MODULO DI ADESIONE (*) ALL OFFERTA IN OPZIONE DI N AZIONI ORDINARIE BANCA CONSULIA S.p.A. (ai sensi dell art del codice civile)

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1 MODULO DI ADESIONE (*) ALL OFFERTA IN OPZIONE DI N AZIONI ORDINARIE BANCA CONSULIA S.p.A. (ai sensi dell art del codice civile) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome o denominazione sociale) nato/a a.(..) in data codice fiscale / P.IVA.. nazionalità.... residenza/sede legale in.....(.) via... n..cap. DICHIARA 1. di aver preso visione dell Offerta in Opzione di Azioni ordinarie di Banca Consulia Spa ai sensi dell art. 2441, del codice civile (l Offerta in Opzione ), relativa all aumento di capitale, in via inscindibile, mediante emissione di massime n nuove azioni ordinarie del valore nominale unitario di Euro 0,34, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, da offrire in opzione agli azionisti ai sensi dell art cod. civ. in ragione di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti e di accettarne integralmente le condizioni, i termini e le modalità; 2. Che l adesione all Offerta in Opzione è irrevocabile; 3. Che l irregolarità della sottoscrizione del presente modulo di adesione comporterà l annullamento dello stesso; (*) Il presente modulo di adesione deve essere compilato in TRE copie (Intermediario / Emittente / Azionista) Foglio n. 1 Copia per l Azionista

2 ATTESTA di essere intestatario/a di n.... diritti di opzione che danno diritto alla sottoscrizione delle azioni Banca Consulia Spa rivenienti dall Aumento di Capitale DICHIARA IRREVOCABILMENTE DI VOLER ESERCITARE SEGUENTE DIRITTO ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE OGGETTO DELL OFFERTA IN OPZIONE O - mediante sottoscrizione di numero azioni Banca Consulia SpA, nel rapporto di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro ESERCIZIO DEL DIRITTO DI PRELAZIONE SULLE EVENTUALI AZIONI INOPTATE (riservato a coloro che hanno esercitato il diritto di opzione) O - esercizio del diritto di prelazione ai sensi dell art. 2441, comma 3, cod. civ., per la sottoscrizione di massime numero..... ulteriori azioni Banca Consulia Spa che siano rimaste eventualmente inoptate al termine del Periodo di Offerta in Opzione al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro..., salvo l esito dell eventuale riparto, si procederà all assegnazione sulla base di un meccanismo proporzionale rispetto ai titoli già posseduti dai richiedenti, computandosi anche quelli sottoscritti per effetto dell esercizio delle Opzioni AUTORIZZA CONFERMA PRENDE ATTO l intermediario che ha raccolto la presente scheda di adesione ad immettere le azioni sottoscritte nel Deposito a Custodia e/o amministrazione più avanti specificato ed a regolare il corrispettivo dovuto sul seguente Conto di Regolamento con la valuta prevista nell Offerta in Opzione -----: Banca.Filiale Deposito a custodia e amministrazione n... Conto di Regolamento n.. sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda; che nessuna spesa o commissione è a proprio carico; PRENDE ATTO che le azioni saranno accentrate presso Monte Titoli S.p.A.... (luogo e data). (firma del sottoscrittore). (Timbro e Firma dell Intermediario) Foglio n. 2 Copia per l Azionista

3 MODULO DI ADESIONE (*) ALL OFFERTA IN OPZIONE DI N AZIONI ORDINARIE BANCA CONSULIA S.p.A. (ai sensi dell art del codice civile) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome o denominazione sociale) nato/a a.(..) in data codice fiscale / P.IVA.. nazionalità.... residenza/sede legale in.....(.) via... n..cap. DICHIARA 1. di aver preso visione dell Offerta in Opzione di Azioni ordinarie di Banca Consulia Spa ai sensi dell art. 2441, del codice civile (l Offerta in Opzione ), relativa all aumento di capitale, in via inscindibile, mediante emissione di massime n nuove azioni ordinarie del valore nominale unitario di Euro 0,34, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, da offrire in opzione agli azionisti ai sensi dell art cod. civ. in ragione di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti e di accettarne integralmente le condizioni, i termini e le modalità; 2. Che l adesione all Offerta in Opzione è irrevocabile; 3. Che l irregolarità della sottoscrizione del presente modulo di adesione comporterà l annullamento dello stesso; (*) Il presente modulo di adesione deve essere compilato in TRE copie (Intermediario / Emittente / Azionista) Foglio n. 1 Copia per Banca Consulia S.p.A

4 ATTESTA di essere intestatario/a di n.... diritti di opzione che danno diritto alla sottoscrizione delle azioni Banca Consulia Spa rivenienti dall Aumento di Capitale DICHIARA IRREVOCABILMENTE DI VOLER ESERCITARE SEGUENTE DIRITTO ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE OGGETTO DELL OFFERTA IN OPZIONE O - mediante sottoscrizione di numero azioni Banca Consulia SpA, nel rapporto di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro ESERCIZIO DEL DIRITTO DI PRELAZIONE SULLE EVENTUALI AZIONI INOPTATE (riservato a coloro che hanno esercitato il diritto di opzione) O - esercizio del diritto di prelazione ai sensi dell art. 2441, comma 3, cod. civ., per la sottoscrizione di massime numero..... ulteriori azioni Banca Consulia Spa che siano rimaste eventualmente inoptate al termine del Periodo di Offerta in Opzione al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro..., salvo l esito dell eventuale riparto, si procederà all assegnazione sulla base di un meccanismo proporzionale rispetto ai titoli già posseduti dai richiedenti, computandosi anche quelli sottoscritti per effetto dell esercizio delle Opzioni AUTORIZZA CONFERMA PRENDE ATTO l intermediario che ha raccolto la presente scheda di adesione ad immettere le azioni sottoscritte nel Deposito a Custodia e/o amministrazione più avanti specificato ed a regolare il corrispettivo dovuto sul seguente Conto di Regolamento con la valuta prevista nell Offerta in Opzione -----: Banca.Filiale Deposito a custodia e amministrazione n... Conto di Regolamento n.. sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda; che nessuna spesa o commissione è a proprio carico; PRENDE ATTO che le azioni saranno accentrate presso Monte Titoli S.p.A.... (luogo e data). (firma del sottoscrittore). (Timbro e Firma dell Intermediario) Foglio n. 2 Copia per Banca Consulia S.p.A

5 MODULO DI ADESIONE (*) ALL OFFERTA IN OPZIONE DI N AZIONI ORDINARIE BANCA CONSULIA S.p.A. (ai sensi dell art del codice civile) Il/La sottoscritto/a.. (cognome e nome o denominazione sociale) nato/a a.(..) in data codice fiscale / P.IVA.. nazionalità.... residenza/sede legale in.....(.) via... n..cap. DICHIARA 1. di aver preso visione dell Offerta in Opzione di Azioni ordinarie di Banca Consulia Spa ai sensi dell art. 2441, del codice civile (l Offerta in Opzione ), relativa all aumento di capitale, in via inscindibile, mediante emissione di massime n nuove azioni ordinarie del valore nominale unitario di Euro 0,34, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, da offrire in opzione agli azionisti ai sensi dell art cod. civ. in ragione di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti e di accettarne integralmente le condizioni, i termini e le modalità; 2. Che l adesione all Offerta in Opzione è irrevocabile; 3. Che l irregolarità della sottoscrizione del presente modulo di adesione comporterà l annullamento dello stesso; (*) Il presente modulo di adesione deve essere compilato in TRE copie (Intermediario / Emittente / Azionista) Foglio n. 1 Copia per l Intermediario Incaricato

6 ATTESTA di essere intestatario/a di n.... diritti di opzione che danno diritto alla sottoscrizione delle azioni Banca Consulia Spa rivenienti dall Aumento di Capitale DICHIARA IRREVOCABILMENTE DI VOLER ESERCITARE SEGUENTE DIRITTO ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE OGGETTO DELL OFFERTA IN OPZIONE O - mediante sottoscrizione di numero azioni Banca Consulia SpA, nel rapporto di n. 1 nuova azione ogni n. 2 diritti di opzione posseduti, al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro ESERCIZIO DEL DIRITTO DI PRELAZIONE SULLE EVENTUALI AZIONI INOPTATE (riservato a coloro che hanno esercitato il diritto di opzione) O - esercizio del diritto di prelazione ai sensi dell art. 2441, comma 3, cod. civ., per la sottoscrizione di massime numero..... ulteriori azioni Banca Consulia Spa che siano rimaste eventualmente inoptate al termine del Periodo di Offerta in Opzione al prezzo di Euro 0,34 cadauna, per un controvalore pari a Euro..., salvo l esito dell eventuale riparto, si procederà all assegnazione sulla base di un meccanismo proporzionale rispetto ai titoli già posseduti dai richiedenti, computandosi anche quelli sottoscritti per effetto dell esercizio delle Opzioni AUTORIZZA CONFERMA PRENDE ATTO l intermediario che ha raccolto la presente scheda di adesione ad immettere le azioni sottoscritte nel Deposito a Custodia e/o amministrazione più avanti specificato ed a regolare il corrispettivo dovuto sul seguente Conto di Regolamento con la valuta prevista nell Offerta in Opzione -----: Banca.Filiale Deposito a custodia e amministrazione n... Conto di Regolamento n.. sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente scheda; che nessuna spesa o commissione è a proprio carico; PRENDE ATTO che le azioni saranno accentrate presso Monte Titoli S.p.A.... (luogo e data). (firma del sottoscrittore). (Timbro e Firma dell Intermediario) Foglio n. 2 Copia per l Intermediario Incaricato