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6 ALLEGATO N. 1 SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO Selezione di proposte per la creazione del logo e dell immagine coordinata. MODULO DI ISCRIZIONE BANDO DI SELEZIONE DI PROPOSTE PER LA CREAZIONE DEL MARCHIO LOGOTIPO E DELL IMMAGINE GRAFICA COORDINATA PER IL SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO NOME COGNOME NATO A IL NOME DELLA SOCIETÀ (SE APPLICABILE) INDIRIZZO: VIA /PIAZZA CAP. COMUNE PROVINCIA RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO E WEB SITE COD. FISCALE / P.IVA PERSONA DI CONTATTO SE DIVERSA DALL AUTORE Autorizzo al trattamento dei dati personali per le pratiche relative alla presente procedura ai sensi del D. Lgs 193/ Luogo e Data Firma... Nome, Funzione e Firma del Legale Rappresentante della Società NB: se la proposta è presentata da un gruppo indicare tutti i nomi degli altri partecipanti Pagina 6 di 8

7 ALLEGATO N. 2 SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO Selezione di proposte per la creazione del logo e dell immagine coordinata. MODULO DI CESSIONE DEL COPYRIGHT BANDO DI SELEZIONE DI PROPOSTE PER LA CREAZIONE DEL MARCHIO LOGOTIPO E DELL IMMAGINE GRAFICA COORDINATA PER IL SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO IO SOTTOSCRITTO ( Nome e Cognome dell Autore ) NATO A IL NOME DELLA SOCIETÀ (SE APPLICABILE) INDIRIZZO: VIA /PIAZZA CAP. COMUNE PROVINCIA RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO E WEB SITE COD. FISCALE / P. IVA - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, - - dichiaro che quanto da me presentato nel presente bando di selezione è opera originale di cui garantisco la piena disponibilità e cedo irrevocabilmente tutti i diritti di proprietà riservati ai soggetti referenti dei siti culturali Unesco del Veneto:«Venezia e la sua Laguna», «l'orto Botanico di Padova», «La città di Vicenza e le ville palladiane del Veneto» e «La città di Verona» e del Tavolo di coordinamento dei siti Unesco del Veneto; - in qualità di titolare materiale della proposta, concedo ai soggetti proprietari l autorizzazione esclusiva e illimitata a sfruttare commercialmente questi diritti, nonché a esercitare ogni autorità derivante dai medesimi in tutto il mondo; - riconosco inoltre che, tenendo conto della natura del lavoro, qualora la proposta da me presentata risulti vincitrice, il compenso sarà limitato al premio indicato nel presente bando, e che non avanzerò richiesta alcuna per l ottenimento di un qualsiasi utile derivante dallo sfruttamento commerciale della proposta; - allo stesso tempo autorizzo fin da ora soggetti referenti dei siti culturali Unesco del Veneto:«Venezia e la sua Laguna», «l'orto Botanico di Padova», «La città di Vicenza e le ville palladiane del Veneto» e «La città di Verona» e del Tavolo di coordinamento dei siti Unesco del Veneto alla riproduzione e all utilizzo della proposta in qualsiasi forma, senza valore limitativo, anche mediante mezzi elettronici, come marchio registrato, come logo negli stampati pubblicati, nonché la sua esposizione in luoghi pubblici; - autorizzo al trattamento dei dati personali per le pratiche relative alla presente procedura ai sensi del d. lgs 193/ luogo e data firma dell autore... nome, funzione e firma del legale rappresentante della società (se applicabile). NB: in caso di partecipazione di gruppo il presente modulo deve essere compilato da ogni singolo componente. Pagina 7 di 8

8 ALLEGATO N. 3 SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO Selezione di proposte per la creazione del logo e dell immagine coordinata. MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE BANDO DI SELEZIONE DI PROPOSTE PER LA CREAZIONE DEL MARCHIO LOGOTIPO E DELL IMMAGINE GRAFICA COORDINATA PER IL SISTEMA DEI SITI CULTURALI UNESCO DEL VENETO IO SOTTOSCRITTO ( Nome e Cognome dell Autore ) NATO A IL NOME DELLA SOCIETÀ (SE APPLICABILE) INDIRIZZO: VIA /PIAZZA CAP. COMUNE PROVINCIA RECAPITO TELEFONICO COD. FISCALE Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ed ATTESTA di trovarsi nelle condizioni di partecipazione ed ammissibilità previste dall art.3 del presente bando: società e/o studi di grafica, design, pubblicità, comunicazione; (specificare)... grafici, designer e architetti che esercitano attività professionale in forma documentata, sia come liberi professionisti, sia come dipendenti di studi e agenzie, sia come dipendenti di aziende, enti o istituzioni; (specificare)... laureati/diplomati delle scuole pubbliche e private di belle arti, design o comunicazione. (specificare)... luogo e data firma dell autore... Pagina 8 di 8

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