Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Transcript

1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 245 Data: 07/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: R.C. Medici - Op.Sanitari convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Medici - Op.Sanitari n. 245 in data 07/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Responsabilità civile Professionisti, Medici, Operatori Sanitari Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Indirizzo studio completo Num dipendenti Università di laurea (medico, veterinario) o istituto di conseguimento diploma (infermiere, ostetrica) Data conferimento Data iscri. albo prov. iscr. N. iscr. Tipo specializzazione e data Modalita esercizio della professione in cui il professionista svolge l'attività area funzionale Attività Professionale Specializz.ne Medico generico professionale

3 Pag. 2 Medicina scegliere una o più tra le categorie da a e/o uno o più tra le restanti categorie Medico di Base In caso di Medico di Base precisare la/le specializzazioni: Sanità Pubblica e Farmacia Sanita pubblica Farmacia Medicina del lavoro Farmacista dirigente Chiurugia

4 Pag. 3 veterinaria Sanita Animale Operatori sanitari Logopedista ostetricia Infermiere Igiene della prod. coserv. commerc. e trasporto alimenti e derivati origine Se infermiere specializzato indicare l'area/e, se non è presente, inserire quale: Massimale richiesto Notizie generali Precedenti Assicurativi Indicare il massimale tra le proposte, o un massimale diverso se non compreso: Massimale euro: Se lavora a tempo pieno in strutture sanitarie pubbliche, quale/i e con che qualifica? Svolge la libera professione? In quale/i struttura esercita l'attività intramuraria? Se viene svolta l'attività anche all'estero, in quali paesi? Se ha ricevuto richieste risarcitorie o avvisi di garanzia inerenti errori professionali, fornire o allegare* informazioni dettagliate Se è a conoscenza di fatti o circostanze che possano dar adito a richieste risarcitorie inerenti la professione, fornire o allegare* informazioni dettagliate: E' incorso in procedure o provv. disciplinari dell'ordine o dell'ente di appartenza? Precedenti assicurativi (compagnia, n. polizza, massimali, premio, scadenza) Motivo della cessazione del precedente rapporto assicurativo:

5 Pag. 4 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Medici - Op.Sanitari n. 245 in data 07/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.