(per i cittadini stranieri) Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero di permesso di soggiorno

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1 Al Sidaco del Comue di OSTUNI ATTIVITA FUNEBRE SEGNALAZIONE PER SEDE PRINCIPALE L.R. 34/2008 e L.R. 4/2010 Il sottoscritto Codice fiscale Data di ascita Sesso M F Luogo di ascita: Stato Provicia Comue Resideza: Provicia Comue I via/p.zza C.A.P. Tel. Cell. I qualita di: Titolare dell omoima impresa idividuale Legale rappresetate della società Partita I.V.A Deomiazioe o ragioe sociale Co sede el Comue di Provicia I via/p.zza C.A.P. Tel. N d iscrizioe al Registro Imprese CCIAA di Altre iformazioi rilevati (per i cittadii straieri) Il sottoscritto dichiara di essere titolare di carta di soggioro ovvero di permesso di soggioro il per i segueti motivi rilasciato dalla Questura di valido fio al per l esercizio dell attività fuebre compredete: COMMERCIO, AGENZIA D AFFARI E TRASPORTO 1 TRASPORTO 2 1 Compilare i quadri A - C e i quadri D, E se sussistoo sedi secodarie 2 Compilare il quadro B - e i quadri D, E se sussistoo sedi secodarie

2 Dichiarazioe sostitutiva di certificazioe e di atto di otorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R.. 445/2000) Cosapevole delle sazioi peali el caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/ , il sottoscritto SEGNALA QUADRO A ATTIVITA FUNEBRE CON/SENZA TRASPORTO Requisiti morali: a) di essere i possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 DEL d.lgs 59/ ; b) che o sussistoo, ei propri cofroti e ei cofroti dell orgaismo rappresetato, cause di divieto, di decadeza o di sospesioe di cui all art. 10 della legge (atimafia); c) di o essere elle codizioi ostative di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931; Locali d) di avere la dispoibilità dei locali sede dell attività pricipale ubicati i codesto Comue i via/piazza e) che per i suddetti locali di proprietà di 4 è stata rilasciata 5 : f) che i locali soo ad uso esclusivo dell impresa di ooraze fuebri e possiedoo caratteristiche idoee ad assicurare il rispetto e la riservatezza dei doleti Trasporto fuebre g) Di effettuare il trasporto fuebre DIRETTAMENTE E di disporre di. Auto 1 attestato ASL di Auto 2 attestato ASL di Auto 3 attestato ASL di auto fuebri i possesso di Attestato dell ASL e di relativa/e autorimessa/e così ubicate 6 Autorimessa 1 el Comue di via Di proprietà di 7 e per le quali è stata rilasciata 8 Autorimessa 2 el Comue di via Di proprietà di e per le quali è stata rilasciata 3 I caso di società, tutte le persoe di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, devoo compilare l allegato A. 4 l idicazioe del proprietario dei locali è richiesta dal Comue per le verifiche previste dalla legge. 5 Idicare gli estremi della cocessioe edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistete (umero di foglio mappale e subaltero catastale) 6 Adattado il presete modulo o allegado u foglio aggiutivo, idicare gli estremi degli attestati dell Azieda U.S.L. relativi a tutte le auto fuebri e autorimesse ella propria dispoibilità. 7 L idicazioe del proprietario dei locali è richiesta dal Comue per le verifiche previste dalla legge. 8 Idicare gli estremi della cocessioe edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistete (umero di foglio mappale e subaltero catastale).

3 TRAMITE 9 : Operatori h) Che l impresa ha/avrà la dispoibilità di. operatori fuebri, o ecrofori, i possesso dei requisiti da utilizzare secodo le esigeze delle specifiche prestazioi al fie di assicurare il rispetto delle orme i materia di regolarità e sicurezza del lavoro. per il trasporto di salme o di cadaveri, si avvarrà del Cosorzio/società come da covezioe/cotratto allegato e che, pertato, detto servizio verrà costatemete svolto da almeo quattro operatori fuebri, o ecrofori, i possesso dei requisiti formativi previsti al puto 5 della deliberazioe della Giuta Regioale. 156/2005, da utilizzare secodo le esigeze delle specifiche prestazioi al fie di assicurare il rispetto delle orme i materia di regolarità e sicurezza del lavoro. QUADRO B ATTIVITÀ DI SOLO TRASPORTO FUNEBRE Requisiti morali: a) Che o sussistoo, ei propri cofroti e ei cofroti dell orgaismo rappresetato cause di divieto, di decadeza o di sospesioe di cui all art. 10 della legge (atimafia) ; Locali b) di avere la dispoibilità dei locali sede dell attività pricipale ubicati i codesto Comue i via/piazza c) che per i suddetti locali di proprietà di 10 è stata rilasciata 11 : Trasporto fuebre Di disporre di. Auto 1 attestato ASL di Auto 2 attestato ASL di Auto 3 attestato ASL di auto fuebri i possesso di Attestato dell ASL e di relativa/e autorimessa/e così ubicate 12 Autorimessa 1 el Comue di via Di proprietà di 13 e per le quali è stata rilasciata 14 Autorimessa 2 el Comue di via Di proprietà di e per le quali è stata rilasciata Autorimessa 3 el Comue di via Di proprietà di e per le quali è stata rilasciata 9 Idicare la atura e gli estremi della covezioe o del cotratto (da allegare) stipulato co u cosorzio o altra impresa di attività fuebre che si impega a forire il servizio di trasporto. 10 L idicazioe del proprietario dei locali è richiesta dal Comue per le verifiche previste dalla legge. 11 Idicare gli estremi della cocessioe edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistete (umero di foglio mappale e subaltero catastale) 12 Adattado il presete modulo o allegado u foglio aggiutivo, idicare gli estremi degli attestati dell Azieda U.S.L. relativi a tutte le auto fuebri e autorimesse ella propria dispoibilità. 13 L idicazioe del proprietario dei locali è richiesta dal Comue per le verifiche previste dalla legge. 14 Idicare gli estremi della cocessioe edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistete (umero di foglio mappale e subaltero catastale).

4 QUADRO C RESPONSABILE DELLA CONDUZIONE DELL ATTIVITA 1 (Sede pricipale) a) Che resposabile della coduzioe dell attività è il sigor i qualità di 1 ato a b) ( ) il residete i Via IL RESPONSABILE SOTTOSCRIVE LA PRESENTE ZIONE PER ACCETTAZIONE N. QUADRO D SEDI SECONDARIE 15 a) Di esercitare l attività fuebre ache elle sedi secodarie sotto idicate: Sede secodaria 1 ubicata el Comue di via I locali soo di proprietà di 16 e per essi è stata rilasciata 17 Sede secodaria 2 ubicata el Comue di via I locali soo di proprietà di e per essi è stata rilasciata Sede secodaria 3 ubicata el Comue di via I locali soo di proprietà di e per essi è stata rilasciata Il sottoscritto rede le "dichiarazioi sostitutive di certificazioi e/o sostitutive dell'atto di otorietà" (artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000), cosapevole delle sazioi peali previste i caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/ Il sottoscritto, ai sesi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere iformato che i dati persoali raccolti sarao trattati, ache co strumeti iformatici, esclusivamete ell'ambito del procedimeto per il quale le preseti dichiarazioi vegoo rese. SI ALLEGA: Attività fuebre 15 Adattado il presete modulo o allegado u foglio aggiutivo, idicare gli idirizzi e le altre idicazioi sui locali utilizzati come sedi secodarie, ache evetualmete ubicate i altri comui. 16 L idicazioe del proprietario dei locali è richiesta dal Comue per le verifiche previste dalla legge. 17 Idicare gli estremi della cocessioe edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistete (umero di foglio mappale e subaltero catastale)

5 Copia della carta d idetità o di u documeto di ricooscimeto i corso di validità (etrambi i lati) di tutti i firmatari, qualora le firme o siao apposte alla preseza del fuzioario comuale addetto al ricevimeto della pratica I caso di società: autocertificazioe relativa al possesso dei requisiti morali (v. allegato 1 o, per imprese di solo trasporto, allegato. 2); Per i cittadii straieri: esibizioe della carta di soggioro o del permesso di soggioro i corso di validità idoeo allo svolgimeto del lavoro autoomo i Italia; Registro giorale degli affari di cui all'art. 120 del T.U.L.P.S. per la vidimazioe, qualora occorrete. Soo stati compilati ache i quadri: [] A [] B [] C [] D [] E e gli allegati: [] 1 [] 2 Ostui lì / / (dichiarate) FIRMA (dichiarate)

6 Allegato. 1 (SOLO PER LE SOCIETA, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI) ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R.. 252/1998 RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Resideza a) di o essere elle codizioi ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998,. 114 (Riforma della disciplia relativa al settore del commercio); b) di o essere elle codizioi ostative di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931 e che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma 18 Resideza a) di o essere elle codizioi ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998,. 114 (Riforma della disciplia relativa al settore del commercio); b) di o essere elle codizioi ostative di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931 e che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma 30 Resideza a) di o essere elle codizioi ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998,. 114 (Riforma della disciplia relativa al settore del commercio); b) di o essere elle codizioi ostative di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931 e che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma Occorre allegare u documeto di ricooscimeto oppure occorre firmare alla preseza dell icaricato comuale addetto al ricevimeto della pratica.

7 Allegato. 2 (per imprese di solo trasporto) (SOLO PER LE SOCIETA, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI) ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R.. 252/1998 RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Resideza che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma 19 Resideza che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma 31 Resideza che ei propri cofroti o sussistoo cause di divieto, sospesioe o decadeza previste dall art. 10 della legge 31/5/ come modificato dal D.P.R ,. 252 (c.d. legge atimafia) l applicazioe delle sazioi peali richiamate all art. 76 del D.P.R del Data firma Occorre allegare u documeto di ricooscimeto oppure occorre firmare alla preseza dell icaricato comuale addetto al ricevimeto della pratica.