Il paziente con fattori di rischio per rapida progressione. Gianluca Abbati Divisione Medicina 2-CEMEF Policlinico di Modena

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Sofia Pagani
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1 Il paziente con fattori di rischio per rapida progressione Gianluca Abbati Divisione Medicina 2-CEMEF Policlinico di Modena

2 R.T., maschio, di anni 51, giunto alla nostra osservazione per epatite cronica HCV correlata nel 2006 Altezza 180 cm, peso 95 kg Genotipo 1a, HCV RNA UI/ml

3 AST/ALT: 44/58 U/L GGT e FA nella norma Ferritina e saturazione della transferrina nella norma; indici di sintesi conservati PLT: /mm 3

4 Non altre patologie di rilievo in anamnesi; il paziente non assume farmaci Ecografia addominale negativa Esegue biopsia epatica (2006) che evidenzia uno stadio 1, grado 5 secondo Ishak, non steatosi né accumulo di ferro

negativa Esegue biopsia epatica (2006) che evidenzia

5 Nel dicembre 2006 inizia terapia con PEG- Interferone α 2a 180 mcg/settimana + Ribavirina 1200mg/die W0: HCV RNA UI/ml W4: HCV RNA UI/ml W12: HCV RNA <12 UI/ml

Ribavirina 1200mg/die W0: HCV RNA 1.946.

6 Effetti collaterali Comparsa di artriti migranti alla w22: si richiede consulenza reumatologica. Artriti non sicuramente attribuibili alla terapia antivirale; si consiglia Medrol 16 mg ½ cp per 10 gg poi ¼ cp per 10 gg poi sospendere e Plaquenil (idrossiclorochina) 1 cp 2 volte/die Remissione progressiva della sintomatologia

Artriti non sicuramente attribuibili alla terapia antivirale; si consiglia Medrol

7 W24 W0: HCV RNA UI/ml W4: HCV RNA UI/ml W12: HCV RNA <12 UI/ml W24: HCV RNA negativo

8 Effetti collaterali Alla w40 comparsa di franco ipertiroidismo con TSH <0,1 microui/ml, ft4 23,1 pg/ml (v.n. 8-17) Il paziente riferisce calo ponderale, cardiopalmo ed insonnia, PA 150/70 mmhg; FC 104 bpm ritmico Anti-TG 1021 UI/ml (v.n. fino a 40); anti-tpo 142 UI/ml (v.n. fino a 35) ; anti-recettori TSH 5,4 U/L (v.n. <1) Si richiede consulenza endocrinologica: si consiglia sospensione della terapia antivirale e inizio della terapia con metimazolo

9 Follow up Il paziente, in terapia con metimazolo, evidenzia una progressiva riduzione dei valori di ft4 con normalizzazione del TSH Progressiva riduzione della posologia del metimazolo fino alla sospensione. Residua un ipotiroidismo corretto con Eutirox 125 mcg/die Dopo 6 mesi di FU (marzo 2008): HCV RNA positivo (relapser a 40 settimane di duplice terapia)

10 Successivo follow-up Il paziente viene seguito con visite semestrali presso i nostri ambulatori Gli indici di funzionalità epatica si mantengono nella norma; le transaminasi si mantengono 1,5-2x v.n.; l ecografia, eseguita annualmente, si mantiene negativa Fibroscan nel 2011: quadro compatibile con fibrosi F1 secondo Metavir (stiffness 5,8 kpa)

transaminasi si mantengono 1,5-2x v.n.; l ecografia, eseguita annualmente, si mantiene

11 Successivo follow-up Alla visita di febbraio 2013, gli indici di funzionalità epatica si mantengono nella norma; le transaminasi si mantengono 1,5-2x v.n.; ecografia negativa Fibroscan: quadro compatibile con fibrosi di grado F3 secondo Metavir (stiffness 10,2 kpa)

mantengono 1,5-2x v.n.; ecografia negativa Fibroscan: quadro

12 COSA FARE? Triplice terapia con Telaprevir/Boceprevir? PRO: Rapida progressione della malattia Assenza di controindicazioni assolute (copatologie, farmaci) Giovane età Motivazione del paziente CONTRO: Fenomeni autoimmuni in corso di terapia con IFN (artriti migranti) Ipertiroidismo in corso di terapia antivirale Attuale ipotiroidismo (ben controllato dalla terapia sostitutiva) Consulenza endocrinologica

Giovane età Motivazione del paziente CONTRO: Fenomeni autoimmuni in corso di terapia con IFN (artriti

13 Consulenza endocrinologica Pregressa Hashitossicosi in corso di terapia con interferone, attuale ipotiroidismo ben controllato da terapia sostitutiva. Non controindicazioni ad un nuovo ciclo di terapia con interferone. Opportuno controllo regolare di TSH ed ft4

14 In data 13/09/2013 inizia la terapia con: Peg-Intron 120 mcg/settimana (peso attuale 89 kg) Rebetol 1400 mg/die per 4 settimane (lead-in)

15 Andamento lead-in W0: HCV RNA UI/ml (log 6,481) W2: HCV RNA UI/ml W4: HCV RNA UI/ml (log 5,071) Non effetti collaterali significativi; Hb:13,1 g/dl; GB 3130/mm 3 (N: 1260); TSH 1,20 (v.n.) Calo >1log Inizia terapia con Boceprevir 2400mg/die

813 UI/ml (log 5,071) Non effetti collaterali significativi;

16 Paziente relapser non cirrotico

17 Andamento triplice terapia W0: HCV RNA UI/ml (log 6,481) W2: HCV RNA UI/ml W4: HCV RNA UI/ml (log 5,071) W8 (4w BOC): HCV RNA <12 UI/ml undetectable; non sintomatologia significativa; Hb:10,1 g/dl; GB 2940/mm 3 (N: 1640); TSH 14,16 microui/ml (v.n. 0,27-4,20), ft4: 7,2 pg/ml (v.n. 8-17) Si riduce il dosaggio del Rebetol da 1400 mg a 1200 mg/die Si aumenta la posologia dell Eutirox da 125 a 150 mcg/die

813 UI/ml (log 5,071) W8 (4w BOC): HCV RNA <12 UI/ml undetectable; non sintomatologia significativa;

18 W12: HCV RNA <12 UI/ml undectable, Hb: 9,1 g/dl, TSH 16,93 microui/ml, ft4 8,5 pg/ml (v.n.) Prosegue terapia con Eutirox 150 mcg/die Riduce dosaggio del Rebetol da 1200 mg a 1000 mg/die

19 W16: Hb 10,1 g/dl, TSH 16,46 microui/ml, ft4 8,6 pg/ml (v.n.) Prosegue la terapia con Rebetol 1000 mg/die e Eutirox 150 mcg/die

20 W20 (3/2/14): Hb 10,6 g/dl, TSH 19,23 microui/ml (v.n. 0,27-4,20), ft4 7,8 pg/ml (v.n. 8-17) Prosegue la terapia con Rebetol 1000 mg/die e Eutirox 150 e 175 mcg/ a giorni alterni In buon compenso, in attesa della viremia della W24 INFC VIC-SS-02/2016

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