 nelle forme severe Induzione TC 20% PS 80%

29 We included women. Induction of labour increased from 58.3 to 67.1% (P < 0.001) and Prevalence of eclampsia decreased from 0.85 to 0.19% (P < 0.001) before and after the trial.

30 In sintesi > 36 settimane Induzione travaglio indicata >34 < 36 settimane Induzione travaglio migliori outcome per la madre incertezza per gli outcome neonatali