DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA

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1 Spettabile Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale Direzione Generale per le Risorse e l Innovazione Ufficio VI - Servizi, Opportunità e Benessere Organizzativo Piazzale della Farnesina n ROMA DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA Oggetto: Procedura aperta per l affidamento del servizio di assicurazione infortuni per il personale nei paesi a rischio - CIG BC Offerta economica L Impresa /RTI /Coassicurazione (in caso di RTI o coassicurazione indicare tutte le imprese raggruppande, raggruppate, o in coassicurazione), con le percentuali di rischio assunte come indicato nella domanda di partecipazione alla presente gara, dichiara di esprimere la propria offerta economica avendo preso visione e conoscenza dell intera documentazione di gara, delle condizioni contrattuali e di tutte le condizioni che influiscono sulla determinazione dei premi, e di accettare integralmente le norme e condizioni contenute nel Capitolato di polizza relativo alla sopra indicata copertura assicurativa e OFFRE UN PREMIO ANNUO LORDO TOTALE DI In cifre In lettere Ribasso percentuale Euro % TOTALE PERIODO (36 MESI) determinato, partendo dalla base d asta complessiva di Euro ,00 annui lordi, scomposta in conformità a quanto previsto dall art. 4 del Disciplinare di gara, come di seguito specificato. 1 / 5

2 ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 6 DEL CAPITOLATO personale - assicurato dall Ufficio VI della DGRI del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione (premio lordo x montante ) A 69, =, = A 58, =, = B 185, =, = B 356, =, = C 809, =, = C 1.103, =, = D 582, =, = D 694, =, = 3.856,.= E 275, =, = E 784, =, = F 1.280, =, = F 2.413, =, = G 5.572, =, = G 2.005, =, = ,.= Scomposizione del premio - Sezione 6 imponibile.= 2 / 5

3 ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 7 DEL CAPITOLATO personale - assicurato dall Ufficio V della DGSP del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione (premio lordo x montante ) H 168, =, = H 462, =, = I 51, =, = I 79, =, = 760,.= L 0, =, = L 6, =, = 6,.= Scomposizione del premio - Sezione 7 imponibile.= 3 / 5

4 ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 8 DEL CAPITOLATO personale - assicurato dall Unità di Crisi del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione M N O P (premio lordo x montante ) 2, =, = 79, =, = 0, =, = 24, =, = 105,.= Q 1, =, = 1,.= Scomposizione del premio - Sezione 8 imponibile.= 4 / 5

5 ASSICURATI DI CUI ALLA SEZIONE 9 DEL CAPITOLATO personale (e relativi coniugi) facente riferimento all Ufficio VII della DGRI del Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale assunto a contratto locale in Paesi ove si verifichino situazioni di pericolosità suscettibili di porne a serio rischio l incolumità fisica, ai sensi dell art. 211, comma 3 del DPR 18/1967. R di 0, = R di 0, = S di 0, = S di 0, = DICHIARA ALTRESÌ che l elenco dei Riassicuratori di cui all art. 15 del Capitolato speciale è il seguente: 1. Ragione Sociale percentuale 2. Ragione Sociale percentuale 3. Ragione Sociale percentuale 4. Ragione Sociale percentuale Percentuale totale di riassicurazione (minimo 60%) Luogo, data Firma Firma Firma Note di compilazione: La presente offerta dovrà essere sottoscritta in calce per esteso con firma leggibile e a margine di ogni foglio per sigla, da parte del soggetto dichiarante; in caso di RTI costituiti e costituendi o di coassicurazione la dichiarazione d offerta dovrà essere siglata in ogni pagina e sottoscritta nell ultima pagina da tutte le imprese costituenti il RTI o la coassicurazione; alla presente offerta va allegata copia fotostatica di un valido documento d identità del/i sottoscrittore/i. 5 / 5