C O M U N E D I G R E S S A N Regione Autonoma Valle d'aosta Fraz. Taxel GRESSAN Tel. 0165/ Fax. 0165/250918

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1 Marca da bollo ai sensi di legge MODULO UNICO PUBBLICO ACQUEDOTTO/FOGNATURA C O M U N E D I G R E S S A N Regione Autonoma Valle d'aosta Fraz. Taxel GRESSAN Tel. 0165/ Fax. 0165/ t.stipo@comune.gressan.ao.it o.albanese@comune.gressan.ao.it MODULO UNICO DI PRESENTAZIONE ISTANZA RELATIVA AL PUBBLICO ACQUEDOTTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA Sig./Soc. Spazio riservato all'ufficio Protocollo Spazio riservato all'ufficio Tributi INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO 196/ ART. 13 La informiamo che: I dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l'istruttoria dell'istanza da Lei inoltrata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; I responsabili del procedimento del presente trattamento sono: Stipo Tiziana e Albanese Olimpia dell'ufficio Tributi; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati, come previsto dall'art. 7 del D.leg.vo 196/2003, rivolgendosi all'ufficio competente. I dati indicati sono autocertificati ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/

2 SEZIONE RISERVATA ALLA DENUNCIA DA PARTE DELLE PERSONE FISICHE Nome e Cognome per le donne indicare il cognome da Nubile Luogo di nascita indicare il comune e la provincia di nascita Data di nascita Luogo di residenza Via/frazione - numero civico - cap. provincia Codice fiscale Recapito Telefonico SEZIONE RISERVATA ALLA DENUNCIA DA PARTE DELLE PERSONE GIURIDICHE Nome e Cognome Legale Rappresentante Luogo di nascita Legale Rappresentante indicare il comune e la provincia di nascita Data di nascita Legale Rappresentante Luogo di residenza Legale Rappresentante Via/frazione - numero civico - cap. provincia Recapito Telefonico Denominazione Società Sede Legale Società Partita Iva Scopo Sociale IN QUALITA' DI: barrare con una x la voce interessata PROPRIETARIO/A ESCLUSIVO/A NELLA MISURA DEL 100% COMPROPRIETARIO/A NELLA MISURA DEL % CON I/IL/LA SIG. USUFRUTTURARIO EREDE/COEREDE CON I/IL/LA SIG. LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO DATI CATASTALI: DELL'UNITA' IMMOBILIARE FOGLIO : MAPPALE SUBALTERNI: CATEGORIA CONCESSIONE EDILIZIA N DEL 2

3 RILASCIATA PER USO : Civile Agricolo Industriale Alberghiero Artigianale Altro Utilizzo UBICAZIONE DELL'UNITA' IMMOBILIARE SITA IN GRESSAN: FRAZIONE N CIVICO L ABITAZIONE E COMPOSTA DA N ALLOGGI. RIVOLGE DOMANDA AL FINE DI OTTENERE L'AUTORIZZAZIONE: barrare con una x le voci interessate ALL'ALLACCIAMENTO AL PUBBLICO ACQUEDOTTO del succitato Fabbricato, richiedendo un contatore della potenza di pollici ; Pianta planimetrica del tracciato necessario all allacciamento; Nulla osta dei proprietari dei terreni eventualmente attraversati, nell ipotesi che l opera fosse possibile esclusivamente attraverso gli stessi; Nulla osta Regionale, da richiedersi all Assessorato Regionale ai Lavori Pubblici, qualora per effettuare i lavori di allacciamento si dovesse attraversare il suolo Regionale. Si allegano n 2 marche da bollo ai sensi di legge. ALL'ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA del succitato Fabbricato per i servizi igienici in esso presenti e cioè n ; Pianta planimetrica del tracciato necessario all allacciamento; Nulla osta dei proprietari dei terreni eventualmente attraversati, nell ipotesi che l opera fosse possibile esclusivamente attraverso gli stessi; Nulla osta Regionale, da richiedersi all Assessorato Regionale ai Lavori Pubblici, qualora per effettuare i lavori di allacciamento si dovesse attraversare il suolo Regionale. Si allegano n 2 marche da bollo ai sensi di legge. ALL'OCCUPAZIONE DEL SOTTOSUOLO PUBBLICO PER L'ALLACCIAMENTO E/O ALLO SPOSTAMENTO DEL TRACCIATO ESISTENTE; (COD. UT. ) Pubblica Fognatura per metri lineari ; Pubblico Acquedotto per metri lineari ; Pianta planimetrica del tracciato. ALLA VOLTURA DEL CONTRATTO DI CONCESSIONE USO ACQUA POTABILE relativo al succitato Fabbricato, precedentemente intestato a: Avente un contatore della potenza di pollici. (cod. utente ); Si allegano n 2 marche da bollo ai sensi di legge. ALLA VARIAZIONE IN AUMENTO/DIMINUZIONE DELLA POTENZA DEL CONTATORE ATTUALMENTE IN USO pari a pollici sostituendolo con uno di potenza di pollici. (COD. UT. ) La copia del Contratto di Concessione uso acqua potabile al fine dell'annotazione da parte degli Uffici della variazione di cui trattasi. 3

4 ALL'ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA del succitato Fabbricato di SERVIZI IGIENICI AGGIUNTIVI Rispetto a quelli già autorizzati e cioè n nuovi servizi; Si allegano n 2 marche da bollo ai sensi di legge (COD. UT. ) ALL'INSTALLAZIONE DI UN CONTATORE PER LA RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI ACQUA PROVENIENTE DA FONTE PRIVATA del succitato Fabbricato, allacciato alla Pubblica Fognatura, richiedendo un contatore della potenza di pollici ; (COD. UT. ) Pianta planimetrica del tracciato necessario all allacciamento; Si allegano n 2 marche da bollo ai sensi di legge P R E S A D A T T O Il/La Sottoscritto/a, in riferimento alle richieste di cui sopra e consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci: D I C H I A R A Di riconoscere ed accettare in ogni sua parte il Regolamento Comunale per la Disciplina del Servizio di Erogazione dell Acqua Potabile ed applicazione del relativo Canone, approvato con provvedimento C.C. n 16 del , esecutivo. Di impegnarsi, nel caso di richiesta di VARIAZIONE IN AUMENTO DELLA POTENZA DEL CONTATORE (punto 5), a sostenere tutte le spese inerenti l acquisto del contatore, nonché di essere a conoscenza del fatto che le future bollettazioni del canone per l erogazione dell acqua potabile subiranno variazioni d importo dovute alla differente tariffa applicabile. Di fornire all Ufficio Tributi, nel caso di richiesta di VARIAZIONE IN AUMENTO DELLA POTENZA DEL CONTATORE (punto 5), la copia del proprio Contratto di Concessione Uso acqua potabile al fine dell annotazione da parte degli uffici della variazione di cui trattasi. DI ESSERE proprietario di altro fabbricato sito nel Territorio del Comune di Gressan; Si No Di subentrare, nel caso di richiesta di VOLTURA CONTRATTO USO ACQUA POTABILE (punto 4), al precedente intestatario, tanto per l osservanza delle norme regolamentari, quanto per il pagamento delle spese contrattuali, diritti di segreteria ed oneri eventualmente arretrati. lì IL DICHIARANTE/RICHIEDENTE 4

5 PARTE RISERVATA AGLI UFFICI COMUNALI RICHIESTA PARERE ALL'UFFICIO TECNICO: L Ufficio Tributi richiede a Codesto Spettabile Ufficio Tecnico, per quanto di competenza ai sensi dell'art. 3 comma 5 del Regolamento Comunale di Disciplina del Servizio Acqua potabile ed applicazione del Canone attualmente in vigore, di esprimere il proprio parere ed eventuali osservazioni per quanto indicato nella presente domanda, tanto per quanto riguarda l'acquedotto, la fognatura e l'occupazione del suolo/sottosuolo pubblico, nonché in merito agli allegati documenti. Gressan, lì Il responsabile del procedimento UFFICIO TECNICO: DOCUMENTAZIONE E PARERI NECESSARI PER L'ISTRUTTORIA: Pianta planimetrica del tracciato. Nulla osta proprietari terreni attraversati. Nulla osta Regionale per attraversamento strada. Nulla osta comunale per attraversamento strada. N. servizi igienici allacciati nuovi aggiuntivi PARERE DELL'UFFICIO OSSERVAZIONI E PRESCRIZIONI: DATA FIRMA PARERE DELL UFFICIO A SEGUITO DI PRESENTAZIONE DOCUMENTI MANCANTI: DATA FIRMA 5