BANDO per i servizi integrati a supporto dello START-UP D IMPRESA. MODULO DI DOMANDA imprese neo costituite

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Bianca Carletti
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1 Spett.le Azienda Speciale S.E.I. C.so Risorgimento Isernia NOTA La compilazione dei campi con asterisco è obbligatoria. Se mancanti la domanda verrà considerata incompleta. Il/La sottoscritto/a * Codice Fiscale * Luogo e data di nascita * Residente in * Prov. * Via N CAP In qualità di*: titolare rappresentante legale dell impresa* Con sede legale in* Prov. * Via* N CAP Con sede operativa in* Prov. * Via* N CAP Indirizzo di posta elettronica certificata dell impresa dove inviare tutte le comunicazioni relative alla presente domanda * Telefono impresa Modulo di domanda per 1

Il/La sottoscritto/a * Codice Fiscale * Luogo e data di nascita * Residente in * Prov.

2 Sito web dell impresa Codice fiscale/ P. IVA impresa * Data di iscrizione al Registro Imprese* Indicare in quale/i delle seguenti categorie rientra l impresa * Impresa giovanile Impresa Femminile nessuna delle due Indicare la persona referente dell impresa da contattare per la presente domanda* CHIEDE di (è possibile indicare anche entrambe le opzioni) poter partecipare al PERCORSO BASE GRATUITO DI FORMAZIONE IMPRENDITORIALE a supporto dello start-up di nuove imprese; poter accedere ai CONTRIBUTI finalizzati alla costituzione e alla prima organizzazione dell azienda per un importo complessivo pari a (indicare l importo del contributo richiesto) A tal fine, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e l applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA sotto la propria responsabilità, di 1) aver preso visione del Bando e di accettarne integralmente e incondizionatamente il contenuto; di essere in possesso dei requisiti richiesti dal bando e più precisamente di: 2) avere rilevato o essere subentrato o avere costituito un impresa con sede legale o operativa nella provincia di Isernia da non oltre 36 mesi dalla data di pubblicazione del presente bando; 3) rientrare nella definizione comunitaria di micro, piccola o media impresa; Modulo di domanda per 2

referente dell impresa da contattare per la presente domanda* CHIEDE di (è possibile indicare anche entrambe le opzioni) poter partecipare al PERCORSO BASE GRATUITO DI FORMAZIONE IMPRENDITORIALE a

3 4) avere sede legale o operativa nella provincia di Isernia; 5) risultare regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di Isernia da non oltre 36 mesi dalla data di pubblicazione del presente bando; 6) essere attiva; 7) essere in regola con il pagamento del diritto annuale camerale; 8) essere in regola con il versamento dei contributi assistenziali e previdenziali dei dipendenti e ai fini dell acquisizione del DURC da parte dell Ente erogante il contributo comunica i seguenti dati: a. CCNL applicato b. Totale addetti c. Codice ditta INAIL d. n posizioni assicurative territoriali (PAT) INAIL e. n matricola INPS e relativa sede di competenza ; 9) non trovarsi in stato di liquidazione o scioglimento, e non essere sottoposta a procedure concorsuali, comunque denominate; 10) a. non aver beneficiato di Aiuti di Stato concessi in regime de minimis (Regolamenti UE n. 1407/2013 e n. 1408/2013) b. aver beneficiato di Aiuti di Stato concessi in regime de minimis (Regolamenti UE n. 1407/2013 e n. 1408/2013) c. Indicare: Ente erogatore Importo erogato Data concessione 11) non cessare l attività e mantenere operativa l impresa per almeno tre anni dalla data di costituzione; 12) aver fruito voler fruire dei seguenti servizi camerali Modulo di domanda per 3

previdenziali dei dipendenti e ai fini dell acquisizione del DURC da parte dell Ente erogante il contributo comunica i seguenti dati: a. CCNL applicato b. Totale addetti c. Codice ditta INAIL d.

4 13) richiedere i contributi per la copertura delle seguenti spese (al netto di IVA e altre imposte e tasse) riconducibili all avvio d impresa Tipologia di spesa parcelle professionali (notaio, commercialista,..) relative alla costituzione di impresa ricerche di mercato relative all analisi del settore/comparto di interesse e ai segmenti di mercato potenziali spese per consulenze specialistiche finalizzate al conseguimento e al rilascio di sistemi di certificazione aziendale (sicurezza sul lavoro, ambientale, ) progettazione ingegneristica e direzione dei lavori necessari all avvio d impresa marketing e attività promozionali connesse al lancio dell attività dell impresa, inclusi la partecipazione a fiere (sono esclusi i costi di vitto, alloggio e viaggio) e la realizzazione di materiale pubblicitario, (es. brochure, manifesti, ) locazione di spazi e strutture idonee per l insediamento della nuova impresa e per la realizzazione di opere per la ristrutturazione e adeguamento funzionale dei locali al fine dello svolgimento dell attività d impresa (i locali dovranno essere destinati esclusivamente all attività d impresa) partecipazione a corsi di formazione professionale e manageriale connessi all attività d impresa e realizzati da strutture accreditate che rilascino un diploma/attestato Importo (indicare l importo totale delle spese per le quali si richiedono i contributi) 14) non aver inoltrato altre richieste di contributi pubblici a copertura delle stesse spese sopra elencate; 15) essere impresa che ai sensi dell art. 28 D.P.R. n. 600/73 è soggetta alla ritenuta del 4% non soggetta alla ritenuta del 4% ALLEGA (la mancanza di uno degli allegati obbligatori elencati comporterà l esclusione della domanda dai benefici) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità*; curriculum vitae in formato europeo*; in caso di società*, dichiarazione dei ruoli e delle quote attribuite a ciascun socio (allegato obbligatorio solo per le società); Modulo di domanda per 4

.) relative alla costituzione di impresa ricerche di mercato relative all analisi del settore/comparto di interesse e ai segmenti di mercato potenziali spese per consulenze specialistiche finalizzate

5 breve presentazione dell idea imprenditoriale e delle motivazioni alla base della costituzione dell impresa* (max 1 pagina); documentazione comprovante la fruizione dei servizi di informazione, orientamento, formazione, assistenza tecnica e accompagnamento all imprenditorialità (es. attestati di partecipazione) erogati dalla Camera di Commercio di Isernia o per il tramite dell Azienda Speciale SEI* (condizione valida solo per coloro che hanno già fruito dei servizi camerali); copia delle fatture o dei preventivi ufficiali, lettere di incarico, etc. delle spese per le quali si richiedono i contributi*; delega alla gestione della pratica* (obbligatoria nel caso in cui la domanda non venga trasmessa direttamente dalla PEC dell impresa ma tramite quella di terzi quali associazioni, consulenti e altri intermediari). Luogo e data Firma Informativa ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali I dati richiesti vengono raccolti in forma automatizzata e utilizzati per la concessione dei benefici previsti dal Bando. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l esame della domanda, pertanto l eventuale rifiuto di rispondere comporta l automatica esclusione. Il titolare dei dati forniti è l Azienda Speciale S.E.I. della Camera di Commercio di Isernia Corso Risorgimento Isernia. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione. In ogni momento l interessato potrà esercitare i diritti di recesso di cui all art.7 del D.Lgs. 196/2003. rilascio il consenso Data nego il consenso Firma leggibile Ad integrazione dell informativa di cui sopra, acquisita ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 196/2003, io sottoscritto/a, riguardo all inserimento dei dati raccolti negli archivi dell Azienda Speciale S.E.I. della Camera di Commercio di Isernia utilizzati per l invio, attraverso newsletter e con messaggi di posta elettronica, di offerte e materiale promozionale e formativo vario della Camera di Commercio di Isernia e/o dell Azienda Speciale S.E.I. della Camera di Commercio di Isernia rilascio il consenso Data nego il consenso Firma leggibile Modulo di domanda per 5

attestati di partecipazione) erogati dalla Camera di Commercio di Isernia o per il tramite dell Azienda Speciale SEI* (condizione valida solo per coloro che hanno già fruito dei servizi camerali);

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