Sezione 1. Titolare dell'omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società: (DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE) all insegna dell esercizio

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1 Marca da bollo ** AL COMUNE DI PADOVA Settore Commercio ed Attività Economiche Ufficio Pubblici Esercizi Palazzo Amuleo - Prato della Valle, 98 - PD ai sensi della legge n. 287 del 25/08/91, Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome C.F. Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. Titolare dell'omonima impresa individuale Legale rappresentante della Società: (DENOMINAZIONE E RAGIONE SOCIALE) C.F. con sede legale nel Comune di: Prov. via, piazza, ecc. n. CAP il rilascio dell'autorizzazione amministrativa per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande di tipologia: (Indicare una sola tipologia) * A * B * C * D * all insegna dell esercizio una domanda per ogni sezione: 1, 2, 3, 4 relative a: Sezione 1 Nei locali siti in Via, piazza, ecc. n Superficie destinata alla somministrazione Mq. TURNO DI CHIUSURA settimanale da effettuarsi nella giornata di:

2 Sezione 2 alla Ditta/Società: a seguito del trasferimento della gestione o titolarità (per atto tra vivi o a causa di morte) nell'esercizio pubblico sito in: Via, piazza, ecc.: a seguito di : DI CESSIONE D'AZIENDA CONTRATTO: DI AFFITTO D'AZIENDA DI RISOLUZIONE ANTICIPATA DI AFFITTO D'AZIENDA SUCCESSIONE EREDITARIA A SEGUITO DECESSO IN DATA REINTESTAZIONE PER SCADENZA TERMINI DEL CONTRATTO DI AFFITTO D'AZIENDA Superficie destinata a somministrazione Mq. TURNO DI CHIUSURA settimanale autorizzato nella giornata di: che l'attività: VIENE ESERCITATA - E' SOSPESA dal al Sezione 3 dell'esercizio pubblico da Via, Piazza, ecc.. n in Via, piazza, ecc. n nell'ambito della stessa zona commerciale; dalla zona alla zona (solo a causa di forza maggiore con esclusione della zona A) Superficie destinata a somministrazione Mq. TURNO DI CHIUSURA settimanale da effettuarsi nella giornata di: Sezione 4 della superficie di somministrazione di alimenti e bevande nell'esercizio pubblico sito in Via, Piazza, ecc.. n superficie di somministrazione autorizzata Mq. AREA INTERNA - superficie da ampliare/ridurre Mq. AREA ESTERNA - superficie da ampliare/ridurre Mq. Sezione 5 ** intervenuta in seno alla Società titolare dell'esercizio pubblico sito in Via, piazza, ecc. n. Cessione di quote come risulta dall atto del ; Variazione della sede legale da via a via Cambio legale rappresentante dal Sig. al Sig. cambio delegato REC (ai sensi della legge 287/91) SIG. N. REC. Prov. del

3 ❶ L'ORARIO DI APERTURA (Sezioni 1-2-3) ORARIO INVERNALE ORARIO ESTIVO dalle ore alle ore dalle ore alle ore dalle ore alle ore dalle ore alle ore LUNEDÌ LUNEDÌ MARTEDÌ MARTEDÌ MERCOLEDÌ MERCOLEDÌ GIOVEDÌ GIOVEDÌ VENERDÌ VENERDÌ SABATO SABATO DOMENICA DOMENICA N.B. L'orario estivo coincide con l'ora legale ❷ che nei medesimi locali viene/o verrà esercitata congiuntamente anche l'attività di somministrazione di Tipo che la superficie di somministrazione dell'esercizio deve intendersi così suddivisa: Tipo A - Mq. Tipo B - Mq. somministrazione complessiva - Mq. ❸ che ai sensi della Legge Regionale Veneta n. 40/94 l'attività PREVALENTE e'/sarà quella di TIPO Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445; che non sussistono nei suoi confronti cause di divieto o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l'autorizzazione alla SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE previste dalla vigente normativa "antimafia" e di non ess ere a conos cenza dell'esistenza di tali cause nei co nfronti di altri soggetti indicati nel D.Leg. 8 agosto 1994 n. 490 di essere iscritto/a nel Registro degli esercenti il commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande ai sensi dell'art. 2 della legge n. 287 presso la Camera di Commercio di con il n dal in qualità di legale rappresentate della summenzionata Società o tramite delegato/a Sig.. nato/a a il e residente in via, piazza, ecc. di essere iscritto nel Registro delle Imprese dal presso la Camera di Commercio di di essere in possesso dei requisiti soggettivi, così come previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del T.U.L.P. n. 773/31; che i locali sede dell'esercizio pubblico di Tipo corrispondono ai criteri di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17/12/92 N. 564; nel caso di subingresso, che nulla è stato modificato rispetto a quanto precedentemente autorizzato in ordine alla superficie destinata alla somministrazione, ai criteri di sorvegliabilità dei locali, nonché all agibilità/abitabilità degli stessi; che i locali sede dell'esercizio situati nell'immobile di via censito in catasto rispondono alle vigenti norme in materia Edilizia/Urbanistico nonché di destinazione d'uso e sono agibili come risulta dal certificato di abitabilità/agibilità rilasciato il al Sig. che in data è stata presentata istanza all'ufficio competente di Via Ospedale Civile, 22 Padova di: subingresso - nuova apertura - trasferimento - per il rilascio dell'autorizza ZIONE SANITARIA - ampliamento per il rilascio del NULLA-OSTA SANITARIO - per aggiornamento dell autorizzazione sanitaria a seguito di modifica societaria; di essere in possesso del permesso di soggiorno per stranieri rilasciato il dalla Questura di motivo in corso di validità fino al

4 relativo solo alla tipologia C: di aver presentato istanza per la licenza ai sensi dell'art. 80 del TULPS per i locali di pubblico spettacolo in data di aver presentato istanza per la licenza ai sensi dell'art. 68 del TULPS per pubblici trattenimenti e svaghi in data DATA: Firma Identificato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 a mezzo: ❶ Copia dell'atto comprovante l'effettivo trapasso dell'esercizio, registrato in forma pubblica o per scrittura privata ai sensi dell'art. 6 legge 310/93, ovvero dichiarazione del notaio dell'avvenuto trapasso dalla quale risulta indicata la data degli effetti giuridici. (subingresso). ❷ n. 2 planimetrie descrittive dei locali destinati a sede dell esercizio corrispondente allo stato di fatto. ❸ Autorizzazione amministrativa in originale (in caso di subingresso, trasferimento, ampliamento/riduzione e variazioni societarie). ❹ Copia contratto di locazione dei locali sede dell'esercizio registrato a norma di legge o copia dell atto che attesti la proprietà degli stessi. ❺ Relazione di impatto acustico a cura di un tecnico abilitato (solo per la tipologia C). ❻ Dichiarazione comprovante la situazione successoria o atto di successione ereditaria. (mortis- causa). ❼ Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità qualora la firma non venga apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000) ❽ n. 1 marca da bollo da 10,33 da apporre sull atto autorizzatorio. PRECISARE SE I DOCUMENTI MANCANTI SONO STATI RECENTEMENTE PRESENTA TI AD ALTRO UFFICIO DEL SETTORE COMMERCIO UFFICIO è fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. ** LA COMUNICAZIONE DI CUI ALLA SEZIONE 5 E' ESENTE DALL'IMPOSTA DI BOLLO si informa, che i dati di cui sopra sono trattati esclusivamente per l istruttoria della presente istanza (legge n. 675/96); NOTA BENE: T.U.L.P.S. N. 773/31: Art Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e a chi non può provare la sua buona condotta. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione. Art Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto. Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione. Art Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti

5 Modello Pubblici Esercizi Allegato A ZIONI DI ALTRE PERSONE COMPONENTI LA SOCIETA indicate dall art. 2 DPR 252/98 (amministratori, presidenti, accomandatari, soci snc tutti) Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, 3. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 4. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, 5. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 6. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455.

6 Modello Pubblici Esercizi Allegato B ZIONE DEL DELEGATO REC (solo in caso di Società) IL SOTTOSCRITTO Luogo di nascita: Comune Prov. Stato: Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F. - C.F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, DESIGNATO DELEGATO della Società ai sensi della Legge 287/91 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del TULPS n. 773/31; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. 3. di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di dal con il n. per la somministrazione di alimenti e bevande Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, a falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455.