Radiopacità del seno mascellare in un caso di crescita ossea anomala

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1 Caso clinico PATOLOGIA SPECIALE TEMPO MEDIO DI LETTURA 25 minuti Radiopacità del seno mascellare in un caso di crescita ossea anomala A.E. Borgonovo, A. Fabbri, A. Giussani, L. Olivieri, A. Bianchi Università degli Studi di Milano Clinica Odontoiatrica e Stomatologica Istituti Clinici di Perfezionamento (ICP) Direttore: prof. F. Santoro 1. Introduzione L individuazione di lesioni radiopache e radiotrasparenti dei mascellari costituisce per l odontoiatra e per il chirurgo orale un evento piuttosto frequente. Le lesioni radiopache del seno mascellare, talvolta simili dal punto di vista radiografico, possono essere di natura diversa, che può variare dalla semplice esostosi fino a forme tumorali particolarmente aggressive; altresì, le cause che le hanno determinate possono essere molteplici, e cioè genetiche, metaboliche, disontogenetiche, flogistiche; per quanto riguarda le forme tumorali vale l azione dei fattori di rischio locali (1,2). Questo quadro eterogeneo impone all odontoiatra di formulare un attenta diagnosi differen- Riassunto OBIETTIVI. Con il presente lavoro gli autori intendono presentare un caso clinico di crescita ossea anomala all interno del seno mascellare, avvenuta in seguito al trattamento chirurgico di una cisti radicolare del mascellare superiore; s intende inoltre prendere in esame le lesioni radiopache del seno mascellare, ponendole in diagnosi differenziale. CASO CLINICO. Si è presentato alla nostra osservazione un paziente maschio, di 55 anni, per una visita odontoiatrica di controllo. All esame ortopantomografico si evidenziava in zona una neoformazione radiopaca arborescente di grosse dimensioni, localizzata nel seno mascellare. La valutazione degli esami radiografici eseguiti nel 1997 evidenziava una lesione radiotrasparente a margini netti nell emiarcata superiore destra in zona 15-18, in corrispondenza degli apici di tre elementi necrotici, facendo sospettare una cisti radicolare di origine flogistica. DISCUSSIONE. Il primo sospetto diagnostico formulato è stato di anormale processo riparativo. Tuttavia l anomalia di questo tipo di guarigione ha imposto una diagnosi differenziale con altro genere di lesioni che possono avere simile aspetto radiografico, ma altra origine, quali neoformazioni ossee di natura benigna o maligna. Dopo aver posto le diagnosi differenziali, si è proceduto con un prelievo bioptico della neoformazione nel seno mascellare. Le indagini istologiche hanno evidenziato che si trattava di normale osso trabecolare. CONCLUSIONI. L iter diagnostico da seguire in caso di individuazione di una radiopacità del seno mascellare deve comprendere, oltre a un accurata anamnesi e un attento esame obiettivo, anche l effettuazione di indagini radiologiche di primo e di secondo livello per elaborare una diagnosi differenziale, e infine l esame istologico, che sarà dirimente per la diagnosi definitiva. Parole chiave Radiopacità Seno mascellare Diagnosi differenziale odontoconsult.it DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4) 89

2 A.E. Borgonovo et al. Abstract Radiopacity of maxillary sinus in a case of abnormal bone growth OBJECTIVES. The aim of work is to report a case of abnormal bone growth in the maxillary sinus, after removing a large maxillary cyst. The other aim of this paper is to discuss the differential diagnosis of any possible radiopaque lesion of maxillary sinus. CASE REPORT. A 55-year-old man came in 2007 for a control visit. A panoramic radiograph showed a large opaque mass in the right maxillary sinus. Former radiographic examinations in 1997 revealed a wide radiolucency in the same area adjacent to the apex of necrotic teeth roots suggesting a radicular cyst. DISCUSSION. The initial diagnosis was abnormal bone healing. However, this hypothesis entailed a differential diagnosis with other lesions that may have a similar radiological appearance but different causes. Histological analysis revealed nothing but normal bone tissue. CONCLUSIONS. When there is a radiopaque mass in a maxillary sinus, the clinician must be very careful in taking medical history. An accurate examination together with first and second level x-ray examinations and histological analysis will give the final diagnosis. Key words Radiopacity Maxillary sinus Differential diagnosis ziale prima di iniziare qualsiasi terapia, prenden do in esame tutte le entità patologiche compatibili con il quadro radiografico riscontrato. Con questo lavoro gli autori presentano un caso clinico di crescita ossea anomala all interno del seno mascellare, avvenuta in seguito al trattamento chirurgico di una cisti radicolare del mascellare superiore; prendono inoltre in esame le lesioni radiopache del seno mascellare, ponendole in diagnosi differenziale e mettendone in risalto soprattutto gli aspetti radiologici. Gli autori vogliono presentare l iter diagnostico da seguire in caso d individuazione di una radiopacità del seno mascellare, iter che deve comprendere, oltre a un accurata anamnesi e a un attento esame obiettivo, anche l effettuazione di indagini strumentali di tipo radiologico di primo e di secondo livello per elaborare una diagnosi differenziale, e infine l esame istologico, che sarà dirimente sulla diagnosi definitiva. Istituti Clinici di Perfezionamento dell Università degli Studi di Milano, il paziente F.M., maschio, 55 anni, per una visita odontoiatrica di controllo. All esame clinico è stata riscontrata una condizione di parziale edentulismo e la presenza di restauri di tipo conservativo. All esame ortopantomografico si sono individuate due lesioni radiotrasparenti a margini netti, una in zona 46 e una in zona 37, la cui presunta diagnosi era di cisti residue. Inoltre si evidenziava in zona una neoformazione radiopaca arborescente di grosse dimensioni, localizzata nel seno mascellare (fig. 1). Alla tomografia computerizzata (TC), le sezioni frontali mostravano una neoformazione radiopaca che si sviluppava con diverse ramificazioni sul piano verticale. Le sezioni orizzontali mostravano che la neoformazione aveva una notevole estensione anche sul piano sagittale (figg. 2, 3). La valutazione degli esami radiografici eseguiti nel 1997 evidenziava una lesione radiotrasparente, ovoidale, a margini netti, nell emiarcata superiore destra in zona 15-18, in corrispondenza degli apici di tre elementi necrotici, facendo sospettare una cisti radicolare di origine flogistica. Sono stati individuati inoltre una lesione radiotrasparente del diametro di 1 cm circa, a margini netti, di probabile origine endo- 2. Caso clinico Si è presentato presso la Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Fig. 1 Ortopantomografia che evidenzia una radiopacità nel seno mascellare di destra 90 DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4)

3 Radiopacità del seno mascellare in un caso di crescita ossea anomala Fig. 2 Tomografia computerizzata che mostra l estensione della radiopacità sul piano verticale Fig. 3 Tomografia computerizzata che mostra l estensione della radiopacità sul piano sagittale e sul piano trasverso dontica a partenza dalla radice mesiale di 46, e un granuloma periapicale su 37 (fig. 4). In considerazione del fatto che la lesione riscontrata avesse sede in una zona di precedente intervento di enucleazione di lesione cistica, il primo sospetto diagnostico formulato è stato di anormale processo riparativo. Tuttavia l anomalia di questo tipo di guarigione ha imposto una diagnosi differenziale con altro genere di lesioni che possono avere simile aspetto radiografico ma altra origine, quali neoformazioni ossee di natura benigna o maligna. Si è optato per effettuare un intervento chirurgico in anestesia generale, al fine di effettuare un prelievo bioptico della neoformazione e contestualmente di enucleare le lesioni cistiche residue dell arcata inferiore. Previa intubazione endotracheale e anestesia plessica con mepivacaina al 3% e vasocostrittore, si è scolpito un lembo mucoperiosteo vestibolare trapezoidale in zona per accedere alla lesione; mediante retrattori di tipo Farabeuf si è delimitata la zona. Attraverso un ostectomia di accesso con tecnica Caldwell- Luc, effettuata tramite strumenti Fig. 4 Ortopantomografia eseguita 10 anni prima, in cui si evidenzia una lesione radiotrasparente a margini netti in zona Fig. 5 Esame istologico, eseguito con colorazione istochimica ematossilina eosina, che mostra la presenza di tessuto osseo lamellare normale DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4) 93

4 A.E. Borgonovo et al. rotanti, si è localizzata la neoformazione e si è prelevato il campione bioptico. Si è proceduto quindi alla sutura con seta 3/0 e si è poi inviato il pezzo al laboratorio di anatomia patologica. Dopo 8 giorni sono state rimosse le suture ed è stata controllata la guarigione delle ferite. La diagnosi istologica ha dimostrato che la neoformazione era costituita da tessuto osseo normale, formatosi in seguito ai processi riparativi avvenuti dopo l enucleazione (fig. 5). 3. Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale è posta con le lesioni radiopache dei mascellari, quali cementoblastoma, ipercementosi, osteomielite sclerosante focale, osteosclerosi idiopatica, displasia cemento-ossea, fibroma ossificante, displasia fibrosa, malattia di Paget, osteoma, osteoblastoma, odontoma, osteosarcoma, condrosarcoma, cisti odontogena calcificante, materiale da innesto (3). Il cementoblastoma (o cementoma vero) è un tumore molto raro, costituito da una massa di tessuto calcificato cemento-simile, con numerose linee di inversione che si incrociano tra loro (4). Si presenta di solito nella regione molare o premolare della mandibola, come una massa a lento accrescimento, adeso alla radice di un dente vitale. La maggior parte dei casi coinvolge il primo molare permanente mandibolare. Radiograficamente si presenta come una massa ben delimitata, mista o radiopaca densa, con un margine radiotrasparente, attaccata alla radice di un dente che mostra solitamente segni di riassorbimento. In base alla revisione di Brannon et al. (5) di 44 casi, in aggiunta ai restanti 74 casi identificati in letteratura, si evince che l età di maggior incidenza è di 21,3 anni, con una certa predilezione per il sesso maschile (1,4:1). Entrambi i mascellari sono colpiti, anche se nel 79,5% dei casi colpisce la mandibola, in particolare il primo molare permanente. Nella maggior parte dei casi è presente espansione corticale accompagnata da dolore. Sono riportati 3 casi di cementoblastoma associati a elementi inclusi o ritenuti. Il trattamento consiste nell estrazione del dente insieme alla massa neoplastica che rimane adesa alla radice. Le recidive sono rare e in genere sono dovute a una rimozione incompleta. L ipercementosi rappresenta una eccessiva deposizione di cemento intorno agli apici radicolari; si presenta come una massa radiopaca fusa con le radici di un dente vitale (6). Questa condizione d increzione della cementogenesi può essere associata a stimoli locali (sollecitazione meccanica, flogosi periapicale, dente non funzionale e non erotto) o a fattori sistemici (malattia di Paget, ipertiroidismo), ma nella maggior parte dei casi risulta idiopatica o come un fenomeno associato all invecchiamento (7). La lesione è asintomatica e la sua sede più comune è nella zona dei premolari. L osteomielite sclerosante focale (o osteite condensante) è una patologia caratterizzata da aree di maggior densità ossea, principalmente in zona premolare o molare, localizzate all apice di un dente non vitale, spesso affetto da una carie destruente. Radiologicamente tale affezione è caratterizzata da un area osteosclerotica a livello della zona periapicale di un dente non vitale (7). La terapia dell osteomielite sclerosante focale consiste nella terapia endodontica o nell avulsione, a seconda delle condizioni dell elemento in questione, in modo da eliminare l infezione periapicale. La lesione può permanere come un area sclerotica dell osso dopo l estrazione. L osteosclerosi idiopatica è una lesione che ha l aspetto di un area di radiopacità molto densa di forma rotonda o ovoidale, situata in una zona lontana dagli apici dentali a differenza della precedente affezione (7). L osteosclerosi idiopatica si osserva specie tra i soggetti di età compresa tra i 28 e i 45 anni, con dimensioni delle lesioni che variano dai 2-3 mm di diametro ai 2-3 cm. Le lesioni non sono sintomatiche e la sede di maggior incidenza è la mandibola. La displasia cemento-ossea viene suddivisa in tre sottogruppi in base all estensione, alla localizzazione e alla morfologia clinico-radiografica: focale, periapicale e florida (4). La displasia cemento-ossea focale insorge più frequentemente nella zona posteriore della mandibola e colpisce in particolar modo individui di razza bianca, di sesso femminile e di età superiore ai 30 anni. Radiograficamente si presenta come un area radiopaca o mista con margini che, sebbene siano netti, possono apparire mal definiti (8,9). Istologicamente si osserva, così come negli altri sottotipi di displasia cemento-ossea, la sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso. Con la maturazione della lesione, un tessuto simile al cemento e trabecole ossee si depositano nel contesto del tessuto fibroso, determinando un aumento della radiopacità (10). La displasia cemento-ossea periapicale si osserva più frequentemente nella regione incisiva della mandibola in rapporto con 94 DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4)

5 Radiopacità del seno mascellare in un caso di crescita ossea anomala l apice di elementi dentari che di solito rimangono vitali. È di norma asintomatica e, rispetto a tutte le altre lesioni fibro-ossee, è quella di riscontro più frequente. Le lesioni possono essere singole o multiple, e nello stadio iniziale determinano la comparsa di are radiotrasparenti mal definite, che devono essere differenziate da granulomi periapicali. In uno stadio di maggior maturazione si osserva una progressiva sostituzione con tessuto calcificato, con trasformazione in un area radiopaca o mista. Tale affezione non necessita di alcuna terapia (10). La displasia cemento-ossea florida è caratterizzata da lesioni multiple distribuite simmetricamente nei mascellari. Istologicamente le lesioni sono costituite da cemento denso, intensamente calcificato e quasi acellulare. Le lesioni hanno un aspetto di masse radiopache lobulari, dense, scarsamente demarcate (10). Il fibroma ossificante (o fibroma cemento-ossificante) è una neoplasia ossea benigna ben delimitata o, raramente, incapsulata, costituita da tessuto fibroso contenente quantità variabili di osso metaplasico e sostanza mineralizzata simile al cemento (4). Clinicamente si osserva più spesso nella regione premolare e molare della mandibola e si presenta come una tumefazione ad accrescimento lento e progressivo. Radiologicamente l aspetto varia in rapporto allo stadio dello sviluppo della lesione. Inizialmente, si osserva un area radiotrasparente ben demarcata nella quale, man mano che la lesione matura, viene depositato un quantitativo variabile di tessuto calcificato (9). La displasia fibrosa dell osso è una disontogenesi ossea che si presenta come una tumefazione. La displasia fibrosa dell osso è a insorgenza sporadica ed è caratterizzata dalla progressiva sostituzione di tessuto osseo con tessuto fibroso. La displasia fibrosa è definita monostotica se interessa un solo segmento osseo, mentre se interessa più segmenti ossei è detta poliostotica. La displasia fibrosa poliostotica può far parte della sindrome di Mc- Cune-Albright, se associata a chiazze pigmentate della cute e a endocrinopatie (11). La displasia fibrosa monostotica frequentemente interessa le ossa mascellari, con predilezione per il mascellare superiore. Il primo segno della malattia è una tumefazione indolente ad accrescimento graduale, non ben circoscritta, che provoca un asimmetria facciale. Quando è coinvolto il mascellare superiore, si presentano di solito un espansione buccale distale al canino, che può estendersi a coinvolgere la tuberosità, e una tumefazione della guancia. Solitamente la lesione si estende localmente a coinvolgere il seno mascellare, il processo zigomatico e il pavimento dell orbita. Radiograficamente le lesioni hanno aspetto variabile e i loro limiti sono spesso difficili da individuare, a causa della transizione graduale con l osso normale non coinvolto (12). L aspetto variabile rispecchia le differenti quantità di osso metaplasico formatosi nel contesto del tessuto fibroso delle lesioni. Queste possono presentarsi come radiotrasparenze simili a cisti contenenti esili trabecole ossee ma, con l aumento del grado di trabecolatura, le lesioni diventano miste e infine opache. Le numerose trabecole determinano un effetto a vetro smerigliato. Sono descritti casi di displasia fibrosa monostotica con accrescimento esclusivo nel seno mascellare (13). La malattia di Paget è una patologia ossea a eziologia sconosciuta che si ritiene colpisca il 3-4% delle persone oltre i 40 anni. Il range della vera incidenza va probabilmente dall 1% della prima decade al 10% della decima decade di vita. Stafne e Austin (14) eseguirono esami radiografici ai mascellari di 138 pazienti con malattia di Paget; essi trovarono che nel 17% dei pazienti c era un coinvolgimento dei mascellari. Il mascellare e la mandibola erano coinvolti rispettivamente in 20 e in 3 pazienti. L osteodistrofia di Paget può interessare un singolo segmento osseo, ma sovente si presentano lesioni disseminate estesamente per tutto l apparato scheletrico, con fasi combinate di attività osteoclastica e osteoblastica non correlate alla funzione normale. Nel distretto facciale la malattia di Paget colpisce prevalentemente il mascellare superiore, nel quale può indurre dolore, ispessimento della cresta alveolare, appiattimento del palato, alterazione occlusale, allargamento degli spazi interdentali e retroversione degli incisivi. L osso colpito aumenta di volume per neoformazione trabecolare disomogenea e per grossolana apposizione periostale. Radiologicamente, l alterazione più precoce è rappresentata dall osteoporosi associata ad aree osteolitiche con perdita della lamina dura. Nelle fasi conclamate della malattia, l osso neoformato ha spesso l aspetto di depositi globulari che si accrescono e si fondono a formare masse sclerotiche dense ad aspetto prevalentemente cotonoso, a volte compatto, a volte a vetro smerigliato. La malattia di Paget si associa ad anomala apposizione ossea periostale con aumento delle dimensioni delle corticali, re- DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4) 95

6 A.E. Borgonovo et al. sponsabile del progressivo ingrandimento delle ossa del cranio e del massiccio facciale: per questo si può avere obliterazione parziale o completa dei seni mascellari (15,16). L osteoma è un tumore osseo benigno non odontogeno, costituito da osso maturo ben differenziato, difficilmente distinguibile da un esostosi reattiva. L osteoma è di riscontro più frequente nella mandibola, nelle aree molari; la sua crescita è il più delle volte endostale, ma ne esistono varianti peduncolate o adese alla corticale ossea. Osteomi multipli sono spesso associati alla sindrome di Gardner. Radiologicamente gli osteomi appaiono come aree radiopache sclerotiche a bordi ben definiti (osteoma eburneo), oppure con leggera trabecoltura interna e un nido centrale più radiotrasparente. Sono descritti in letteratura casi di osteoma nel seno mascellare (17). L osteoblastoma o osteoma osteoide è un tumore raro, costituito da tessuto osseo immaturo, che può presentarsi con un dolore sordo e moderato. Radiograficamente è ben circoscritto e può essere circondato da un orletto sclerotico reattivo. La zona centrale può apparire radiotrasparente o mista, a seconda della quantità di osso calcifico contenuto nella lesione (18). L odontoma è il più comune tumore odontogeno; esso rappresenta più dei 2/3 di tutti i tumori odontogeni. L odontoma può essere considerato un amartoma, che cessa quindi di crescere con il termine dello sviluppo dell individuo (19). L odontoma è una lesione completamente calcificata, spesso associata a un elemento non erotto, formata da smalto, dentina e cemento; è una lesione che può colpire entrambi i mascellari. Radiologicamente si osserva un area radiopaca costituita da un ammasso di strutture dentali più o meno sviluppate. Si distinguono due forme di odontoma: l odontoma composto, che contiene abbozzi dentari, e l odontoma complesso, contenente formazioni dentali amorfe (20). L osteosarcoma è un tumore osseo maligno che si origina dagli osteoblasti. Colpisce assai più frequentemente le cartilagini fertili di accrescimento e quindi è tipico dei soggetti giovani. L età media riscontrata alla diagnosi è di 19,7 anni, senza predilezione di genere. È relativamente raro a livello dei mascellari. Radiologicamente l osteosarcoma non presenta un quadro univoco: in generale il tumore determina un sovvertimento completo della struttura dell osso colpito, che contiene aree sclerotiche irregolari alternate e sovrapposte ad aree litiche a chiazze. Esistono casi a componente quasi esclusivamente sclerotica e casi prevalentemente osteolitici, in genere a evoluzione particolarmente rapida e prognosi peggiore (21). Il condrosarcoma è un tumore osseo maligno, descritto per la prima volta da Lichtenstein e Bernstein nel I mascellari sono coinvolti nel 22-27% dei casi. Esso trae origine dalle cellule condroformatrici e si accompagna a neoformazione di zolle cartilaginee ectopiche e irregolari. Colpisce prevalentemente soggetti anziani e nel cavo orale la sua localizzazione più frequente è il mascellare, anche se sono descritti in letteratura solo 36 casi di condrosarcoma del mascellare superiore o del seno mascellare. Radiologicamente determina alterazioni strutturali complesse nell osso, più frequentemente a impronta radiopaca: caratteristica è la presenza nel suo interno di calcificazioni amorfe e flocculari, espressione di zolle di cartilagine neoformata (22). La cisti odontogena calcificante interessa un ampia gamma di età, anche se di solito si osserva al di sotto dei 40 anni. La cisti odontogena calcificante può originare dalla gengiva (forma periferica o extraossea) o dai processi alveolari (forma centrale o intraossea) di entrambi i mascellari. Il 75% circa dei casi insorge in sede intraossea. La maggior parte, comprese le forme a sede extraossea situate nei tessuti molli gengivali o alveolari, insorge anteriormente rispetto al primo molare permanente. Praetorius et al. (23), in una rivalutazione di 16 casi confermati di cisti calcificante odontogena, classificano il gruppo in due principali entità, ovvero cisti (Tipo 1) e neoplasia (Tipo 2). Il Tipo 1 è suddiviso a sua volta in 3 gruppi: semplice e unicistico (Tipo 1A), odontoma producente (Tipo 1B) e a proliferazione ameloblastica (Tipo 1C). La variante neoplastica è riferita come tumore dentinogenico a cellule fantasma. Nel 1991 Hong et al. (24), in una revisione di 92 casi di cisti calcificante odontogena, ne riconsiderarono la natura cistica o neoplastica, giungendo a modificare la classificazione precedente. Si divise il tipo cistico in non proliferativo, proliferativo e ameloblastico e associato a odontoma, mentre la variante neoplastica venne divisa in ameloblastoma (prima denominata cisti calcificante odontogena), tumore odon - togeno periferico a cellule fantasma e tumore odontogeno centrale a cellule fantasma. Il quadro radiologico di massima è quello di un area radiotrasparente ben definita, uni o multiloculare, contenente quantità variabili di materiale calcifi- 96 DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4)

7 Radiopacità del seno mascellare in un caso di crescita ossea anomala co radiopaco. Può essere associata alla corona di un dente non erotto. Non è raro che la lesione si sviluppi nel seno mascellare (25). Il materiale da innesto, sia esso omologo, autologo, eterologo o materiale alloplastico, risulta radiograficamente come una marcata radiopacità piuttosto omogenea sita nell antro del seno mascellare. 4. Discussione e conclusioni In questo lavoro è stato presentato un caso di neoformazione nel seno mascellare, il cui iter diagnostico ha imposto un attenta e completa diagnosi differenziale tra le lesioni radiopache nei mascellari. L approccio metodologico a tal fine prevede diversi passaggi. 1) In primis descrivere la radiopacità osservando in particolare: la posizione anatomica, valutandola in maniera tridimensionale attraverso radiogrammi eseguiti in proiezioni diverse oppure eseguendo un indagine TC; l estensione; la forma; i margini; il grado di radiopacità; gli effetti sulle strutture adiacenti. 2) Valutare se la radiopacità è: una normale struttura anatomica, come una prominenza ossea malare o della spina nasale anteriore oppure una prominenza della cartilagine nasale; un artefatto, che dipende in larga parte dal tipo di radiografia; ma si può trattare, per esempio, di ombre di trasporto, soluzioni di continuità o apparenti corpi estranei; una lesione. 3) Se si valuta che la radiopacità sia una lesione patologica, decidere in quale categoria nosologica sia plausibile includerla: anomalie dentali: elementi in posizione ectopica, sovrannumerari, residui radicolari, ipercementosi; condizioni di radiopacità variabile dell osso: di sviluppo: esostosi; infiammatorie: osteite sclerosante, osteomieliti, sequestri ossei, pseudocisti del seno mascellare (a sole nascente ); tumorali: tra cui i tumori odontogeni (fibro-odontoma ameloblastico, tumore odontogeno adenomatoide, cisti odontogena calcificante, odontoma) e i tumori non odontogeni (osteoma, condroma, osteosarcoma, condrosarcoma, me ta stasi ossee secondarie); lesioni fibro-cemento-ossee: displasia fibrosa, displasia cemento-ossea periapicale, focale e florida, fibroma cemento-ossificante, cementoblastoma; altre: malattia di Paget, osteopetrosi, osteosclerosi idiopatica; calcificazioni sovrapposte dei tessuti molli: calcoli salivari, flebolitiasi; corpi estranei: intraossei, inclusi nei tessuti molli, inclusi nella cute. 4) Comparare le caratteristiche della lesione con le caratteristiche tipiche di queste possibili condizioni. Quindi eseguire una lista in ordine di probabilità di tutte le condizioni riconducibili alla lesione radiopaca in questione (3,26). Per quanto riguarda il caso clinico presentato, dopo aver posto le diagnosi differenziali, si è proceduto con un prelievo bioptico della neoformazione nel seno mascellare. Le indagini istologiche hanno evidenziato che si trattava di normale osso trabecolare (fig. 5). Nonostante non si fossero verificate comunicazioni oro-antrali in sede chirurgica, i successivi processi di guarigione ossea si sono sviluppati in maniera esuberante verso il seno mascellare; la membrana di Schneider risultava perfettamente integra e l ipotesi eziologica è che essa abbia svolto un effetto tenda sul coagulo ematico e abbia favorito così l apposizione ossea in senso craniale. Il processo riparativo delle lacune ossee che ospitavano le lesioni comprende le fasi di: formazione del coagulo ematico, detersione della ferita (tramite la migrazione di neutrofili e macrofagi), formazione di tessuto di granulazione, formazione di tessuto connettivo provvisorio (tramite processi di fibroplasia e angiogenesi), formazione di osso fibrillare (woven bone) e formazione di osso lamellare e midollare maturo (tramite processi di rimodellamento) (27). I processi di remodeling dell osso fibrillare immaturo si estrinsecano in un progressiva organizzazione del tessuto in osteoni primari e secondari, che coincide anche con un aumento della matrice mineralizzata a discapito di quella proteica. Dal punto di vista radiologico ciò corrisponde a un progressivo aumento di radiopacità della lacuna fino a una completa formazione di osso trabecolare. Talvolta però il processo riparativo non porta alla formazione di tessuto osseo eumorfico; sono infatti descritti casi in letteratura in cui i processi di guarigione hanno condotto alla formazione di tessuto osteosclerotico radiopaco nella sede della lesione (28). La terapia chirurgica delle lesioni radiopache del seno mascellare richiede un rigoroso follow-up di indagini radiologiche, per monitorare che la guarigione ossea DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4) 99

8 A.E. Borgonovo et al. avvenga correttamente e senza recidive. Bibliografia 1. Yen TT, Lin WD, Wang CP, Wang CC, Liu SA. The association of smoking, alcoholic consumption, betel quid chewing and oral cavity cancer: a cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265(11): Gallini G, Merlini C, Martelossi L, Benetti C. Inflammatory odontogenic lesions of the jaws. Dent Cadmos 1991;59(6):80-4,87-90, Abramovitch K. Differential diagnosis. Hard tissue. University of Texas Dental Branch at Houston, Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 2nd Ed. Philadephia, PA: WB Saunders, 2002: Brannon RB, Fowler CB, Carpenter WM, Corio RL. Cementoblastoma: an innocuous neoplasm? A clinicopathologic study of 44 cases and review of the literature with special emphasis on recurrence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(3): Napier Souza L, Monteiro Lima Júnior S, Garcia Santos Pimenta FJ, Rodrigues Antunes Souza AC, Santiago Gomez R. Atypical hypercementosis versus cementoblastoma. Dentomaxillofac Radiol 2004;33(4): Monahan R. Periapical and localized radiopacities. Dent Clin North Am 1994;38(1): Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasias and cementoossifying fibromas: I. A pathologic spectrum of 316 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84(3): Su L, Weathers DR, Waldron CA. Distinguishing features of focal cemento-osseous dysplasia and cementoossifying fibromas. II. A clinical and radiologic spectrum of 316 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84(5): Kawai T, Hiranuma H, Kishino M, Jikko A, Sakuda M. Cemento-osseous dysplasia of the jaws in 54 Japanese patients: a radiographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87(1): Ficarra G. Manuale di patologia e medicina orale. III Ed. Milano: Mc- Graw-Hill, 2006: Soames JV, Southam JC. Patologia orale. III Ed. Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali: Roma, 2005; Pasquini E, Ceroni Compadretti G, Sciarretta V, Ippolito A. Transnasal endoscopic surgery for the treatment of fibrous dysplasia of maxillary sinus associated to aneurysmal bone cyst in a 5-year-old child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62(1): Stafne EC, Austin LJ. A study of dental roentgenograms in cases of Paget s disease, osteitis fibrosis cystica and osteoma. J Am Dent Assoc 1938;25: Soames JV, Southam JC. Patologia orale. III Ed. Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali: Roma, 2005; Woo TS, Schwartz HC. Unusual presentation of Paget s disease of the maxilla. Br J Oral Maxillofac Surg 1995;33(2): Park W, Kim HS. Osteoma of maxillary sinus: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102(6):e Ficarra G. Manuale di patologia e medicina orale. III Ed. Milano: Mc- Graw-Hill, 2006: Piattelli A, Perfetti G, Carraro A. Complex odontoma as a periapical and interradicular radiopacity in a primary molar. Endod 1996;22(10): Rushton MA. A collection of dilated composite odontomes. Br Dent J 1937;63: Jasnau S, Meyer U, Potratz J, et al. Craniofacial osteosarcoma Experience of the Cooperative German-Austrian- Swiss Osteosarcoma Study Group. Oral Oncol 2008;44(3): Tien N, Chaisuparat R, Fernandes R, et al. Mesenchymal chondrosarcoma of the maxilla: case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(6): Praetorius F, Hjørting-Hansen E, Gorlin RJ, Vickers RA. Calcifying odontogenic cyst. Range, variations and neoplastic potential. Acta Odontol Scand 1981;39(4): Hong SP, Ellis GL, Hartman KS. Calcifying odontogenic cyst. A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature as cysts or neoplasms, the nature of ghost cells, and subclassification. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72(1): Daniels JS. Recurrent calcifying odontogenic cyst involving the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98(6): Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 3rd Ed. Oxford: Churchill Livingstone, Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003;30(9): Kosti E, Lambrianidis T, Chatzisavvas P, Molyvdas I. Healing of a radiolucent periradicular lesion with periradicular radiopacity. J Endod 2004; 30(7): Pervenuto in redazione nel mese di giugno 2008 Alberto Fabbri via della Commenda Milano alberto.fabbri@libero.it 100 DENTAL CADMOS 2009 Aprile;77(4)