QUADRI CLINICO- ELETTROCARDIOGRAFICI

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1 QUADRI CLINICO- ELETTROCARDIOGRAFICI quando pensare alla terapia elettrica PARTE I L'atteggiamento del cardiologo clinico, non ultraspecialista, di fronte all'argomento della terapia elettrica cardiaca, oscilla ampiamente tra una cautela talora eccessiva, con il rischio di ritardare l accesso del paziente a modalità di trattamento talora risolutive e incondizionata fiducia e grandi aspettative, che può anche nascondere la tentazione di delegare tutto ai colleghi elettrofisiologi. Ritengo utile cercare di delimitare i confini entro cui l'attività clinica in questo campo deve muoversi, confini che, ritengo, tutt'altro che angusti. 1

2 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ELETTRICA BRADIARITMIE TACHIARITMIE INSUFFICIENZA CARDIACA MORTE IMPROVVISA (prevenzione) ESD RFA CRT ICD ESD = elettrostimolazione definitiva ( pacemaker convenzionale) RFA = ablazione transcatetere con radiofrequenza CRT = terapia resincronizzazione cardiaca ( pacemaker biventricolare) ICD = defibrillatore impiantabile Sono schematizzate le indicazioni alle principali modalità di terapia elettrica delle malattie cardiache. Esiste un ampia sovrapposizione rispetto a questa suddivisione schematica: per molte tachiaritmie ventricolari il trattamento migliore è l ICD così come quest ultimo è spesso indicato in associazione alla CRT nel trattamento dell insufficienza cardiaca. D altra parte in alcuni quadri ecgrafici a rischio di morte improvvisa risulta indicata la RF ablazione (WPW a rischio, alcune tachicardie ventricolari). Le bradiaritmie e in generale l ESD sono state oggetto di dettagliata trattazione nel convegno precedente. In questa occasione ci occuperemo pertanto di quelle situazioni in cui si può ritenere indicato il ricorso all ablazione transcatetere, alla terapia di resincronizzazione cardiaca, all impianto di defibrillatore automatico. 2

3 CRITERI VALUTATIVI Qualità di vita Rischio di morte Elettrocardiogramma In generale gli elementi da considerare per giungere ad una corretta indicazione sono essenzialmente 3: 1)le caratteristiche ecgrafiche, che rendono possibile il riconoscimento della patologia ; 2) la qualità di vita cioè la sintomatologia,la necessità di terapia farmacologica e la sua efficacia e tollerabilità; 3) il rischio di mortalità aritmica o legata al deterioramento emodinamico. Come vedremo il contributo relativo di questi 3 fattori è differente nei diversi scenari clinico-elettrocardiografici. 3

4 CRITERI VALUTATIVI ABLAZIONE TRANSCATETERE Qualità di vita Rischio di morte Elettrocardiogramma Applicando tali concetti alle indicazioni all ablazione transcatetere, gli elementi più importanti da valutare sono rappresentati dalle caratteristiche ecgrafiche dell aritmia e soprattutto dalla qualità di vita. Infatti, allo stato attuale e con alcune eccezioni, quando si pensa di ricorrere all ablazione si pensa di migliorare la qualità più che allungare la vita del paziente. Esistono delle eccezioni (fibrillazione atriale preeccitata, tachicardia branca-branca della cardiomiopatia dilatativa): in questi casi si incide naturalmente anche sulla prognosi quod vitam. 4

5 Tachicardie con indicazione a RFA Tachicardie SV da rientro (TRNAV,TRAV) Tachicardia atriale focale Flutter atriale Fibrillazione atriale Preeccitazione ventricolare Tachicardie ventricolari Sono elencate le indiczioni alla RFA: Tachicardie sopraventricolarisia da rientro che focali; Tachicardie ventricolari Sindromi da preeccitazione ventricolare 5

6 Tachicardia 171 bpm Il primo compito del cardiologo è il riconoscimento elettrocardiografico dell aritmia e la precisazione del meccanismo. 6

7 Tachicardia ritmica a QRS stretto La durata del QRS e la regolarità del ciclo R-R rappresentano i criteri che consentono il primo inquadramento. Si tratta di una tachicardia (171 bpm), regolare ( R-R costante= 350 ms), a QRS stretto ( durata QRS= 50 ms). Il QRS stretto (< 120 ms) è praticamente sinonimo di tachicardia sopraventricolare anche se non mancano eccezioni (alcune tachicardie ventricolari idiopatiche). 7

8 Tachicardie ritmiche a QRS stretto Classificazione Tachicardia sinusale inappropriata Tachicardia ectopica atriale Tachicardia da rientro nel nodo atrio-ventricolare (TRNAV) TRNAV di tipo non comune Tachicardia da rientro atrio-ventricolare (TRAV) Tachicardia reciprocante tipo Coumel Tachicardia automatica giunzionale Flutter atriale Sono riportate le diverse forme di tachicardia ritmica a QRS stretto. 8

9 Tachicardie ritmiche a QRS stretto Criteri Diagnostici Identificazione onda P (Segni Guida) Relazione temporale con i complessi ventricolari (Rapporto RP-PR ) Asse onda P Rapporto di conduzione A/V Risposta alla stimolazione vagale Modalità d innesco Modalità d interruzione La diagnostica ecgrafica delle TSV si basa in larga misura sull identificazione della deflessione che esprime l attività atriale, cioè dell onda P, e sui rapporti tra essa e l onda R dei complessi ventricolari precedente e seguente. 9

10 Rapporto RP-PR No onda P = TRNAV Tachicardia atriale Tachicadia giunzionale RP<PR Tachicardia da rientro A-V Tachicardia ectopica atriale RP>PR Tachicardia ectopica atriale Tachicardia tipo Coumel Tachicardia da rientro nel nodo A-V di tipo non comune RP = PR = Flutter atriale o Tachicardia da rientro nodale 2:1 Rimandiamo ai testi specializzati sulla sensibilità e specificità dei segni guida per il riconoscimento dell onda P atriale. Una volta identificata o non identificata l onda P vi sono diverse possibilità che sono qui riassunte. Si considera un intervallo R-R e l onda P compresa. RP<PR significa che l onda P è più vicina alla prima onda R. RP>PR che è più lontana. Nel caso non si riesca ad individuare l onda P (assenza di segni-guida) l ipotesi più probabile è quella di TRNAV, anche se non si può escludere una tachicardia atriale. Da notare che quasi mai si può escludere a priori la diagnosi di tachicardia atriale. Esiste infine un altra possibilità, RP=PR, e cioè che la P si trovi esattamente a metà dell intervallo R-R: in tal caso bisogna pensare che esista un altra onda P nascosta nel QRS (regola di Bix), e quindi che vi sia un rapporto di conduzione A-V non 1:1 bensì 2:1. 10

11 Tachicardia ritmica a QRS stretto 3 0 La ricerca delle onde P nelle derivazioni inferiori 11

12 Tachicardia ritmica a QRS stretto Assenza onda P TRNAV E nelle derivazioni precordiali. Non è osservabile alcuna deflessione regolare attribuibile ad attivazione atriale (assenza di segni-guida). La diagnosi più probabile è quindi TRNAV 12

13 Tachicardia ritmica a QRS stretto Altro esempio di tachicardia ritmica a QRS stretto. 13

14 Tachicardia ritmica a QRS stretto RP<PR TRAV In questo caso la ricerca dell onda P consente di evidenziare una deflessione regolare tra i complesi ventricolari, sia nelle periferiche che nelle precordiali.. L onda P è più vicina all onda R precedente. La diagnosi più probabile è TRAV 14

15 Tachicardia ritmica a QRS stretto RP>PR Tachicardia atriale In questo caso di tachicardia ritmica a QRS stretto l onda P è più vicina alla R successiva. La diagnosi più probabile è tachicardia atriale. Tuttavia abbiamo visto che esistono altre possibilità diagnostiche. 15

16 ASSE P RAPPORTO A-V Per l ulteriore differenziazione ci vengono in soccorso altri criteri. 16

17 Tachicardia ritmica a QRS stretto RP>PR Asse P in alto Tachicardia di Coumel L asse dell onda P superiore (P retrograda) orienta verso un attivaziona atriale concentrica tipica del rientro attraverso una via accessoria lenta. Un altra possibilità sarebbe il rientro nel nodo di tipo non comune (fast-slow). 17

18 Tachicardia ritmica a QRS stretto Rapporto A-V 2:1 Tachicardia atriale In questo caso la ricerca dell attivazione atriale consent di evidenziare 2 onde P in ogni ciclo R-R, quindi un rapporto di conduzione 2:1. La diagnosi è di tachicardia atriale focale. 18

19 Tachicardia irregolare D altra parte non sempre le forme di tachicardia sopraventricolare che abbiamo visto presentano questi aspetti regolari. L irregolarità (o l apparente irregolarità) del ritmo ventricolare è compatibile con alcuni di questi tipi di tachicardia. Qui è mostrato il proseguimento del primo tracciato mostrato. Si tratta dell episodio tachicardico mostrato in precedenza. Si osserva un improvvisa irregolarità dei cicli R-R (ritmo ventricolare) associato a variazioni della morfologia del QRS. 19

20 1240= 310*4 TRNAV irregolare Irregolarità del ritmo e alternanza di morfologia ventricolare Passaggio a maggior ingrandimento Derivazioni precordiali A maggior ingrandimento è possibile osservare un QRS stretto, quindi dopo un ciclo lievemente ritardato un QRS largo tipo BBD, ancora un ciclo lungo terminato di nuovo da un QRS stretto ed infine il primo QRS largo tipo BBS di una lunga sequenza di nuovo ritmica con ciclo (310 ms) più corto di quello della prima parte, mostrata in precedenza (350 ms). Quindi per la diagnosi di TRNAV non è indispensabile che il ritmo sia regolare. 20

21 Tachicardia irregolare E che non si tratti di casi così rari è dimostrato da questo altro caso, in cui è presente nella parte sinistra una forma di tachicardia a QRS stretto ad una determinata frequenza, nella parte destra una forma a QRS largo (BBS) a frequenza sicuramente superiore ed al centro una breve fase apparentemente aritmica di transizione in cui si riconosce un battito largo con morfologia opposta (BBD). Quindi anche qui irregolarità del ritmo ventricolare e alternanza di morfologia del QRS. 21

22 Irregolarità del ritmo ventricolare Alternanza di morfologia del QRS A maggior ingrandimento si mettono in evidenza i seguenti elementi: Nella prima parte (QRS stretto) il ciclo R-R è esattamente doppio di quello della seconda parte (R-R largo tipo BBS). Sull isoelettrica dei cicli lunghi è possibile apprezzare una deflessione, negativa nelle derivazioni inferiori e positiva in V1, corrispondente ad un onda P retrograda, posta a metà tra le onde R. Per la regola di Bix ciò fa sospettare che all interno del QRS stretto ci sia in realtà un onda P nascosta. Quindi il rapporto di conduzione A- V è 2:1.La frequenza e la morfologia di questa onda P e la presenza di un isoelettrica ci fanno ritenere più probabile la diagnosi di TRNAV con rapporto di conduzione 2:1. Nella seconda metà del tracciato vi è un rapporto di conduzione 1:1e la morfologia del QRS è larga, precisamente BBS, per aberranza di conduzione intraventricolare (blocco in fase 3 o tachicardia-dipendente). E interessante la fase centrale di transizione che è apparentemente aritmica. Si osserva un battito largo tipo BBD, mentre l intervallo tra l onda R precedente e quella seguente è triplo rispetto al ciclo della tachicardia tipo BBS. Ciò non può essere un caso. L ipotesi più probabile è che il QRS tipo BBD sia un battito ectopico giunzionale condotto con aberranza, che non interferisce con il ciclo della tachicardia nodale ma è in grado di influenzarne la conduzione ai ventricoli, rimuovendo il blocco 2:1 e determinando (per un meccanismo di linking tipo 2) una conduzione intraventricolare aberrante tipo BBS. 22

23 Meccanismo dell aritmia TRNAV con blocco A-V 2:1 a = via lenta anterograda b = via rapida retrograda b a A Nodo A-V V Nel diagramma a scala rivediamo con maggiore chiarezza questi eventi. L ipotesi più probabile in questo caso è che il battito largo BBD sia un extrasistole ventricolare (o giunzionale) tardiva, telediastolica, che non altera affatto il ciclo della tachicardia (che si svolge all interno del nodo A-V e del tessuto atriale adiacente) ma è in grado di interferire con la conduzione intraventricolare dell impulso rimuovendo il blocco 2:1, accorciando quindi il ciclo R-R e determinando l aberranza di conduzione degli impulsi successivi che poi si mantiene. 23

24 Meccanismo del Rientro L irregolarità del ritmo ventricolare è possibile nella TRNAV ma impossibile nella TRAV. Nella TRNAV il circuito della tachicardia si svolge interamente nel nodo A-V. Nella forma comune l impulso percorre in senso anterogrado la via lenta alfa ed in senso retrogrado la via rapida beta. L attivazione atriale e quella ventricolare avvengono quasi contemporaneamente: l onda P coincide o quasi con il QRS e non si riesce ad apprezzare o si apprezza solo come una piccola incisura al termine delll onda S. Inoltre poiché i ventricoli non fanno parte del circuito vi può essere un rapporto di conduzione diverso da 1:1. Nella TRAV invece il circuito si sviluppa tra il sistema nodo-hissiano e la via accessoria e sia l atrio che il ventricolo fanno parte del circuito e vengono attivati in modo sequenziale: il QRS e l onda P pertanto sono ben distinti (R-P > 70 ms). Nella TRAV pertanto il rapporto onda P/complesso QRS deve essere necessariamente = 1, M entre nella TRNAV, sebbene raramente può essere diverso. 24

25 Meccanismi elettrofisiologici RIENTRO substrato : circuito con 2 vie distinte funzionalmente e/o anatomicamente fattore scatenante : battito prematuro AUTOMATISMO substrato : focolaio ectopico con frequenza di scarica esaltata fattore scatenante : variazioni critiche del ciclo del ritmo dominante battito prematuro La precisazione del meccanismo dell aritmia non è puro esercizio accademico ma un informazione fondamentale, in quanto il risultato stesso della procedura ablativa ne è influenzato. I meccanismi fondamentali delle tachicardie sopraventricolari sono 2: Nel rientro il substrato è costituito da un circuito con 2 vie funzionalmente e/o anatomicamente distinte. Nella TRNAV esistono nel nodo A-V due vie funzionalmente distinte, una, beta, più veloce e con refrattarietà più lunga, dell altra, alfa. Nella TRNAV di tipo comune l impulso percorre il circuito in senso anterogrado nella via lenta alfa, ed in senso retrogrado nella via rapida, beta (slow-fast); nella TRNAV di tipo non comune avviene l inverso (fast-slow). Esiste per la verità anche una rarissima forma slow-slow. Il fattore scatenante è costituito di solito da un battito prematuro che si blocca in una delle 2 vie del circuito e viene condotto solo dall altra via. Nel frattempo la prima via esce dal periodo refrattario e si rende disponibile per essere eccitata in senso retrogrado e condurre a sua volta l impulso; se la via che per prima aveva condotto è nel frattempo uscita a sua volta dal periodo refrattario il cerchio si chiude e inizia la tachicardia. Nel meccanismo focale o automatico il substrato è invece un focus ectopico che scarica spontaneamente ad una determinata elevata frequenza ed il fattore scatenante è di solito la variazione critica del ciclo del ritmo dominante. 25

26 Criteri clinici Sintomatologia : frequenza, durata, gravità delle crisi Contesto clinico : ripercussioni emodinamiche Terapia medica : efficacia, durata, tollerabilità Una vota riconosciuta correttamente la tachicardia sopraventricolare, precisato il meccanismo elettrofisiologico per quanto possibile, il compito del cardiologo è quello di valutarne accuratamente gli aspetti clinici per indirizzare il paziente al trattamento migliore per quel determinato caso: terapia medica, ablazione transcatetere, nessuna terapia. 26

27 Flutter atriale classificazione Flutter tipico comune non comune onda f a denti di sega in D2 D3 avf e V1 Flutter atipico Tale classificazione è importante perché vi è una stretta correlazione tra le caratteristiche ecgrafiche dell aritmia e la sua localizzazione e quindi l aggredibilità con RFA. 27

28 Flutter atriale tipico comune Onde f a denti di sega in D2D3aVF e V1, con branche asimmetriche Nel flutter atriale tipico l attivazione atriale regolare e molto frequente determina delle onde F a denti di sega nelle drivazioni inferiori ed in V1. Queste onde F sono a branche asimmetriche nel tipo comune. 28

29 Flutter atriale tipico non comune Onde f a denti di sega in D2D3aVF e V1, con branche simmetriche E a branche simmetriche nel tipo non comune. 29

30 meccanismi elettrofisiologici FLUTTER TIPICO: macrorientro in atrio d estro istmo cavo-tricusp idale senso antiorario (comune) sen so orario (non comune) FLUTTER A TRIA LE A TIPICO macrorientro in atrio d estro (non istmico) o sinistro tach icardie post-incisionali Il meccanismo elettrofisiologico del flutter atriale è un circuito di macrorientro. Nel flutter tipico esso è localizzato sempre nell atrio destro e presenta una zona di rallentamento a livello dell istmo cavo-tricuspidale. Nel flutter tipico comune il circuito è percorso in senso antiorario mentre nella forma non comune in senso orario. Nel flutter atipico il circuito può essere localizzato in atrio destro o sinistro e non coinvolge in genere l istmo. Appartengono a questo gruppo le tachicardie atriali post-incisionali in cui il circuito di rientro si sviluppa attorno ad una cicatrice chirurgica (frequenti soprattutto dopo interventi per cardiopatie congenite) 30

31 Flutter atriale atipico Assenza di onde f a denti di sega in D2D3 avf Anche nel flutter atriale atipico è possibile spesso localizzare il circuito all ECG. Nel caso mostrato le onde F sono negative o difasiche in D1 e positive in V1, quindi la localizzazione è nell atrio sinistro. La positività nelle derivazioni inferiori ci dice che il circuito è in prossimità delle vene polmonari superiori, e la negatività in avl che il circuito è localizzato pobabilmente il prossimità della vena polmonare superiore sinistra. 31

32 Fibrillazione atriale classificazione clinica Fibrillazione atriale parossistica durata < 72 h ripristino spontaneo R.S. Fibrillazione persistente durata > 72 h oppure ripristino R.S. mediante cardioversione Fibrillazione permanente o cronica resistente a più di 1 cardioversione oppure cardioversione non opportuna oppure durata > 1 anno La classificazione più utile è quella clinica, basata sulle modalità di insorgenza, sulla durata dell aritmia e sulla risposta alla terapia. 32

33 meccanismi elettrofisiologici microcircuiti multipli di rientro focolai extrasistolici ad alta frequenza di scarica massa atriale critica Non esiste nella fibrillazione un meccanismo elettrofisiologico unitario, ma la prevalenza dell uno o dell altro nelle diverse forme cliniche di f.a. I mecanismi più importanti sono costituiti da microcircuiti di rientro multipli, da focolai extrasistolici che scaricano ad alta frequenza. In particolare le forme idiopatiche a decorso clinico parossistico sono legate in un alta percentuale di casi a focolai extrasistolici localizzati nelle vene polmonari. 33

34 La complessità dell elettrofisiologia nella f.a. è mostrata da questa immagine presentata da prof. Pappone ad un recente congresso, in cui si apprezzano altri meccanismi probabilmente molto importanti quali i gangli vagali. Tale complessità spiega anche in parte le diverse opzioni della terapia elettrica (elettrostimolazione, ablazione). 34

35 terapia elettrica Controllo della frequenza Ablate and pace Controllo del ritmo Ablazione del substrato Ablazione del trigger ESD con algoritmi di prevenzione Esistono conseguentemente diverse possibilità di terapia elettrica. Alla base della condotta terapeutica vi è la scelta della strategia: controllo della frequenza o mantenimento del ritmo sinusale. Dopo lo studio Affirm la prima ha riguadagnato molti consensi, ma esistono sottogruppi molto ampi in cui la strategia di perseguire il mantenimento del ritmo sia preferebile: f.a. idiopatica, età giovanile, scompenso cardiaco. Possibilità di terapia elettrica esistono sia in un caso (ablate and pace) sia nell altro (ablazione del substrato o del trigger; ESD con algoritmi di prevenzione). In particolare le forme parossistiche e idiopatiche sono spesso legate a focolai extrasistolici presenti nella parete delle vene polmonari e non solo. In questi casi l ablazione può rappresentare la terapia di I scelta. 35

36 FAP originante dalle vene polmonari Sciarra L et al. Ital Heart J 2004; Vol 5/ No 12 : Un caso clinico pubblicato recentemente sull Ital Heart J. Paziente con ripetuti episodi aritmici di durata e gravità molto variabili, refrattari alla terapia medica (flecainide). L ECG registrato al di fuori delle crisi aritmiche mostrava extrasistolia atriale per lo più bigemina, a copula variabile con frequente fenomeno P su T. L asse della P era costante. L Holter evidenziava oltre alla frequente extrasistolia atriale numerosi episodi, sostenuti e non sostenuti, di aritmia atriale a volte ritmica a volte aritmica (flutter e fibrillazione atriale). La TAC spirale evidenziava un leggero ma evidente slargamento dell ostio della vena polmonare superiore destra. La sintomatologia si risolveva dopo 2 procedure ablative a livello dell ostio della stessa vena con deconnessione dell atrio. L interesse ecgrafico del caso è nella particolare e costante polarità dell onda P extrasistolica che permetteva con buona approssimazione la localizzazione del focus aritmogeno indovato nella parete venosa. Onda P difasica in D1 e positiva in V1= origina dalle vene polmonari. Positiva nelle derivazioni inferiori (quindi posizione superiore), positiva in avl, negativa in avr (quindi localizzazione in atrio sinistro ma nella parte più mediale) : appunto vena polmonare superiore sinistra. 36

37 E mostrata la comunicazione originale di WPW nel Si tratta di quadri elettrocardiografici caratteristici dovuti a connessioni anomale tra atri e ventricoli, costituite da tessuto muscolare presenti durante la vita embrionaria e non riassorbite, che solo in una minoranza di casi condizionano la qualità di vita o sono effettivamente a rischio di morte. Tuttavia, dal momento che un certo rischio esiste ed è spesso difficile da identificare con certezza, e che l anomalia si riscontra con relativa frequenza in soggetti giovani dediti ad attività sportiva, tale condizione è stata da sempre oggetto di attenzione. L interruzione della via accessoria è stato, dopo il pacing, il secondo oggetto di aritmologia interventistica ed il primo dell ablazione transcatetere. 37

38 PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLARE Qualità di vita Rischio di morte Elettrocardiogramma Si tratta di quadri elettrocardiografici caratteristici dovuti a connessioni anomale tra atri e ventricoli, che solo in una minoranza di casi condizionano la qualità di vita o sono effettivamente a rischio di morte. Tuttavia, dal momento che un certo rischio esiste ed è spesso difficile da identificare con certezza, e che l anomalia si riscontra con relativa frequenza in soggetti giovani dediti ad attività sportiva, tale condizione è stata da sempre oggetto di attenzione. L interruzione della via accessoria è stato, dopo il pacing, il secondo oggetto di aritmologia interventistica ed il primo dell ablazione transcatetere. 38

39 ECG nella preeccitazione Localizzazione della via anomala Aritmie associate Valutazione del rischio Il ruolo dell ECG è centrale. Consente la localizzazione della via accessoria con buona precisione in una alta percentuale di casi. Soprattutto consente lo studio delle aritmie associate ed in alcuni casi dà dirette indicazioni sulla pericolosità della condizione. 39

40 Localizzazione via anomala Onda delta nell ecg basale o in tachicardia Attivazione atriale durante tachicardia Influenza del disturbo di conduzione intraventricolare sul ciclo della tachicardia La localizzazione della via accessoria è possibile con un criterio di probabilità nella grande maggioranza dei casi di singola via anomala. Rappresenta uno dei criteri che influenzano la scelta terapeutica: le vie destre sono quelle più facilmente trattabili con la RFA. 40

41 ECG basale: onda delta late ra le sinistra poste ro settale destra poste ro settale sinistra ante rose tta le Il primo criterio per la localizzazione della via anomala è la polarità dell onda delta di preeccitazione. E importante considerare che dal punto di vista elettrocardiografico una posizione anteriore della via anomala è anche superiore per cui darà origine ad onda delta positiva nelle derivazioni inferiori e negativa in quelle più alte (avl,avr); invece una posizione posteriore è anche inferiore così che un fascio posterosettale darà origine ad onda delta negativa nelle derivazioni inferiori e positiva in quelle alte. Inoltre la posizione destra o sinistra dà origine rispettivamente ad onda delta negativa e positiva in V1. 41

42 Fascio postero-settale 42

43 Fascio laterale sinistro 43

44 Aritmie da vie accessorie Tachicardia da rientro A-V ortodromica Tachicardia da rientro A-V tipo Coumel Tachicardia da rientro A-V antidromica Fibrillazione atriale preeccitata 44

45 Tachicardia antidromica Tachicardia regolare a QRS largo Assenza di criteri di aberranza o ectopia Aspetti tipici di preeccitazione (onda delta pura) Probabile presenza di più vie accessorie Nella tachicardia antidromica l impulso percorre la via accessoria in senso anterogrado e la via nodo-hissiana o un altra via accessoria in senso retrogrado. La diagnosi di tachicardia antidromica deve far sospettare l esistenza di più di 1 via accessoria. 45

46 Fibrillazione atriale preeccitata Grossolana irregolarità d el r itmo Assenza di criteri morfologici di aberranza Assenza di criteri morfologici specifici di ectopia Presen za di aspetti morfologici tip ici di preecc itazione Nella fibrillazione atriale preeccitata gli impulsi sopraventricolari vengono condotti ai ventricoli preferenzialmente dalla via accessoria. Il periodo refrattario di quest ultimo condiziona la frequenza ventricolare. In questo caso l aberranza si può escludere per criteri morfologici. L evidente irregolarità del ritmo nella fase a QRS largo non esclude l ectopia ventricolare tuttavia è più tipica della fibrillazione atriale. Ma soprattutto la morfologia Rs in tutte le precordiali è tipica della preeccitazione attraverso un fascio accessorio laterale sinistro. 46

47 Valutazione rischio R-R in corso di fibrillazione preeccitata < 240 ms a riposo < 200 ms durante stress Quando il periodo refrattario di una via accessoria capace di condurre in senso anterogrado è molto breve numerosi impulsi atriali possono essere condotti ai ventricoli e determinare fibrillazione ventricolare. E ovvio che, in tale situazione, farmaci che aumentano la refrattarietà nodale ma non quella della via accessoria (digitale, ca-antagonisti, b-bloccanti) possono peggiorare drammaticamente il problema, perché un maggior numero di impulsi atriali imbocca la via anomala. 47

48 TACHICARDIE VENTRICOLARI Rischio di morte Qualità di vita Elettrocardiogramma Nell indicazione alla terapia elettrica delle tachicardie ventricolari, come è stato accennato precedentemente, occorre considerare che il rischio di morte assume maggiore importanza. Questo è il motivo per cui le TV rappresentano, in generale, il campo elettivo di applicazione del defibrillatore automatico. Tuttavia, come vedremo, questo non è vero in tutti i casi, cioè esistono TV in cui la RFA è il o uno dei trattamenti di I scelta. 48

49 Tachicardie a QRS largo Classificazione Tachicardie sopraventricolari aberranza Tachicardie ventricolari ectopia Tachicardie preeccitate preeccitazione Ma anche in questo caso il primo compito del cardiologo è quello di fare la diagnosi ecgrafica, cioè distinguere le tachicardie ventricolari dalle altre tachicardie con QRS > 0,12 sec (tachicardie sopraventricolari condotte con aberranza, tachicardie preeccitate), con l avvertenza che se non si riesce ad arrivare ad un grado di certezza accettabile conviene considerare giusta la diagnosi di ectopia. 49

50 Tachicardie a QRS largo Criteri Diagnostici Maggiori Dissociazione A-V Concordanza Positiva e Negativa Segno di Brugada Morfologia QRS in V1 e V6 Minori Catture ventricolari e Fusioni Durata QRS Asse QRS Le catture le fusioni, pur essendo segni molto specifici, vengono da alcuni autori considerati criteri diagnostici minori in quanto poco sensibili ( presenti solo quando la frequenza della tachicardia non è molto elevata) e comunque secondari ad un altro criterio, considerato maggiore, che è la dissociazione A-V. 50

51 Criteri NON diagnostici Età Anamnesi di cardiopatia Grado di compromissione emodinamica Frequenza ventricolare della tachicardia Regolarità della tachicardia Questi possono essere considerati come falsi amici in quanto possono indurre in errore. Ad es. non è detto che una tachicardia a QRS largo in un giovane senza segni di cardiopatia organica, ben tollerata sia una tachicardia sopraventricolare, così come l irregolarità del ritmo sia patognomonica di fibrillazione atriale. 51

52 Dissociazione A-V In questo esempio la morfologia QRS nelle precordiali non orienta con precisione: in V1 vi è un aspetto tipico di aberranza mentre in V6 di ectopia. La chiave diagnostica è l identificazione del rapporto tra le onde P e i complessi QRS ( blocco V-A 2 o dissociazione A-V) in V1 che depone per l ectopia. 52

53 Concordanza morfologica negativa Courtesy of dr N. Marra zzo Pochi dubbi possono esserci sull origine ventricolare di questa tachicardia postinfartuale. 53

54 Dissociazione A-V Tachicardia postinfartuale a QRS largo. Presenza di battiti a QRS più slargato a cadenza regolare ( 1 ogni 5 ), leggermente anticipati (extrasistoli ventricolari telediastoliche). Proprio la presenza di questi battiti leggermente anticipati svela la presenza di dissociazione A-V e quindi conferma la diagnosi di TV. 54

55 TACHICARDIE VENTRICOLARI Classificazione eziopatogenetica TV con substrato a na tomico cicatriziale muscolare fibroso fibroadiposo post-infartuale; post-chirurgica C MI CMD CA VD TV coinvolge nti il miocardio spe cifico, in presenza di cardiopa tia bra nche fascicoli bra nca sinistra TV senza substrato anatomico idiopatica de l VD idiopatica de l V S branca-bra nca nterfa scicolare inf undibolare fascicolare, settale Modif icata da Catanzariti D, Vergara G ANMC O:Trattato di Cardiologia 2000; Vol III. Excerpta M edica. San Donato Milanese Dal punto di vista pratico la classificazione più utile è quella eziopatogenetica che prende in considerazione l esistenza ed il tipo di un substrato anatomico. Essa fornisce infatti la maggior parte degli elementi necessari per il corretto inquadramento clinico-prognostico e terapeutico. Nelle TV con substrato anatomico la frequente evolutività dello stesso substrato e l importanza dei fattori scatenanti (ischemia, disionemie) rendono vano il tentativo di trattamento con i farmaci e con l ablazione, tranne casi particolari, e richiedono, come vedremo meglio nella seconda parte, l impianto di un defibrillatore automatico. Negli altri casi, che rappresentano comunque globalmente la minoranza, l ablazione transcatetere rappresenta una valida alternativa ai farmaci (TV idiopatiche) o il trattamento di scelta (TV branca-branca). 55

56 Tachicardie ventricolari con substrato anatomico Rischio di morte Qualità di vita ICD Elettrocardiogramma In genere rappresentano indicazione all impianto di ICD, in considerazione della variabilità del substrato, dell importanza di fattori modulanti e scatenanti quali l ischemia, le disionemie,le variazioni autonomiche. Alcune di queste forme tuttavia sono responsabili tempeste aritmiche e la terapia farmacologica o ablativa consente di ridurre le scariche con miglioramento della qualità di vita e maggiore durata del device (terapia ibrida). 56

57 Tachicardie ventricolari coinvolgenti il miocardio specifico Tachicardia branca-branca Rischio di morte Qualità di vita RFA Elettrocardiogramma La tachicardia branca-branca rappresenta una delle poche che è passibile di trattamento radicale con ablazione transcatetere. Ha un incidenza notevole nella CM D e meno nella C. postinfartuale. Tuttavia considerata l alta prevalenza di quest ultima nella popolazione, le due eziologie contribuiscono ciascuna per circa il 50% ai casi di tachicardia brancabranca osservabili in clinica. 57

58 Tachicardia branca-branca Morfologia QRS identica durante tachicardia e ritmo sinusale Modificato da Oreto G I disordini del ritmo cardiaco 1997; Vol 2.Centro Scientifico Editore Torino E caratterizzata da una morfologia del QRS durante tachicardia simile a quella in ritmo sinusale, per cui paradossalmente rappresenta uno dei pochi casi in cui conoscere il tracciato di base, in ritmo sinusale, può indurre all errore diagnostico o quanto meno a perplessità. Perché si possa verificare è necessario infatti che vi sia di base un marcato ritardo della conduzione intraventricolare ma non l interruzione anatomica di una branca cosicchè la branca bloccata in senso anterogrado possa condurre tanto lentamente in senso retrogrado da trovare l altra branca di nuovo disponibile alla conduzione anterograda. 58

59 Tachicardie ventricolari a cuore sano Tachicardie ventricolari idiopatiche V.D. (infundibolare) V.S. (fascicolare) (settale) Qualità di vita Rischio di morte farmaci RFA Elettrocardiogramma Rappresentano il campo elettivo di intervento (l unico secondo alcuni autori) dell ablazione nell ambito delle aritmie ventricolari. Sono caratterizzate da quadri elettrocardiografici tipici, prognosi favorevole, sensibilità a farmaci quali il verapamile, b-bloccanti, manovre di stimolazione vagale. L adenosina è efficace nell interrompere la RVOT ma non la T. fascicolare. 59

60 Tachicardia infundibolare Morfologia BBS tipico Transizione > V3 Asse elettrico QRS inferiore QS in avl 60

61 Morfologia BBS Asse QRS variabile Assenza di Q in avl Tachicardia ventricolare nella CAVD!! E necessario distinguere la RVOT dalla TV della CAVD che pure si presenta con la morfologia a BBS. 61

62 Tachicardia idiopatica VS settale Morfologia BBS Durata QRS < o =120 ms Transizione < V3 62

63 Tachicardia idiopatica VS fascicolare Morfologia BBD+EAS Durata QRS < o =120 ms Courtesy of dr N. Marra zzo 63

64 TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA (CRT) Qualità di vita Rischio di morte Qualità di vita Rischio di mor te Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Nello scompenso la presenza di dissincronia (atrio-ventricolare, interventricolare, e soprattutto intraventricolare) peggiora significativamente l evoluzione della malattia. Si è ritenuto pertanto vantaggioso tentare di correggere tale situazione, quando sia possibile sospettarne la presenza, mediante l elettrostimolazione del V.S. La diapo esemplifica i cambiamenti che sono intervenuti nelle indicazioni ed anche nei risultati di questa modalità terapeutica dell insufficienza cardiaca. Grande importanza alla diagnosi elettrica e meccanica della dissincronia nella selezione dei responders alla CRT; maggiore attenzione alla mortalità per quanto riguarda i risultati. 64

65 CRT Indicazione classe II A (ACC-AHA-NASPE 2002) CLASSE III-IV NYHA Durata QRS > 130 ms FE < 35% Diametro Telesistolico VS > 55 mm Terapia Medica Ottimizzata Sono riportati i criteri classici per la CRT secondo le indicazioni delle società americane del E da notare che le linee guida non specificano il tipo di turba di conduzione intraventricolare (BBD o BBS) anche se almeno finora è stato considerato solo il BBS. 65

66 dissincronia elettrica ECG : attivazione ventricolare normale BBS Il BBS determina un marcato sovvertimento della normale sequenza di attivazione ventricolare sinistra: il setto viene ad essere attivato da destra a sinistra e soprattutto vi è un marcato ritardo dela depolarizzazione della porzione principale del ventricolo sinistro. 66

67 dissincronia meccanica criteri ecocardiografici Dissincronia atrio-ventricolare Dissincronia interventricolare Dissincronia intraventricolare La dissincronia meccanica peggiora notevolmente l evoluzione dello scompenso e dell insufficienza mitralica. E presente in oltre il 40% dei casi. 67

68 Correlazione ECG-ECO durata QRS > 150 ms ms < 120 ms dissincronia meccanica quasi certa possibile (30-50 %) improbabile Modificato da:ansalone G et al Cardiologia 2004 ; ;JMB Edizioni, Viareggio Tentativo di porre in relazione rilievi ecg ed eco per la selezione dei responders alla CRT. 68

69 SOPRAVVIVENZA Companion Trial La contemporanea applicazione del defibrillatore automatico è in grado di migliorare anche la sopravvivenza. 69

70 CONCLUSIONI INDICAZIONE APPROPRIATA ALLA TERAPIA ELETTRICA definizione diagnostica (ECG!!) inquadramento clinico-prognostico conoscenza tecniche, risultati e limiti della terapia In conclusione per porre un indicazione appropriata alla terapia elettrica, cioè per passare dal semplice pensiero all effettivo invio di un paziente con problemi aritmici o con scompenso cardiaco al Laboratorio di elettrofisiologia, occorre da parte del cardiologo clinico una definizione diagnostica accurata, con in primo piano gli aspetti elettrocardiografici, un inquadramento clinico-prognostico completo, ed anche una sufficiente conoscenza degli aspetti tecnici e soprattutto dei risultati ma anche dei limiti di tale modalità di terapia. 70

71 Meccanismo dell aritmia TRNAV con blocco A-V a = via lenta anterograda b = via rapida retrograda b a A Nodo A-V V Nel diagramma a scala rivediamo con maggiore chiarezza questi eventi. Si offre una possibile spiegazione dettagliata. Quello che conta è che la tachicardia non si interrompe né diviene irregolare, ma, semplicemente accorcia il suo ciclo (diviene cioè più veloce), molto probabilmente per effetto dell aumento del tono adrenergico. Questo primus movens dà origine a modificazioni della conduzione intraventricolare, responsabili delle irregolarità evidenti al tracciato, ma che non riguardano in alcun modo il ciclo della tachicardia che si svolge interamente a livello del nodo A-V (per la verità del nodo A-V e del tessuto atriale adiacente). 71

72 Meccanismo dell aberranza Blocco in fase 3 A Nodo A-V b.d. b.s. b.d. b.s. b.d. b.s. V Il meccanismo dell aberranza ventricolare è il blocco in fase 3 (tachicardiadipendente ) nelle branche. Quando il ciclo della tachicardia all interno del nodo si accorcia (la tachicardia accelera), l impulso condotto ai ventricoli dalla via lenta arriva in anticipo all inizio del sistema di conduzione intraventricolare (His-Purkinie) e trova la branca destra in periodo refrattario per cui viene condotto solo dalla branca sinistra (QRS largo tipo BBD) sia pure con ritardo (una sorta di fenomeno del gap) dal momento che la branca si trova in periodo refrattatio relativo. L impulso anterogrado successivo viene bloccato nell His o nelle branche per cui non da luogo ad alcun complesso QRS, mentre l impulso condotto in via retrograda probabilmente si diffonde regolarmente agli atri anche se si vede con difficoltà. L impulso seguente trova entrambe le branche uscite dalla refrattarietà e quindi viene condotto regolarmente ai ventricoli (QRS stretto). Infine l impulso anterogrado successivo trova la branca sinistra questa volta refrattaria e viene condotto solo dalla branca destra (QRS tipo BBS). 72

73 Aberranza alternata Linking tipo 2? Periodo Refrattario BS BD Ciclo Effettivo BS BD Per spiegare la breve fase di alternanza della morfologia del QRS, e quindi della conduzione ora nella branca sinistra ora nella destra, si può ammettere un meccanismo di linking tipo 2 (simile a quello che si riscontra nell'aberranza alternata della fibrillazione atriale) cioè la retroconduzione dell impulso in una parte di un circuito in cui in precedenza era stato bloccato in senso anterogrado. Nel caso in esame, nel primo battito largo (quello tipo BBD), l impulso è bloccato nella branca destra che viene successivamente attivata in senso retrogrado; pertanto il ciclo effettivo della branca destra parte in ritardo, viene per così dire spostato in avanti, rispetto a quello della branca sinistra. Entrambe i cicli finiscono contemporaneamente quando si verifica il battito stretto successivo. Pertanto la durata del ciclo della branca destra è inferiore a quella del ciclo della branca sinistra. Poiché il periodo refrattario è, entro certi limiti, proporzionale alla durata del ciclo effettivo precedente, la branca destra avrà, nel battito successivo una refrattarietà più breve della branca sinistra. Quindi l impulso successivo verrà condotto prevalentemente dalla branca destra e avremo un quadro di blocco di branca sinistra. 73

74 ECG in corso di tachicardia attivazione atriale Attivazione atriale concentrica Fascio posterosettale La polarità dell onda P durante tachicardia ortodromica ci consente di stabilire se l attivazione atriale è concentrica ( negatività dell onda P nelle derivazioni inferiori e positivià in V1) o eccentrica (positività nelle derivazioni inferiori e negatività nelle derivazioni sinistre, cioè avl soprattutto ma anche D1 e V6, o destre, V1). 74

75 Attivazione atriale eccentrica Fascio laterale sinistro 75

76 ECG in corso di tachicardia Influenza del blocco di branca sul ciclo della tachicardia Allungamento del ciclo della tachicardia Fascio omolaterale alla branca bloccata 76

77 ECG in corso di tachicardia Influenza del blocco di branca sul ciclo della tachicardia Ciclo della tachicardia invariato Fascio controlaterale alla branca bloccata Fascio posterosettale 77

78 meccanismo elettrofisiologico Oreto G I diso rdini del ritmo cardiaco 1997 ; Vol 1. Centro Scientifico Editore Torino 78