PROTOCOLLO TECNICO OPERATIVO PER IL FUNZIONAMENTO DELL'UNITÀ DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE MULTIDIMENSIONALE (UCAM) DELL'ASL DI BRESCIA Novembre 2009

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1 PROTOCOLLO TECNICO OPERATIVO PER IL FUNZIONAMENTO DELL'UNITÀ DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE MULTIDIMENSIONALE (UCAM) DELL'ASL DI BRESCIA Novembre 2009 Il principale obiettivo delle Unità di Continuità Assistenziale Multidimensionali distrettuali (UCAM) è quello di supportare la famiglia ed il medico di medicina generale/pediatra di libera scelta (MMG/PLS) nel garantire la continuità clinica, terapeutica ed assistenziale ai pazienti con bisogni assistenziali complessi e/o non autosufficienti, secondo un piano di intervento personalizzato, globale e condiviso. Il presente protocollo definisce obiettivi e modalità di funzionamento tecnico-organizzative delle UCAM, al fine di garantire una omogenea e qualificata attività di tali equipe funzionali in tutto il territorio ASL. Il Protocollo è stato redatto sulla base: della ormai consolidata esperienza condotta negli ultimi anni in tutti i Distretti dell ASL di Brescia; alla luce della ridefinizione di funzioni, compiti, responsabilità ed afferenza funzionale delle UCAM, formalizzata con delibera 261 del della successiva ricognizione condotta in collaborazione tra il Gruppo di lavoro interdipartimentale UCAM, istituito dalla Direzione, e ciascuna Direzione Gestionale Distrettuale (DGD). INDICE DEL PROTOCOLLO 1. DEFINIZIONE 2. COMPOSIZIONE E ARTICOLAZIONE TERRITORIALE 3. OBIETTIVI 4. DESTINATARI 5. SERVIZI AFFERENTI ALL'UCAM 6. FUNZIONI GENERALI 7. FUNZIONI RELATIVE AL SINGOLO ASSISTITO 8. MODALITÀ OPERATIVE 9. STRUMENTI INFORMATIVI 10. TABELLA RIEPILOGATIVA DELLE FUNZIONI E MODALITÀ OPERATIVE 11. DIAGRAMMA DI FLUSSO PER ACCOGLIENZA, VALUTAZIONE, ATTIVAZIONE PIANO D INTERVENTO, VERIFICA DEL SINGOLO ASSISTITO 1 - DEFINIZIONE L UCAM è l'equipe funzionale multi-professionale dell Unità Operativa Integrata (U.O.I.) Cure Primarie di ciascuna DGD, che ha il principale obiettivo di supportare la famiglia ed il MMG/PLS nel garantire la continuità clinica, terapeutica ed assistenziale ai pazienti con bisogni assistenziali complessi e/o non autosufficienti, secondo un piano di intervento personalizzato, globale e condiviso. A tal fine essa si rapporta operativamente con le altre Unità Operative Integrate (U.O.I.) distrettuali e con gli erogatori della rete sanitaria e socio-sanitaria, secondo le caratteristiche ed i bisogni degli assistiti. L'UCAM gestisce il punto unico di accesso ai servizi per i malati con bisogni assistenziali complessi, finalizzato a definire gli obiettivi, le tipologie ed i livelli appropriati di cura ed assistenza a favore di tali malati attraverso un sistema organizzativo che: individua il MMG/PLS quale responsabile della conduzione clinica del malato lungo la sua storia sanitaria ed in particolare nel passaggio tra i diversi livelli di cura; individua il ruolo degli altri diversi servizi/operatori sanitari coinvolti; A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.1 /8

2 prevede la valutazione congiunta degli aspetti clinico-terapeutici, delle compromissione funzionali, delle risorse del contesto familiare; tiene conto contemporaneamente delle necessità terapeutiche, dei bisogni assistenziali, di quali interventi il contesto familiare è in grado di gestire adeguatamente, di quali servizi sono effettivamente attivabili e fruibili in tempi congruenti; favorisce l educazione terapeutica del malato e del suo contesto familiare e la loro partecipazione attiva al processo di cura; prevede la possibilità di integrazione con gli eventuali servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, quando questi risultino indicati alla specifica situazione e siano localmente fruibili; è attivato tempestivamente ed é congruente rispetto alle modalità e agli obiettivi stabiliti; è oggetto di verifica periodica/finale e di eventuale aggiornamento. 2 COMPOSIZIONE E ARTICOLAZIONE TERRITORIALE L UCAM si avvale principalmente dell apporto delle seguenti figure professionali: MMG/PLS, Medico del Distretto, Infermiere esperto. Inoltre, per l espletamento dell attività, l UCAM si avvale: di un supporto amministrativo, eventualmente dedicato dell Assistente Sociale, preferibilmente mediante collaborazioni con i Comuni/Ambiti di professionisti individuati dall erogatore coinvolto di figure specialistiche del pool convenzionato ADI (geriatra, fisiatra, palliatore, ecc.) per consulenza occasionale. L'UCAM è una organizzazione funzionale unica in ciascuna DGD: l insieme delle sue attività fa capo ad un unico coordinamento e si ritengono aspetti organizzativi imprescindibili i seguenti: pianificazione unitaria di turni-sostituzioni-interventi; accoglienza delle richieste telefoniche, e successiva attivazione operativa, secondo un impianto unitario; accessibilità a tutte le informazioni gestionali da parte del centro di coordinamento; possibilità di integrazione immediata con le diverse UOI della DGD. L'UCAM della DGD si avvale, in ciascun Distretto, di uno o più punti periferici di supporto logistico per: incontri con il singolo MMG/PLS o l operatore addetto all assistenza domiciliare o lo specialista consulente; accoglienza/incontri con l utenza, preferibilmente su appuntamento, con il singolo operatore; punto di appoggio per materiale e documentazione sanitari; ecc. 3 - OBIETTIVI Obiettivi fondamentali dell'ucam sono: L'utilizzo ottimale dei servizi e delle risorse disponibili, al fine di rispondere alle singole richieste con efficacia, senza discriminazioni, con efficienza e integrando le diverse componenti; La valutazione razionale e globale dei malati con bisogni assistenziali complessi, effettuata con criteri il più possibile omogenei e validati; La promozione dell integrazione e della continuità di cura tra i diversi attori coinvolti nella gestione di ciascun malato con bisogni assistenziali complessi; La promozione della partecipazione attiva del malato e del suo contesto familiare alla gestione della propria salute, mediante una adeguata educazione terapeutica personalizzata. 4 - DESTINATARI L'UCAM opera nei confronti di malati con bisogni assistenziali complessi e delle loro famiglie, rientranti in una o più delle seguenti tipologie esemplificative: anziani ammalati con compromissione dell'autosufficienza; dementi in età senile e pre-senile; A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.2 /8

3 persone affette da malattie tumorali maligne in fase avanzata; malati terminali; persone affette da malattie neurologiche progressivamente invalidanti; persone con esiti di traumi o accidenti cerebrali gravi; persone in coma o con abolizione totale delle funzioni motorie; persone in terapia sostitutiva mediante ausili medicali (dializzati, insufficienti respiratori in assistenza respiratoria o ossigenoterapia, malati in alimentazione artificiale) con compromissione dell autosufficienza; disabili adulti con insorgenza di malattie severe acute o croniche; gravi politraumatizzati nella fase di convalescenza; persone (anche bambini) affette da polipatologie che, in ambito domiciliare, necessitano di terapie complesse. 5 - SERVIZI AFFERENTI ALLA UCAM L UCAM può attivare e/o autorizzare direttamente servizi domiciliari sanitari e socio-sanitari quali: accessi domiciliari del MMG/PLS e/o del medico di continuità assistenziale (MCA): Progetto Domiciliarità, assistenza domiciliare integrata-adi, assistenza domiciliare programmata-adp fornitura di presidi protesici e complementari (nutrizione artificiale, ossigeno-ventiloterapia, pompe per terapia analgesica, ecc.) per i soggetti con bisogni assistenziali complessi interventi sanitari occasionali/estemporanei di singole figure professionali (es.: infermiere, fisioterapista, medico specialista) Servizio Distrettuale di Assistenza Residenziale (SDAR) assistenza domiciliare tramite voucher socio-sanitario e credit. L'UCAM si attiva nei confronti di utenti per i quali sono istituiti servizi ad hoc (psichiatrici, tossicodipendenti, dializzati, disabili, con problematiche consultoriali,...) solo in presenza di un piano di intervento concordato con l U.O.I. distrettuale competente e limitatamente agli interventi di competenza dell'ucam stessa. Inoltre, su proposta dei Comuni/Ambiti ed in base a specifici accordi scritti, che possono prevedere anche un concorso di risorse, Servizio Sociale Comunale/d Ambito ed UCAM operano in modo integrato relativamente alle situazioni che presentino bisogni non esclusivamente sanitari. In base a tali accordi scritti, da definire a livello distrettuale, è possibile: che l UCAM proceda all individuazione ed attivazione degli interventi e dei servizi socioassistenziali utili al caso condividere strumenti e sistemi informativi collaborare alla gestione degli accessi ai diversi servizi in strutture sanitarie (es.: servizio distrettuale di assistenza residenziale - SDAR), socio-sanitarie residenziali e semi-residenziali (e co-gestione delle relative liste d'accesso laddove richiesto dagli Enti gestori e/o dai Comuni/Ambiti e con gli stessi concordato) collaborare alla realizzazione di indagini di soddisfazione dell utenza. 6 - FUNZIONI GENERALI Conoscenza della rete dei servizi e delle risorse del territorio e funzione di connettivo L UCAM si configura quale osservatorio locale dei bisogni sanitari e sanitario-assistenziali della popolazione e contribuisce alla rilevazione della congruità dell offerta di servizi del territorio, al monitoraggio ed alla verifica del sistema locale di assistenza. In tal senso essa mantiene, per il territorio di propria competenza, una visione aggiornata di tutti i servizi/prestazioni rivolti a pazienti con bisogni assistenziali complessi e/o non autosufficienti e delle loro caratteristiche: riferimenti, requisiti e modalità di accesso, costi, referenti formali, referenti operativi. Al fine dell integrazione degli interventi e della continuità di cura ed assistenza, l UCAM si connette a tutti i servizi della rete sanitaria e socio-sanitaria e, laddove concordato, collabora alla connessione con i servizi socio-assistenziali e con le reti di volontariato. L UCAM è impegnata a favorire la continuità di cura ed assistenza, in particolare nelle fasi di passaggio tra diverse tipologie di servizi, tra unità operative e tra operatori, quali, ad esempio il momento della dimissione/ammissione ospedale e territorio. A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.3 /8

4 L UCAM è responsabile della corretta registrazione dei dati nei settori di competenza dei sistemi informativi aziendali e della verifica della qualità, completezza e coerenza dei dati distrettuali registrati da altri utenti di competenza territoriale. Essa promuove, eventualmente anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi informativi, lo scambio costante di informazioni con tutta la rete dei servizi al fine dell integrazione degli interventi e della continuità di cura ed assistenza. Fatte salve le modalità generali di funzionamento qui riportate, relativamente ai singoli settori di attività l UCAM opera in base a specifici protocolli tecnico-operativi elaborati dalle articolazioni centrali competenti con attenzione alla compatibilità e coerenza complessiva. 7 - FUNZIONI RELATIVE AL SINGOLO ASSITITO L UCAM garantisce un approccio complessivo ed unitario al singolo assistito ed alla sua famiglia nelle diverse fasi: accoglienza delle segnalazioni/richieste Le segnalazioni/richieste di intervento sono convogliate all UCAM e da questa vagliate entro il giorno lavorativo successivo. valutazione multidimensionale In tutti i casi complessi l UCAM effettua la valutazione multidimensionale e multidisciplinare utilizzando gli strumenti di valutazione adottati dall ASL (Fascicolo Utente). Laddove necessario, la valutazione può essere approfondita tramite specifico apporto specialistico. La valutazione dei casi semplici, solitamente assistiti con interventi estemporanei/occasionali e spesso mono-professionali, è effettuata con modalità e strumenti semplificati. definizione degli obiettivi, delle tipologie e dei livelli di intervento La valutazione multidimensionale consente all UCAM di disporre degli elementi per individuare i problemi, definire gli obiettivi dell assistenza e proporre un piano di intervento composto da servizi appropriati per tipologia, livello e tempi di intervento. La proposta è illustrata all interessato e/o ai suoi familiari ai fini dell orientamento nella rete dei servizi presenti sul territorio e dell'acquisizione del consenso informato. Seguono quindi l individuazione del case manager, all interno dell UCAM, e l'avvio degli interventi previsti dal piano, secondo competenza e nel rispetto dei tempi definiti. verifica In corso di realizzazione del piano di intervento, l UCAM effettua le rivalutazioni necessarie, con periodicità almeno trimestrale, finalizzate alla verifica dell appropriatezza degli interventi (erogazione dell assistenza e sua appropriatezza anche con riferimento a linee guida e protocolli), degli obiettivi e dei risultati raggiunti, del gradimento dell assistenza ricevuta da parte dell utenza. In relazione a singoli problemi attivi e/o a singoli obiettivi possono essere previste specifiche verifiche. L UCAM si fa carico, inoltre, di consegnare a domicilio gli strumenti per la rilevazione della soddisfazione dell utenza fornendo le necessarie istruzioni d uso. 8 - MODALITA' OPERATIVE L'UCAM: opera come equipe funzionale, in modo interattivo sia al proprio interno che all esterno; riceve quotidianamente le richieste di intervento; effettua il più celermente possibile, comunque entro i tempi massimi definiti, il primo inquadramento di ogni nuova situazione, di norma attraverso accesso domiciliare, e attiva conseguente il piano globale di intervento; utilizza le modalità più semplici e rapide per attivare i servizi necessari garantendo comunque l approccio multidimensionale e i livelli qualitativi previsti; promuove l autonomia e la responsabilizzazione dell assistito e della sua famiglia evitando per quanto possibile interventi sostitutivi; si relaziona direttamente con gli operatori/enti che sono stati attivati sul singolo caso e, con gli stessi, effettua rivalutazioni in itinere della situazione, riaggiornando congiuntamente il piano di intervento secondo necessità; A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.4 /8

5 procede a rivalutazione periodica complessiva secondo bisogno, almeno trimestralmente, a verifiche specifiche in relazione a singoli problemi attivi e/o a singoli obiettivi o ad approfondimenti specialistici quando ritenuto necessario o quando previsto dai protocolli. Richiesta di accesso ai servizi La richiesta di accesso ad uno dei servizi della rete può essere formulata dal MMG/PLS, dall utente o suo familiare, da U.O. ospedaliere, da altre U.O.I. del Distretto, dal Servizio Sociale comunale/d Ambito competente, da organismi di volontariato. La richiesta può comunque essere formulata anche da altri, privati cittadini o enti, che ne ravvisino l opportunità. Per le prestazioni a valenza sanitaria è vincolante la richiesta o l assenso esplicito (di norma scritti) ed il coinvolgimento del MMG/PLS. Le richieste di servizi socio-assistenziali possono essere accolte solo laddove richiesto e concordato dagli Enti e/o dai Comuni/Ambiti interessati, ed agli stessi trasmesse. Sede di accoglienza della richiesta La richiesta, presentata di persona negli orari identificati e pubblicizzati in ciascun Distretto anche tramite il sito web aziendale o recapitata secondo le diverse modalità disponibili, va indirizzata, nel rispetto della riservatezza delle informazioni, alla sede UCAM della DGD/Distretto competente territorialmente. La richiesta va presentata tramite apposita modulistica, laddove prevista, ed in casi particolari può essere anticipata telefonicamente dagli operatori (es.: MMG/PLS, ospedale). Consenso informato e rispetto della riservatezza delle informazioni Prima di procedere alla valutazione multidimensionale è necessario acquisire l assenso verbale esplicito dell'interessato o, in caso di incapacità, dei familiari. Prima di attivare qualsiasi servizio è necessario acquisire il consenso informato scritto dell'interessato o, in caso di incapacità, dei familiari, che autorizzi anche al trattamento dei dati personali all interno della rete dei servizi secondo quanto previsto dalla normativa vigente. Modalità e tempi di attivazione di servizi Per i casi semplici (interventi estemporanei/occasionali e spesso mono-professionali) sono previste modalità di attivazione semplificate, anche basate su valutazione del singolo professionista, che consentano comunque di: verificare se sono presenti altri problemi per i quali sia necessario attivare percorsi di valutazione-pianificazione multidimensionale più articolati; monitorare nel tempo le caratteristiche complessive delle richieste pervenute. Per i casi complessi l UCAM provvede alla valutazione multidimensionale entro 3 giorni lavorativi dalla data di ricezione della richiesta. L assistenza domiciliare tramite voucher socio-sanitario o credit è attivata entro 1 giorno dalla valutazione per i profili 2 e 3 ed entro 3 giorni per il profilo STRUMENTI INFORMATIVI ASL di Brescia si è dotata dei seguenti strumenti di lavoro UCAM specifici, utilizzati in tutto il territorio e periodicamente aggiornati secondo necessità: Fascicolo Utente cartaceo: è intestato a ciascun assistito complesso e conservato negli archivi distrettuali (archivio corrente e archivio storico). Funziona anche quale contenitore della documentazione standard, degli strumenti professionali, degli strumenti specifici (es.: assegnazione voucher socio-sanitario e credit; verifica e voucher socio-sanitario e credit), della documentazione non standard relativi al singolo assistito; Scheda di attivazione delle prestazioni estemporanee/occasionali: si utilizza nei casi semplici, solitamente assistiti con interventi estemporanei/occasionali e spesso mono-professionali. E archiviata presso il Distretto secondo un ordine progressivo insieme alla dichiarazione per il trattamento dei dati personali; Sistema Informativo UCAM: è un sistema informativo intranet a gestione aziendale al quale sono collegate tutte le UCAM, le U.O./Servizi/Dipartimenti centrali interessati, le Strutture erogatrici/enti erogatori accreditati per l assistenza tramite voucher socio-sanitario e credit. Contiene le informazioni registrate nei singoli Fascicoli Utente cartacei (fatta salva la situazione familiare), i dati di valutazione, di attivazione dei servizi, di erogazione dell assistenza, di monitoraggio, verifica e rendicontazione di attività e risultati dell assistenza. A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.5 /8

6 Consente anche la gestione diretta di specifici servizi (es.: nutrizione artificiale, ventiloterapia) e può funzionare da supporto a: le necessità di comunicazione all interno della rete dei servizi le necessità di condivisione di dati ed informazioni tra Enti della rete sistemi di valutazione e gestione assistenziale propria di Enti della rete produzione dei dati necessari all assolvimento dei diversi debiti informativi. A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.6 /8

7 10 - TABELLA RIEPILOGATIVA DELLE FUNZIONI E MODALITÀ OPERATIVE FUNZIONI e MODALITA OPERATIVE 1. Ricezione e accoglienza della richiesta 2. Valutazione Multidimensionale e pianificazione degli interventi 3. Attivazione delle prestazioni assistenziali (commissionamento servizi/ prestazioni e voucher-credit) 4. Verifica periodica e finale 5. Inserimento/ aggiornamento dati e debito informativo STANDARD La richiesta di accesso ad uno dei servizi della rete può essere formulata dal MMG/PLS, dall utente o suo familiare, da U.O. ospedaliere, da altra U.O.I. distrettuale, dal Servizio Sociale comunale/d Ambito, da organizzazioni di volontariato, da enti privati, da privati cittadini. Per le richieste il medico utilizza le apposite schede del Fascicolo Utente; nel solo caso di richiesta di prelievo domiciliare estemporaneo il medico può utilizzare la sola impegnativa di prescrizione dell esame specificando prelievo domiciliare. In ciascuna DGD sono identificate una sede UCAM ed una o più sedi distrettuali adibite alla ricezione e accoglienza delle richieste (punti logistici); tali sedi rispondono ai requisiti richiesti per il rispetto della privacy e per il superamento delle barriere architettoniche; tutte le richieste confluiscono alla sede UCAM. tutte le richieste che pervengono all UCAM sono vagliate entro il giorno lavorativo successivo alla ricezione della richiesta; la valutazione multidimensionale da parte dell équipe di base e la pianificazione degli interventi si effettuano, di norma, entro 3 gg lavorativi dalla data di ricezione della richiesta; a ciascun assistito soggetto a valutazione multidimensionale è intestato un Fascicolo Utente adeguatamente compilato, aggiornato e archiviato in versione sia cartacea che elettronica; a ciascun assistito con sole prestazioni occasionali è intestato un fascicolo semplificato, in versione sia cartacea che elettronica, contenente almeno la richiesta e la scheda di attivazione delle prestazioni estemporanee/occasionali. gli interventi di assistenza infermieristica urgente sono commissionati entro il giorno successivo all accoglienza; l assistenza domiciliare tramite voucher socio-sanitario o credit è attivata entro 1 giorno dalla valutazione per i profili 2 e 3 ed entro 3 giorni per il profilo 1. l UCAM provvede: alla verifica di tutti i casi in carico secondo la periodicità ritenuta necessaria e, comunque, almeno trimestralmente; alla consegna a domicilio degli strumenti per la rilevazione della soddisfazione dell utenza fornendo le necessarie istruzioni d uso. l UCAM è responsabile della corretta gestione dell archivio sia cartaceo che informatico, nonché della correttezza e completezza dei dati registrati sia direttamente, per gli aspetti di propria competenza, sia indirettamente per quanto di competenza di altri Enti/Strutture (es. Enti erogatori); l UCAM assolve il debito informativo secondo le modalità e le scadenze richieste. A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.7 /8

8 11 - DIAGRAMMA DI FLUSSO PER ACCOGLIENZA, VALUTAZIONE, ATTIVAZIONE PIANO D INTERVENTO, VERIFICA DEL SINGOLO ASSISTITO (caso complesso) Richiesta di accesso a servizio/i della rete da: MMG/PLS utente o suo familiare U.O. ospedaliere altra U.O.I. distrettuale Servizio Sociale comunale/d Ambito organizzazioni di volontariato enti privati privati cittadini UCAM - Valutazione Multidimensionale e pianificazione degli interventi: vaglio della segnalazione/richiesta: entro il giorno lavorativo successivo preliminare acquisizione dell assenso verbale esplicito alla valutazione valutazione multidimensionale: entro 3 giorni lavorativi dalla data di ricezione della richiesta nel corso della valutazione: acquisizione del consenso informato scritto e autorizzazione al trattamento dei dati personali apertura del Fascicolo Utente cartaceo ed informatico (Sistema Informativo UCAM) con inserimento valutazione e piano di intervento. Erogatori - Attivazione delle prestazioni assistenziali: MMG/PLS/MCA presidi protesici e complementari Servizio Distrettuale di Assistenza Residenziale (SDAR) interventi sanitari occasionali/estemporanei assistenza domiciliare tramite voucher socio-sanitario o credit: entro 1 giorno dalla valutazione per i profili 2 e 3 ed entro 3 giorni per il profilo 1 collegamento con altri servizi ASL (disabilità, dipendenze, materno-infantile, ) collegamento con altri servizi sanitari (psichiatrici, dialisi, U.O. ospedaliere,...) collegamento con i servizi socio-assistenziali comunali/del volontariato Inserimento dati di attività nei sistemi informativi aziendali di competenza. UCAM: verifica periodica, almeno trimestrale verifica di specifici problemi attivi e/o singoli obiettivi verifica finale o o o appropriatezza degli interventi (erogazione dell assistenza e sua appropriatezza) obiettivi e risultati raggiunti gradimento dell assistenza ricevuta da parte dell utenza (customer satisfaction) con inserimento nel Fascicolo Utente cartaceo ed informatico. Conclusione del piano di intervento con registrazione nel Fascicolo Utente cartaceo ed informatico. A cura dell U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura pag.8 /8