MODULO RS BIS. DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA (validità fino al 31 marzo Il/La sottoscritto/a. nato/a a, (prov. ), CHIEDE DI RINNOVARE

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1 MODULO RS BIS DOMANDA DI RINNOVO SEMPLIFICATA (validità fino al 31 marzo Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov. ), il / /, codice fiscale CHIEDE DI RINNOVARE 2 bonus elettrico istanza n... bonus gas istanza n. 3 N. attestazione domanda(1) Data rilascio attestazione (2) Data scadenza ISEE... Valore ISEE (3):codice standard 0,1 Nucleo ISEE 4 o più figli a carico SI NO DICHIARA CHE NON SONO INTERVENUTE VARIAZIONI RISPETTO A QUANTO AUTOCERTIFICATO NELL ISTANZA INDICATA IN QUESTO MODULO AL CAMPO 2 4 Recapiti per eventuali comunicazioni (almeno un campo da compilare obbligatoriamente) Tel./Cell Desidero ricevere tutte le comunicazioni anche via e.mail.. Documenti da allegare: 1

2 documento identità del richiedente autocertificazione componenti nucleo ISEE (Allegato CF) autocertificazione famiglia numerosa (Allegato FN) nel caso di nucleo familiare con 4 o più figli a carico atto di delega (Allegato D) se il richiedente utilizza un delegato per presentare la domanda Note: (1) questo numero è presente nella ricevuta che viene rilasciata dal Comune, dal CAF o da INPS al momento della consegna della dichiarazione sostitutiva unica (DSU) che deve essere compilata per ottenere l ISEE (2) questa data corrisponde alla data di consegna della dichiarazione sostitutiva unica (DSU) che deve essere compilata per ottenere l ISEE ed è riportata nella ricevuta che viene rilasciata dal Comune, dal Caf o da INPS al momento della consegna (3) questo codice standard convenzionale 0,1 è inserito per indisponibilità del valore ISEE al momento della presentazione della domanda di rinnovo. La domanda di rinnovo, transitoriamente accolta, verrà ammessa definitivamente solo qualora i valori dell ISEE contenuti nell attestazione successivamente rilasciata da INPS siano compresi entro i limiti massimi previsti per l ammissione al bonus. In caso contrario la domanda verrà revocata e qualora fosse già iniziata la corresponsione del bonus, gli importi verranno recuperati. Il/La sottoscritto/a, inoltre DICHIARA: che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell art. 43 del DPR n. 445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti; di essere informato, ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali, acquisiti con la presente istanza: b) sono forniti per determinare le condizioni di ammissibilità del richiedente l applicazione del regime di compensazione; c) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi elettrici e gas, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento relativo alla presente istanza.; d) saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell erogazione della compensazione e potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all Agenzia delle Entrate, unitamente ai dati di consumo elettrici e gas rilevati a seguito dell ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo e verifica di cui all art. 11 e all articolo 23, comma 23.4 dell Allegato A alla delibera dell Autorità per l energia elettrica e il gas 402/2013/R/com; di impegnarsi a comunicare tempestivamente al proprio Comune di residenza le variazioni delle condizioni di ammissibilità intervenute durante il periodo di validità della compensazione; di aver preso conoscenza della Nota n.3. Il rifiuto al trattamento dei dati contenuti nella presente istanza non consentirà di accedere al regime di compensazione. 2

3 Il dichiarante può rivolgersi in qualunque momento agli enti ai quali ha presentato l istanza per verificare, aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiedere il blocco ed opporsi al trattamento dei dati che lo riguardano, se trattati in violazione di legge (articoli 7, 9, 10 e 138 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196). L ente al quale viene presentata l istanza e gli enti erogatori a cui sono trasmesse le informazioni sono titolari del trattamento dei dati, ciascuno per le rispettive competenze. Il/La sottoscritto/inoltre ACCONSENTE ad essere contattato ai recapiti indicati per rispondere a quesiti relativi alla qualità del servizio fornito SI NO La presente istanza costituisce DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 e 76DEL DPR. n. 445/2000 E S.M.I. (Luogo, data) (Firma del richiedente) 3

4 MODULO RS - NOTE PER LA COMPILAZIONE RINNOVO SEMPLIFICATO (validità fino al 31 marzo 2015) CAMPO 1 Inserire i dati del cliente domestico con contratto di fornitura di energia elettrica o di gas naturale che richiede il rinnovo del bonus sociale CAMPO 2 Inserire il numero identificativo della istanza di bonus sociale in corso che è reperibile sulle comunicazioni ricevute da SGAte, o nelle ricevute rilasciate dal Comune o CAF presso cui è stata presentata la prima domanda di ammissione CAMPO 3 I dati relativi all ISEE sono reperibili nella richiesta effettuata al comune o ai CAF oppure on line sul portale dell INPS. In questa sezione bisogna indicare il n. attestazione e la data che sono indicate nella RICEVUTA ATTESTANTE LA PRESENTAZIONE DEL MODULO che viene rilasciata dal soggetto a cui si presenta la domanda di ISEE al momento della presentazione; Poiché il valore dell ISEE non è ancora disponibile al momento della presentazione della domanda di rinnovo del bonus, al rigo corrispondente al valore dell ISEE bisogna inserire il codice standard 0,1. Tale codice consente una ammissione solo transitoria. Qualora, una volta acquisito, il valore dell ISEE tale valore superi la soglia stabilita dalla normativa sul bonus, la domanda di rinnovo verrà revocata e qualora fosse già iniziata la corresponsione del bonus, gli importi verranno recuperati. Se il Richiedente appartiene ad un nucleo ISEE con 4 o più figli a carico può accedere al bonus anche se ha un ISEE superiore a euro, in questo caso deve produrre una apposita autocertificazione (Allegato FN) DOCUMENTI DA ALLEGARE E DICHIARAZIONI Documento di identità del Richiedente Autocertificazione composizione nucleo ISEE (Allegato CF) - Poiché per ciascun nucleo ISEE è possibile ottenere una sola agevolazione per la fornitura di energia elettrica e una sola agevolazione per la fornitura di gas naturale è necessario identificare con nome e cognome e codice fiscale l elenco dei componenti del nucleo ISEE. Autocertificazione famiglia numerosa (Allegato FN) Questa dichiarazione è necessaria qualora il valore dichiarato di ISEE sia superiore a 7.500, l articolo 3, comma 9bis del decreto legge 185/08 stabilisce che solo i nuclei familiari con 4 o più figli a carico hanno accesso al bonus anche con un ISEE fino a euro. Delega (Allegato D)- Questo documento va allegato qualora la domanda non sia consegnata direttamente dal richiedente, ma da qualcuno da lui delegato. Dichiarazioni finali :La domanda di accesso o di rinnovo di bonus per disagio economico costituisce una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con le conseguenze previste dalla legge nel caso di dichiarazione non veritiera; Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di residenza la variazione delle condizioni di ammissibilità 4

5 Rilascio consenso: Viene richiesto di rilasciare il consenso ad essere contattati per rispondere eventualmente a domande sulla qualità del servizio nell ambito delle attività di controllo e sviluppo dell Autorità per l energia elettrica. Il rilascio del consenso non è obbligatorio, verranno contattati solo i clienti che barrano la casella Sì. 5