Il trattamento riabilitativo nelle Spondiloartriti

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1 Il trattamento riabilitativo nelle Spondiloartriti Rosalba Sgarlata U.O.C. di Medicina fisica e Riabilitazione P.O. Biancavilla Direttore G. Scaglione

2 Spondiloartriti Sono una vasta famiglia di malattie reumatiche, caratterizzate da disordini articolari infiammatori con aspetti clinici,epidemiologici,radiologiche e genetici comuni

3 Spondiloartriti Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune caratteristiche comuni: interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare, dorsale e cervicale) colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modo asimmetrico colpiscono le entesi e i tendini l apparato gastroenterico e l occhio sono frequentemente interessati presentano una aggregazione familiare importante (background genetico comune HLA B27)

4 Criteri diagnostici dell European Spondyloarthropathy Study Grup per le spondiloartropatie Lombalgia infiammatoria Oligoartrite periferica che può manifestarsi in modo: Asimmetrico Con interessamento prevalente degli arti inferiori Storia familiare di spondilite, psoriasi o enteropatia Psoriasi Enteropatia infiammatoria Uretrite, cervicite o diarrea acuta nell ultimo mese Sciatica mozza alternante Entesiti Sacroileite

5 Rientrano nel gruppo delle Spondiloartriti le seguenti affezioni: Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Artrite reattiva Artrite associata a malattia infiammatorie intestinali (colite ulcerosa e m. di Crohn) Artriti indifferenziate

6 La gestione riabilitativa del paziente con spondiloartrite necessita di un accurato progetto e programma specifico individuale avente come outcome globale i reali bisogni del paziente (integrazione socio-lavorativa, migliore QoL,ecc.)

7 Obiettivi del trattamento riabilitativo 1. Controllare la sintomatologia dolorosa 2. Ridurre la rigidità 3. Migliorare la mobilità spinale 4. Migliorare la forza e la resistenza 5. Destrutturare i compensi posturali e correggere gli atteggiamenti viziati 6. Migliorare la funzione respiratoria 7. Mantenere una buona condizione psico-fisica globale 8. Educare il paziente a convivere con la patologia 9. Adattare/aumentare l autonomia nelle ADL (Activity Daily Living) 10. Migliorare la qualità della vita

8 outcomes principali per valutare l efficacia di un intervento riabilitativo secondo l ASAS Funzione fisica Dolore rigidità mobilità spinale Valutazione globale del paziente

9 MODALITA terapeutiche Trattamento riabilitativo con supervisione per il singolo paziente con supervisione per gruppi di pazienti Trattamento senza supervisione Training Massoterapia Terapia manuale (manipolazioni e mobilizzazione articolare) Idroterapia Spa therapy Elettroterapia Educazione ed informazione del paziente

10 Spondilite Anchilosante

11 Spondilite Anchilosante La Spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria sistemica cronica che interessa prevalentemente lo scheletro assiale: colonna vertebrale e sacroiliache

12 Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome diviene protuberante, il collo è in avanti

13 Il primo movimento che viene perso è la flessione laterale del tronco, a cui fanno seguito limitazioni in flesso-estensione e in rotazione

14 A livello toracico si instaurano compromissioni delle articolazioni costo-vertebrali e condro-sternali, entesiti in regione costo-sternali e sterno-clavicolari,che possono essere causa di dolore per il paziente

15 Valutazione Qualsiasi programma riabilitativo deve fondarsi su una completa valutazione del paziente utilizzando scale che analizzano il danno funzionale e la disabilità

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19 Nel bilancio funzionale fisiatrico devono essere considerate alcune misure antropometriche

20 Distanza dito-suolo Distanza occipite muro Espansione toracica Si misura la circonferenza del torace a livello del IV spazio intercostale o al di sotto delle mammelle nella donna con una inspirazione max dopo una espirazione forzata.

21 TEST DI SCHOBER Verifica la rigidità della colonna nella flessione

22 Applicazione di una pressione diretta sulle spine iliache superiori forzando le spine iliache lateralmente (1), forzare la flessione di un anca verso la spalla opposta con ipertensione dell anca controlaterale (2)

23 La scelta del trattamento riabilitativo deve essere attuata in base alle diverse fasi cliniche della malattia e alle personali necessità del paziente

24 Fase iniziale o acuta Contrastare il dolore Ridurre i fenomeni infiammatori Prevenire l instaurarsi di posture compensative Prevenire l ipotrofia muscolare

25 Per ridurre i fenomeni infiammatori, è opportuno affiancare a un programma di rieducazione posturale l educazione posturale. L indicazione primaria è il riposo Può essere utile la terapia fisica

26 Fase di remissione Diminuire il dolore Contrastare le contratture Prevenire le deformità vertebrali Contrastare l insufficienza respiratoria Recuperare la mobilità articolare

27 Per ottenere tali risultati il trattamento deve comprendere esercizi posturali, esercizi per il potenziamento dei muscoli ipotrofici, stretching dei muscoli retratti, mobilizzazione articolare e ginnastica respiratoria

28 Esercizi di mobilizzazione e stretching mediante i quali ridurre la rigidità, mantenere il range articolare, allungare i muscoli, prevenendo e/o riducendo contratture ( rispettando sempre la soglia del dolore). Gli esercizi più semplici sono quelli di autoallungamento, da eseguire seduti o in piedi, seguiti da flessioni, estensioni, inclinazioni laterali e rotazioni attive, ma caute, del rachide.

29 Educazione posturale fornendo indicazioni riguardo a quali posture evitare (flessione del tronco e delle anche, spalle anteposte) e quali, invece, assumere durante le principali attività della vita quotidiana (tronco eretto con spalle arretrate durante la marcia, rachide ben eretto nella posizione seduta, ), accanto ad alcune a scopo terapeutico ( posizione prona con mani sotto il mento per raddrizzare il dorso; posizione a sfinge per prevenire la cifosi dorsale).

30 EDUCAZIONE E CONSIGLI POSTURALI

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33 Esercizi respiratori è spesso presente una compromissione della funzione respiratoria. Gli esercizi dovranno favorire l espansione della gabbia toracica rinforzare la muscolatura accessoria toracica ed addominale.

34 ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE: aiutano a mantenere o aumentare la forza muscolare. Isometrici (senza movimento articolare) Isotonici (con movimento articolare) Giornalieri. Addominali In presenza di dolore e infiammazione diminuire o sospendere.

35 ESERCIZIO AEROBICO Migliora le capacità cardio-respiratorie e aumenta il senso di benessere in generale. Nuoto e ciclismo le attività più indicate. Evitare jogging.

36 IDROTERAPIA La temperatura e l acqua permettono ai muscoli di rilassarsi, di sentire meno dolore ed eseguire più facilmente gli esercizi. E lavoro di rinforzo, di rilassamento e di fitness

37 Fase cronica L obiettivo primario è mantenere le abilità residue del paziente per garantirgli nel tempo la maggiore autonomia possibile. A tale scopo è indispensabile la rieducazione funzionale

38 EVIDENZA DEI TRIALS CLINICI CONTROLLATI DI ALTA QUALITÀ

39 TRATTAMENTO INDIVIDUALE CON SUPERVISIONE riabilitazione+ educazione a casa verso nessuna terapia dopo 4 mesi il gruppo con intervento terapeutico mostrava un miglioramento significativo della distanza dita-pavimento e della funzione Kraag et al, J Rheumatol 1990

40 TRATTAMENTO IN GRUPPO CON SUPERVISIONE (1) Terapia riabilitativa in gruppo settimanale + esercizi a casa giornalieri senza supervisione verso esercizi a casa giornalieri senza supervisione dopo 9 mesi il primo gruppo mostrava un miglioramento significativo per la flessione ed estensione toraco-lombare, la forma fisica e la salute generale Hidding et al, Arthritis Care Res 1993

41 TRATTAMENTO IN GRUPPO CON SUPERVISIONE (2) continuazione dello studio precedente: il primo gruppo era randomizzato in un gruppo che continuava la terapia di gruppo settimanale verso un gruppo che la sospendeva (entrambi continuavano la terapia giornaliera a casa) dopo 9 mesi il primo gruppo mostrava un miglioramento significativo della salute generale, mentre la funzione deteriorava significativamente nel secondo gruppo Hidding et al, Arthritis Care Res 1994

42 SPA terapia che cosa è: intensiva combinazione della durata di circa 3 sett. di diverse modalità di terapia riabilitativa in ambiente termale (idroterapia, idromassaggio )

43 SPA TERAPIA regime combinato di spa + terapia di gruppo sett. per 3 sett., quindi terapia di gruppo sett. per 37 sett. verso terapia di gruppo sett. per 40 sett. van Tubergen et al, Arthritis Rheum 2001

44 SPA TERAPIA dopo 4 settimane miglioramento significativo di un indice composito di cambiamento (BASFI, benessere globale, dolore, durata rigidità mattutina) nel primo gruppo spa terapia, che si manteneva per le 40 settimane dello studio van Tubergen et al, Arthritis Rheum 2001

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46 ARTRITE PSORIASICA

47 Artropatia infiammatoria appartenente alle spondiloartriti che può manifestarsi con subsets clinici diversi E associata a psoriasi cutanea Il fattore reumatoide è tipicamente assente Coinvolgimento frequente delle IFD, del rachide dei tendini e delle entesi

48 Onicopatia psoriasica La presenza di onicopatia psoriasica correla con lo sviluppo di manifestazioni articolari

49 1. Oligoartrite asimmetrica con dattilite 1. Poliartrite simmetrica similreumatoide 2. Artrite psoriasica limitata alle IFD di mani e piedi 3. Spondilite anchilosante con o senza interessamento periferico 4. Artrite mutilante Classificazione dell artrite psoriasica

50 Tendinite

51 Dattilite

52 Programma e progetto riabilitativo L intervento riabilitativo deve essere mirato in ogni fase evolutiva della malattia

53 Scopi del trattamento in fase acuta Contrastare il dolore Ridurre i fenomeni infiammatori Impedire l instaurarsi di posture errate Prevenire l ipotrofia muscolare

54 Trattamento riabilitativo Economia articolare Ortesi statiche Rieducazione posturale

55 Economia articolare Metodica di lavoro basata su accorgimenti che oltre a ridurre o evitare il dolore ritardano o magari evitano deformità. Ha lo scopo di favorire un adeguato livello di autonomia negli atti di vita quotidiana con conseguente miglioramento della QoL

56 Economia articolare In questa fase prevede quasi esclusivamente il riposo articolare Il riposo deve essere localizzato all articolazione compromessa e ottenuto ponendo l articolazione interessata in posizione da scarico mediante ortesi di riposo

57 Immobilizzano e stabilizzano totalmente le articolazioni del polso e della mano in posizione fisiologica e neutra durante il riposo notturno/diurno, hanno effetto antalgico e antiinfiammatorio in quanto sopprimono le tensioni capsulari e le contratture muscolari Ortesi da riposo

58 Trattamento della fase postacuta La flogosi articolare è modesta; sono spesso sono presenti dolore, deformità o limitazioni articolari, generati dalla contrattura muscolare antalgica

59 Scopi specifici del trattamento Diminuzione del dolore Soppressione della contrattura dei muscoli periarticolari Prevenzione delle deformità Recupero della motilità articolare

60 Economia articolare Rieducazione gestuale, intesa come razionalizzazione dell uso delle articolazioni nello svolgimento delle attività quotidiane Si dovranno evitare le manualità che sollecitano in modo asimmetrico le strutture muscolo-tendinee

61 ausili

62 Sono uomini senza cielo perché questa malattia con il passare degli anni, spesso impedisce, nella stazione eretta, di poter ammirare le bellezze del cielo.

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