LA MEDICINA GENERALE COME GESTORE DELLA RETE DI PRESA IN CARICO GABRIELLA LEVATO

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1 LA MEDICINA GENERALE COME GESTORE DELLA RETE DI PRESA IN CARICO GABRIELLA LEVATO VICE SEGRETARIO REGIONALE FIMMG LOMBARDIA

2 Spesa sanitaria, socio sanitaria e spesa totale pro-capite per classi di età Zocchetti, 2011

3 La cronicità in Lombardia pazienti pluripatologici Invecchiamento della popolazione + 200% + 12% + 97% anni anni Over 65 anni 14% 13% 66% 54% 23% 41% + 39% + pazienti con malattie cardiovascolari pazienti dal 2005 al pazienti diabetici Finanziamento SSN stabile pazienti dal 2005 al 2013

4 Domanda di salute accompagnamento alla salute Adottare modalità organizzative innovative di presa in carico della cronicità, in grado di integrare le risposte a bisogni complessi, garantendo continuità nell accesso alla rete dei servizi e appropriatezza delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali. Il paziente cronico manifesta la necessità che attorno al suo bisogno trovino integrazione funzionale e operativa diverse competenze professionali sanitarie, sociosanitarie e sociali, coinvolte sia in ambito ospedaliero che territoriale.

5 Assistenza primaria Accesso all'assistenza Centralità dell assistito e della famiglia Responsabilità dei professionisti Collaborazione nell ambito del team professionale, con altri erogatori delle cure primarie e altri livelli di assistenza Continuità delle prestazioni e del percorso dell assistito tra i professionisti e nel tempo Ampiezza delle prestazioni assicurate (promozione salute, prevenzione malattie, cura, riabilitazione, assistenza)

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7 Modello e territorio ATS ASST LEGGE 23 REGIONE LOMBARDIA

8 Risposta al bisogno Integrazione funzionale e operativa delle diverse competenze professionali sanitarie, sociosanitarie e sociali, coinvolte sia in ambito ospedaliero che territoriale.

9 ARTICOLARE LA RETE SULLA BASE DEI BISOGNI DI SALUTE DEI CITTADINI DIVERSA INTENSITÀ DEL LIVELLO DI CURA STRATIFICAZIO NE DELLA DOMANDA FORNIRE RISPOSTE GUIDATE DALLE INFORMAZIO NI SULLO STATO DELLE PERSONE

10 Stratificazione Tipologia Pazienti Domanda Bisogni Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o Residenziale Integrazione Ospedale, Socio San (RSA, ADI, RIA,..) Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado moderato Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali (frequent users) Coordinamento e promozione del percorso di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno) Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati Percorsi ambulatoriali riservati/di favore. Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica Soggetti non cronici Prime visite/accessi ambulatoriali veri Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili sul territorio Non utilizzatori Potenziali utenti

11 Gestore Garantisce il coordinamento e l integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori È titolare della presa in carico

12 Gestore Sottoscrive il patto di cura con il paziente Definisce il piano di assistenza individuale PAI Prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento dei diversi partner di rete Coordina e attiva i nodi della rete necessari per l attuazione del PAI Erogare delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati Implementa i servizi innovativi, quali ad esempio la telemedicina Monitora l aderenza del paziente al percorso programmato

13 Tipo di pagamento Cambio di paradigma.. Una Tantum / per periodo (Population-based) budget Per cluster di pazienti/ per periodo Per paziente/ per episode/ per conditione Pagamento a percorso per singolo paziente e per singola condizione patologica (Bundled payment) A visita/ a prestazione Pagamento a prestazione (Fee payment) MMG/Specialista Rete Multidisciplinare Completo sviluppo delle cure integrate

14 Indipendentemente dal Modello organizzativo scelto tutti gli attori socio-sanitari devono: Garantire la continuità delle cure Effettuare un monitoraggio continuo Attuare l integrazione con altre figure socio-sanitarie Supportare empowerment e self management del paziente EFFICIENZA APPROPRIATEZZA ADEGUATEZZA OUTCOME

15 Lasciare ai soggetti erogatori la presa in carico del paziente cronico e relegarsi in un ruolo di nicchia tendendo ad una remunerazione a corpo rispondendo però dell out-come Concepire un ulteriore livello di innovazione con il servizio sanitario e inserirsi con un ruolo proattivo costituendo nucleo centrale della presa in carico e guidando attivamente i percorsi dei pazienti nella rete di offerta, analizzando gli esiti e rispondendo del costo generato E' ragionevole che si debbano sperimentare modelli diversi Lo status quo è incompatibile con le sfide da affrontare

16 Strumenti per la cura del paziente: il Piano di Cura (PAI) PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE documento digitale di pianificazione delle cure è uno dei principali elementi unificanti la presa in carico del paziente cronico nella rete territoriale responsabilità clinicoorganizzativa del Gestore e strumento di empowerment del paziente monitoraggio, verifica, benchmarking strumento per la remunerazione del percorso Presa in carico + Appropriatezza + Adeguatezza Continuità cure + Compliance - Frammentazione cure + Qualità di sistema + Educazione alla salute

17 Piano Assissenziale Individuale (PAI) Il PAI (Piano Assistenziale Individuale) è uno dei principali elementi unificanti la presa in carico del paziente cronico nella rete territoriale. E un documento digitale. Il PAI è un documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura, attraverso il quale il medico, responsabile della presa in carico, documenta la tipologia e cronologia degli interventi diagnosticoterapeutici necessari al paziente sulla base del quadro clinico e di obiettivi specifici e personalizzati in relazione al contesto individuale (obiettivi della presa in carico, obiettivi di salute). Il PAI è formulato a partire da linee guida o protocolli clinici (PDTA) di riferimento per l organizzazione che gestisce la presa in carico, che vengono adattati (personalizzati) alle specificità e al contesto individuale.

18 Centro Servizi Assicura la propria funzionalità con adeguata tecnologia (quali-quantitativa) e con codificata modalità di gestione della documentazione comprovante l attività sanitaria svolta e gli interventi attuati. Definisce modalità di relazione con il cittadino che contatta il Centro servizi Fornisce al cittadino una scelta appropriata di servizi in risposta al bisogno espresso dall assistito, illustrandone modalità di fornitura. Garantisce first e second opinion specialistica legata alle evenienze cliniche o emergenze del percorso di cura descritti nei PAI (Piani Personalizzati di Cura)

19 SISTEMA INFORMATIVO: Tecnologia quale strumento abilitante al modello organizzativo e all erogazione dei servizi MMG POT/PreSST ASST/Privato Con. RETE

20 MMG come soggetto gestore del paziente cronico Il MMG presenta la propria manifestazione di interesse all ATS per assumere il ruolo di gestore del paziente cronico organizzandosi con altri MMG. Deve garantire le funzioni e i requisiti previsti per il soggetto gestore con il supporto di altri enti erogatori per l effettuazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie I MMG sono tenuti a sottoscrivere una dichiarazione che attesti che non vi siano conflitti di interesse nei confronti degli erogatori proposti dall'ats come idonei alla presa in carico

21 MMG come co-gestore dei pazienti cronici partecipa alla modalità di presa in carico dei propri assistiti con una funzione di co-gestore se non intende svolgere direttamente la funzione di soggetto gestore sottoscrive il Patto di Cura e il PAI con il paziente e, nel patto di cura, individuano il gestore all interno dell elenco fornito dall ATS

22 MMG che decide di non aderire al modello di presa in carico Viene informato dal soggetto gestore dell avvenuta presa in carico dell assistito di cui può prendere visione del PAI tramite il Fascicolo Sanitario Elettronico e rimangono di sua competenza le prescrizioni per le ricette di farmaci e le prestazioni previste dall ACN

23 -strutturali (acquisizione della sede unica, rete) SOGGETTO SOCIETARIO (COOPERATIVA DI SERVIZIO) -gestionali delle AFT/UCCP (assunzione e gestione del personale) -amministrativi (acquisizione dei fattori di produzione, incasso del pagamento per i servizi resi, mantenimento dell equilibrio bilancio costi/ricavi)

24 Quando fai qualcosa, sappi che avrai contro quelli che volevano fare la stessa cosa, quelli che volevano fare il contrario e la stragrande maggioranza di quelli che non volevano fare niente Confucio Grazie per l attenzione