MODULO DI APERTURA CONTO CORRENTE E CARTE DI PAGAMENTO -SIM

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1 Fiale Fiale Operatore od. Evento MODULO DI APERTURA Matricola segnalatore Ora Spett. hebanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Mano ONTO ORRENTE E ARTE DI PAGAMENTO Titolare 1 - DATI PERSONALI Nome ognome Nato a Sesso M F ittadinanza Residente a Via.A.P. Prov. odice Fiscale INDIRIZZO DI ORRISPONDENZA ittà.a.p. Prov. DOUMENTI Documento n Rasciato a.a.p. ONTATTI E-ma Telefono cellulare fisso Ho conosciuto hebanca! tramite: Titolare 2 - DATI PERSONALI Nome ognome Nato a Sesso M F ittadinanza Residente a Via.A.P. Prov. odice Fiscale elefono Telefono INDIRIZZO DI ORRISPONDENZA ittà.a.p. Prov. DOUMENTI Documento n Rasciato a ONTATTI E-ma Telefono cellulare Ho conosciuto hebanca! tramite: Telefono fisso ODIE IBAN ONTO ESTERNO AREA RISERVATA ALLA BANA Il sottoscritto incaricato dell identifi cazione ai sensi del D. Lgs. 231/07 e successive modifi che e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabità che la fi rma di cui al presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identifi cata mediante l esibizione in originale del documento di identità. od. operatore Firma Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Mano 2 - n /2008 del Edizione 01/2013 1/5

2 PROFILO PERSONALE TITOLARE 1 DOMANDE NEESSARIE PER L'APERTURA DEL ONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione (barrare una sola casella) Impiegato/Operaio Quadro/Dirigente Rappresentante/Agente Libero professionista iscritto ad elenchi professionali (Albi) Libero professionista non iscritto ad elenchi professionali (Albi) 2. Rapporto di lavoro (barrare una sola casella) Subordinato a tempo determinato Subordinato a tempo indeterminato 3. Settore (barrare una sola casella) Titolare d impresa Ingegnere/Architetto Medico/Farmacista Pensionato asalinga Autonomo /Nessuno Studente Disoccupato /Nessuna Agricoltura Pubblica Amministrazione Turismo Artigianato Edizia /Nessuno ommercio Industria redito/finanza Servizi 4. Principale area geografica dell attività svolta (solo per lavoratori autonomi e liberi professionisti) Italia Area non UE Unione Europea (UE) Tutto mondo 5. Reddito annuo netto (barrare una sola casella) Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da euro a euro 6. Origine del patrimonio (barrare tutte le caselle interessate) Reddito da lavoro Rendite da investimenti 7. Utizzo del onto (barrare una sola casella) Vendita beni immobi Eredità Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come cliente al dettaglio) 8. Se rapporto è aperto per conto di un'altra persona (ad esempio per gestirne la liquidità o i pagamenti) indico di seguito i suoi dati (titolare effettivo): Nome ognome Sesso F M ittadinanza Tipo documento carta d'identità passaporto patente Numero di rascio Luogo di emissione documento Indirizzo residenza n. omune Provincia AP 9. Dichiaro (barrare solo in caso di risposta affermativa) di essere un residente che occupa o ha occupato importanti cariche pubbliche, un suo famiare diretto o di intrattenere con lui stretti legami (persona esposta politicamente). DOMANDE ULTERIORI 10. Stato cive elibe/nube onvivente Divorziato oniugato Separato Vedovo estero che 11. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Media superiore Non precisato Licenza media Laurea 12. Numero componenti nucleo famiare più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) asa di proprietà Affi tto 14. Mutuo in essere (barrare una sola casella) Sì 15. Strumenti di investimento del risparmio (barrare tutte le caselle interessate) onto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Obbligazioni Presso genitori/parenti No Fondi comuni Prodotti assicurativi odice Fiscale di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Mano 2 - n /2008 del Edizione 01/2013 2/5

3 PROFILO PERSONALE TITOLARE 2 DOMANDE NEESSARIE PER L'APERTURA DEL ONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione (barrare una sola casella) Impiegato/Operaio Quadro/Dirigente Rappresentante/Agente Libero professionista iscritto ad elenchi professionali (Albi) Libero professionista non iscritto ad elenchi professionali (Albi) 2. Rapporto di lavoro (barrare una sola casella) Subordinato a tempo determinato Subordinato a tempo indeterminato 3. Settore (barrare una sola casella) Titolare d impresa Ingegnere/Architetto Medico/Farmacista Pensionato asalinga Autonomo /Nessuno Studente Disoccupato /Nessuna Agricoltura Pubblica Amministrazione Turismo Artigianato Edizia /Nessuno ommercio Industria redito/finanza Servizi 4. Principale area geografica dell attività svolta (solo per lavoratori autonomi e liberi professionisti) Italia Area non UE Unione Europea (UE) Tutto mondo 5. Reddito annuo netto (barrare una sola casella) Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da euro a euro 6. Origine del patrimonio (barrare tutte le caselle interessate) Reddito da lavoro Rendite da investimenti 7. Utizzo del onto (barrare una sola casella) Vendita beni immobi Eredità Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classifi cato come cliente al dettaglio) 8. Se rapporto è aperto per conto di un'altra persona (ad esempio per gestirne la liquidità o i pagamenti) indico di seguito i suoi dati (titolare effettivo): Nome ognome Sesso F M ittadinanza Tipo documento carta d'identità passaporto patente Numero di rascio Luogo di emissione documento Indirizzo residenza n. omune Provincia AP 9. Dichiaro (barrare solo in caso di risposta affermativa) di essere un residente che occupa o ha occupato importanti cariche pubbliche, un suo famiare diretto o di intrattenere con lui stretti legami (persona esposta politicamente). DOMANDE ULTERIORI 10. Stato cive elibe/nube onvivente Divorziato oniugato Separato Vedovo estero che 11. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Media superiore Non precisato Licenza media Laurea 12. Numero componenti nucleo famiare più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) asa di proprietà Affi tto 14. Mutuo in essere (barrare una sola casella) Sì 15. Strumenti di investimento del risparmio (barrare tutte le caselle interessate) onto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Obbligazioni Presso genitori/parenti No Fondi comuni Prodotti assicurativi odice Fiscale di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Mano 2 - n /2008 del Edizione 01/2013 3/5

4 RIHIESTA DEL ONTO ORRENTE, DELLE ARTE E DEI SERVIZI DI PAGAMENTO Accetto integralmente "ontratto di onto orrente e carte di pagamento: ondizioni generali (ed. 04/2011), e le condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo frontespizio del contratto e parte integrante dello stesso. hiedo di attivare, alle condizioni previste dal Foglio Informativo frontespizio del contratto: onto orrente senza Opzione Assistenza in fiale onto orrente con Opzione Assistenza in fiale la carta Bancomat, gratuita, del secondo titolare La Banca con l attivazione del conto mi invierà la carta Bancomat, del tutto gratuita, che potrò attivare di mia iniziativa (in caso di conto cointestato la carta Bancomat viene inviata al primo Titolare). Potrò richiedere successivamente, anche tramite tecniche di comunicazione a distanza, libretto assegni, la carta di credito o altri servizi, al ricorrere delle condizioni indicate nel Foglio Informativo. Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente in Italia. Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unaterali, vengano fornite da hebanca! tramite e-ma o con accesso all area riservata del sito Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare motivo, a recedere dal contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della conclusione del contratto (diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di hebanca! in Mano, Viale Bodio 37, Palazzo 4 - AP Fatto salvo diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al contratto. onfermo le informazioni contenute nel profo personale. Prendo atto che sono stato classificato come consumatore/cliente al dettaglio in base alle informazioni da me fornite nel profo personale. Autorizzo hebanca! (codice SIA 41327) ad attivare servizio di alimentazione (autorizzazione permanente di addebito) per verificare gli estremi identificativi (IBAN) del conto indicato nello spazio ODIE IBAN ONTO ESTERNO o comunque conto dal quale effettuerò primo bonifico o i conti che eventualmente indicherò più avanti. Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente autorizzate. Dichiaro di volermi avvalere da subito del predetto servizio di alimentazione, autorizzando hebanca! a prelevare dal mio ONTO ESTERNO indicato in precedenza, alla data di perfezionamento del contratto, la somma (in cifre) (in lettere) Preso atto dell informativa resa da hebanca!, autorizzo la stessa ad attivare servizio di trasferibità delle domiciazioni dal conto: IBAN Intendo donare alla Fondazione Umberto Veronesi i centesimi risultanti dal saldo contabe del onto orrente. Alla fine di ogni mese fino al 31 maggio 2013 hebanca! preleverà i centesimi entro terzo giorno lavorativo del mese successivo, salvo revoca del cliente. TITOLARE 1 Firma 1 depositata (per esteso e leggibe) TITOLARE 2 Firma 1 depositata ONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dell informativa messa a disposizione da hebanca! (art. 13 del D.Lgs. 196/2003) e consapevole di poter, in qualunque momento, modificare la mia decisione, esprimo di seguito le mie consensoċ (per esteso e leggibe) indicazioni di consenso. TITOLARE 1 TITOLARE 2 Trattamento da parte di hebanca! e delle società del Gruppo Mediobanca dei miei dati personali per finalità commerciali (ricerche di mercato, offerte di prodotti e servizi di hebanca! anche tramite posta elettronica): omunicazione a società terze dei miei dati personali per finalità commerciali (ricerche di mercato, offerte di prodotti e servizi di hebanca!): Trattamento da parte di hebanca! dei miei dati personali per fini di informazione commerciale su prodotti e servizi di società terze: omunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti: Trattamento dei dati sensibi a seguito di specifiche operazioni o per l erogazione di prodotti e servizi da me richiesti: (in omunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società: Firma 2 Firma 2 Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Mano 2 - n /2008 del Edizione 01/2013 4/5

5 Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di apertura, del Foglio Informativo frontespizio del contratto comprensivo delle condizioni economiche e del "ontratto di onto orrente e carte di pagamento: ondizioni generali (ed. 04/2011). Firma 3 Firma 3 Accetto specificamente i seguenti paragrafi del "ontratto di onto orrente e carte di pagamento: ondizioni generali (ed. 04/2011): Sezione I: Principio 1 Diritto di recesso e tempi di chiusura/modifiche unaterali delle condizioni; Principio 4 Impossibità a operare per cause non imputabi a hebanca!/sospensione del servizio; Principio 5 Rapporti cointestati; Principio 7 Prova degli incarichi eseguiti. Sezione II: Le norme che regolano onto orrente: Versamenti con assegno; Versamento con assegni per corrispondenza; Uso degli assegni; Accredito interessi. Sezione III: Le norme che regolano le carte di pagamento: Modalità e termini di utizzo delle carte di pagamento; Autorizzazione delle disposizioni; Modalità di rimborso; Versamento contante ed assegni presso gli sportelli automatici hebanca!; Servizio Fastpay. Sezione IV: Servizi di pagamento: Rimborso delle operazioni disposte dal beneficiario; Modifiche unaterali delle condizioni dei servizi di pagamento. Firma 4 Firma 4 AETTAZIONE DA PARTE DI HEBANA! S.P.A. Gente cliente, con la sottoscrizione del presente modulo hebanca! accetta la sua richiesta di apertura del ontratto di onto orrente e carte di pagamento come disciplinato dalle ondizioni Generali di onto orrente e carte di pagamento (ed. 04/2011) alle condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo Frontespizio del contratto. Firma della Banca Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Mano 2 - n /2008 del Edizione 01/2013 5/5