Il sottoscritto. nato il a. residente a Via. nella sua qualità di. della ditta. con sede legale in. Via Prov. Sede Operativa in. Via Prov.

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1 ALLEGATO A OGGETTO: ISTANZA DI AMMISSIONE (EX D.LGS. 163/2006 e s.m.i.) ALL'ALBO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI, FORNITURE E SERVIZI E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Il sottoscritto nato il a residente a Via nella sua qualità di della ditta con sede legale in Via Prov. Sede Operativa in Via Prov. numero di telefono numero FAX PEC CODICE FISCALE P. IVA SPEDIZIONE DELLA CORRISPONDENZA: Presso la sede legale Presso la sede operativa DIMENSIONE AZIENDALE : da 0 a 5 dipendenti dal 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 1

2 C H I E D E di essere iscritto all Albo di cui all oggetto, per la seguente CATEGORIA MERCEOLOGICA: Lavori di manutenzione, estensione ed allacciamenti rete idrica: opere idrauliche, opere di scavo e relativi ripristini (contratto aperto di manutenzione cat. OG6) Lavori di manutenzione rete fognaria, compreso opere di scavo e relativi ripristini (contratto annuale di manutenzione cat. OG6) Opere di fognatura ed acquedotto (cat. OG6) Opere murarie e piccole riparazioni edili (cat. OG1) Opere strutturali speciali (cat. OS21) Lavori di manutenzione impianti elettrici (cat. OG11) Servizio di spurgo caditoie e pulizia fognature, stazioni di sollevamento e scolmatori per la seguente classe di iscrizione: CLASSE 1 Lavori fino alla concorrenza di Euro ,00- e conseguentemente DICHIARA di essere in possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnicoorganizzativi prescritti dall art. 28 del D.P.R. n. 34/2000: a) Importo dei lavori analoghi e/o coerenti eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di richiesta offerta non inferiore ad Euro (QUINQUENNIO ); b) Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente, composto da retribuzione e stipendi, contributi sociali e accantonamenti ai fondi di quiescenza, non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio la data di richiesta offerta (QUINQUENNIO ); c) Adeguata attrezzatura tecnica. 2

3 CLASSE 2 Lavori di importo superiore ad Euro ,00- e fino alla concorrenza di Euro ,00- e conseguentemente DICHIARA di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA -ai sensi dell art. 1, comma 3 del D.P.R. 25 gennaio 2000 n. 34- adeguata per categoria e classifica alla categoria merceologica, nonché alla classe per cui si chiede l iscrizione all Albo, della quale si allega copia fotostatica accompagnata da dichiarazione che ne attesta la conformità all originale (dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, con allegata fotocopia del documento d identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell art. 38 del medesimo Decreto) CLASSE 3 Servizi e forniture fino alla concorrenza di Euro ,00- * * * * * Relativamente agli obblighi ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 Circolare n. 4/2000 del Ministero dei Lavoro e della Previdenza Sociale Direzione Generale per l impiego, DICHIARA quanto segue: ( barrare la casella che interessa) di essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 Circolare n. 4/2000 del Ministero dei Lavoro e della Previdenza Sociale Direzione Generale per l impiego, e di essere in regola con la relativa normativa; di non essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex Legge 12 marzo 1999 n. 68 e Circolare n. 4/2000 del Ministero dei Lavoro e della Previdenza Sociale Direzione Generale per l impiego, in quanto Impresa rientrante nella fascia occupazionale tra 15 e 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni a partire dal 18 gennaio 2000; di essere esclusa dall osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto Impresa con meno di 15 dipendenti; 3

4 DICHIARA altresì ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali ed amministrative connesse a chiunque rilasci dichiarazioni false e/o mendaci secondo quanto disposto dall art. 76 D.P.R. 445 citato: di essere in regola con l obbligo delle assicurazioni sociali a favore dei propri dipendenti, confermando la propria regolarità contributiva nei confronti degli Enti Previdenziali (INPS-INAIL-CEMA). L INESISTENZA DI TUTTE LE SITUAZIONI DI CUI ALL ART. 38 D.LGS. 163/2006, COSI COME MODIFICATO DAL D.LGS. 113/2007 E SPECIFICATAMENTE: di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e dichiara, altresì, l inesistenza di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni che non è a suo carico pendente (la pendenza comporta l esclusione automatica) procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge n. 575/1965 (applicazione di misure di prevenzione personale ai sensi della normativa relativa alle persone pericolose per la sicurezza pubblica, ovvero ai sensi delle disposizioni contro la mafia o a tutela dell ordine pubblico) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, ivi compresi reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; di non avere commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate da altre Stazioni Appaltanti e/o errori gravi nell esercizio della propria attività professionale; di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato competente; 4

5 di non avere reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; di non trovarsi -rispetto ad un altro richiedente l Ammissione all Alboin una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale. DICHIARA inoltre - che dal certificato dei Carichi Pendenti risulta a suo carico : nulla; ovvero il seguente procedimento: in relazione al seguente reato: - che dal certificato del Casellario Giudiziale risulta a suo carico : nulla; ovvero la seguente sentenza di condanna: per il reato di: 5

6 alla pena di: DICHIARA inoltre che dal CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE SEZIONE ORDINARIA presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di risulta quanto segue: a) PER LE SOCIETA GENERALITA DELL IMPRESA numero di iscrizione tribunale di del registro delle Imprese di data iscrizione iscritta nella sezione ORDINARIA già iscritta al Registro delle Ditte con il numero denominazione cod. fis. forma giuridica sede data di fondazione costituita con atto capitale sociale durata della società data termine oggetto sociale ORGANI SOCIALI IN CARICA POTERI DI STATUTO RAPPRESENTANTE LEGALE: 6

7 Codice fiscale: NOMINATO IL : TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE : ATTIVITA DELL IMPRESA Sedi secondarie e unità locali b) PER LE IMPRESE SINGOLE O ARTIGIANE GENERALITA DELL IMPRESA numero di annotazione di del registro delle Imprese di data annotazione Annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani già iscritta al Registro delle Ditte con il numero ditta cod. fis. forma giuridica sede Titolare nominato il sig. nato a il cod. fis. RAPPRESENTANTE LEGALE: Codice fiscale: nominato il : Data inizio attività dell impresa Attività esercitata nella sede legale di Unità locale data apertura 7

8 DICHIARA infine ai sensi dell art. 13 comma 3 D.Lgs. 196 del 30/06/2003 e consapevole che il trattamento riguarderà dati sensibili di cui all art. 4 comma 1, lettera e) nonché art. 27 D.Lgs. 196/2003: di esprimere il proprio consenso al trattamento, nelle forme e nei limiti consentiti dalla normativa vigente, dei dati personali e giudiziari (ai fini contrattualmente previsti) nonché di tutti gli altri dati di cui all informativa regola con l obbligo delle assicurazioni sociali a favore dei propri dipendenti, confermando la propria regolarità contributiva nei confronti degli Enti Previdenziali (INPS-INAIL-CEMA Nota Bene: La presente dichiarazione deve essere corredata da copia/e fotostatica/he di un valido documento di identità del/i sottoscrittore/i ai sensi del D.P.R. 445/2000. Data: 8

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