R. Fabbricato. Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006. Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività:

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Armando Basso
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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 20/10/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R. Fabbricato Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: ora: Data Scadenza: ora: Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Fabbricato n. 245 in data 20/10/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

Fabbricato Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996

2 QUESTIONARIO Globale Fabbricato Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Dati Fabbricato Ubicazione del fabbricato, se diversa dalla sede amminisrativa Il contraente è Proprietario Valore riscostruzione a nuovo (euro) Anno costruzione del fabbricato data collaudo Il fabbricato è in buone condizioni statiche e di manutenzione? numero scale Interrati / seminterrati N. piani fuoriterra Solai incombustibili? Materiali costruttivi pareti portanti Cemento Cemento armato calcestruzzo Vetrocemento armato metallo pietra muratura Materiali costruttivi solai Travi legno Travi ferro Travi cemento armato Laterizi Laterizi armati Copertura laterizi Copertura pietra Destinazione locali, se si indicare la percentuale fatto cento l'area calpestabile Civile abitazione Uffici Studi professionali box privati Superficie calpestabile totale - mq Ci sono locali vuoti oltre 1/3 della superficie calpestabile totale

IVA: Dati Fabbricato Ubicazione del fabbricato, se diversa dalla sede amminisrativa Il contraente è Proprietario Valore riscostruzione a nuovo (euro) Anno costruzione del fabbricato data collaudo Il

3 Pag. 2 Vi sono in corso o previsti lavori di manutenzione o ristrutturazione, che riguardano la demolizione o la ricostruzione di muratura, fondazioni, impianti idraulici o rifacimento del tetto, se SI specificare: Importo dei lavori (euro) Vi sono stati effettuati in passato lavori di cui sopra, se SI specificare: Importo dei lavori (euro) Si sono verificate negli ultimi 5 anni, domande di risarcimento relative ai rischi richiesti? Se SI, specificare Importi richiesti importi liquidati o da liquidare Vi sono altre assicurazioni che coprono alcuni dei rischi richiesti, Se Si specificare la compagnia, massimali e premio Vi sono state in passato altre assicurazioni che hanno coperto alcuni dei rischi richiesti, Se Si specificare la compagnia, massimali e premio L'assicurazione precedente è stata disdettata La disdetta è stata effettuata dalla compagnia Motivo della disdetta

risarcimento relative ai rischi richiesti?

4 Pag. 3 Quadri Quadri di garanzia e combinazioni, indicare valori in euro FRANCIGIA PREMIO A = Quadro I - Incendio B = A+ Quadro II - Altri danni materiali C = B+ Quadro III - Danni acqua condotta D = C+ Quadro IV - Responsabilià civile Demolizione e sgombero Spese demolizione e sgombero fino alla concorrenza di euro Ricerca e dispersione gas Responsabilità Civile Verso terzi Ricorso terzi Danni acqua condotta Estensione garanzia ad acqua condotta ai danni a cose negli interrati e Garanzie Aggiuntive a RC verso terzi Interruzione di attività Conduzione appartamenti Inquinamento Amministratore Responsabilità Civile verso dipendenti Per sinistro Ogni dip. infortunato Numero di dipendenti In caso di più di un fabbricato, produrre un allegato per ognuno di essi con i dati precedentemente richiesti (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Fabbricato n. 245 in data 20/10/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

acqua condotta Estensione garanzia ad acqua condotta ai danni a cose negli interrati e Garanzie Aggiuntive a RC verso terzi Interruzione di attività Conduzione appartamenti Inquinamento

5 Pag. 4 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R. Fabbricato n. 245 in data 20/10/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.

0521 467175 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20-43100 Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e

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