vascolare scarsamente invasive, riproducibili ed ad elevata sensibilità e specificità

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1 Renato Casana Stesura: ottobre 2002 (22639 battute) Presentato alla II Edizione del Corso di formazione continua per il personale di sala operatoria Ist. Ortopedico Galeazzi 26 Ottobre 2002 L insufficienza cerebrovascolare rappresenta la terza causa di moratlità nei paesi industrializzati con una incidenza stimata tra 60 e 230 per abitanti, con una prevalenza variabile tra il 4 e l 8%. L infarto cerebrale ischemico, da ricondursi alla presenza di lesioni steno-ostruttive a livello della biforcazione carotidea, è responsabile di oltre l 80% dei casi di ictus, con un costo socio-economico rilevante. L efficacia della chirurgia carotidea nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi ischemici cerebrali è stata ampiamente dimostrata dai dati riportati in letteratura e da numerosi trials multicentrici randomizzati su pazienti con stenosi carotidea sintomatica e non quali: il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), l European Carotid Surgery Trial (ECST) ed Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Alle tecniche chirurgiche tradizionali oramai consolidate quali l endoarterectomia o il by-pass, si sono affiancate, di recente, nuove metodiche che sono andate gradualmente affermandosi come l endoarterectomia per eversione e le tecniche endovascolari (PTA-stenting carotideo). Laffinamneto di nuove tecniche chirurgiche quali l eversione carotidea o l impiego di materiali biocompatibili impiegati nella chirurgia carotidea ha permesso di ridurre l incidenza di restenosi e/o di complicanze neurologiche intra e post-operatorie. Non bisogna inoltre dimenticare quale importanza abbiano avuto, per la detection ed il monitoraggio delle lesioni stenosanti del distretto carotideo, l introduzione di metodiche di diagnostica vascolare scarsamente invasive, riproducibili ed ad elevata sensibilità e specificità 1/12

2 quali l ecocolordoppler (senza e con Mdc non organo-iodato), l angio-tac e l angio-rm. Eziologia: la placca carotidea La maggior parte delle lesioni steno-ostruttive interessante il distretto carotideo e di origine aterosclerotica. La lesione clinicamente significativa e rappresentata dalla placca fibrosa, costituita microscopicamente da una struttura di rivestimento fibrosa e da una core centrale costituito da lipidi extracellulari, cellule muscolari liscie, macrofagi e prodotti di degradazione ematica. Circa l 80% di tutte le lesioni a carattere steno-ostruttivo del distretto brachiocefalico interessa la biforcazione carotidea (Javid H., 1979); Il segmento iniziale della carotide comune è generalmente indenne se si esclude la presenza di piccole placche ostiali; altrettanto infrequente è l interessamento esteso della carotide interna nel settore post-bulbare. A livello del bulbo carotideo, lo sviluppo della lesione aterosclerotica è generalmente asimmetrico e prevalente nel settore postero-laterale del vaso. Ciò è stato confermato da studi anatomici (Solberg LA., 1971), angiografici (Bauer RB., 1962) e chirurgici (Imparato AM., 1979). La maggior parte degli autori ritiene che questa peculiarità di localizzazione della lesione è relazionata dalle particolari caratteristiche emodinamiche esistenti a tale livello, a cui attribuiscono un ruolo eziopatogenetico significativo. I settori vascolari in cui tali alterazioni risultano più evidenti (profilo di flusso complesso, ridotta velocità, rilievo di zone a flusso turbolento o parzialmente invertito) sono più spesso sede di lesioni aterosclerotiche; ciò sarebbe da attribuire alla stasi relativa ed al conseguente ridotto shear stress parietale, a cui conseguirebbe, da un lato, una ridotta clearance lipidica dalla parete arteriosa, dall altro un attivazione del processo di aggregazione piastrinica. 2/12

3 La placca carotidea:correlazioni anatomo-cliniche La placca carotidea può andare incontro ad una evoluzione degenerativa per fenomeni di calcificazione, ulcerazione intimale, trombosi o emorragia intramurale. A ciascun quadro anatomopatologico possono corrispondere aspetti clinici del tutto differenti; basti pensare, da un lato, alla possibile asintomaticità di una stenosi serrata o alla trombosi carotidea, in altri pazienti causa di gravi accidenti ischemici cerebrali e, dall altro, alla eventualità che modeste alterazioni parietali, possano rendersi responsabili di sintomi neurologici eclatanti. In questi ultimi anni, la sistematicità degli studi autoptici, anatomochirurgici ed ecocolordopplersonografici, ha consentito di attribuire valore ad alcuni aspetti morfologici che caratterizzano la lesione aterosclerotica a rischio per una manifestazione ischemica cerebrale. Spesso la sintomaticità di una stenosi carotidea corrisponde ad un brusco mutamento nella struttura fondamentale della placca, come può verificarsi a seguito di una emorragia primitiva all interno della placca o di una ulcerazione intimale. L emorragia comporta un improvviso incremento delle dimensioni della placca, a cui può conseguire la trombosi intraluminale con brusca riduzione del flusso ematico cerebrale e comparsa di sintomi ischemici (meccanismo emodinamico). A sua volta la possibile ulcerazione della superficie della placca predispone all embolizzazione distale, per la mobilizzazione del contenuto della placca o del trombo ad essa sovrapposto (meccanismo embolico). L effetto clinico che ne consegue è più frequentemente l ischemia cerebrale transitoria TIA, la cui ripetitività è spesso in relazione alla continua dismissione in circolo di frammenti dell ateroma o del trombo parietale ed alla tendenza alla recidiva emorragica intramurale. Le medesime considerazioni possono essere proposte nei casi in cui l ulcerazione rappresenta il primo movens dell infiltrazione emorragica della parete. Entrambi i meccanismi patogenetici dell ischemia, l embolia e la riduzione di flusso per la presenza di una stenosi emodinamicamente significativa, sono quindi proponibili nelle due diverse evenienze ed in presenza di placche gravemente stenosanti, a superficie irregolare 3/12

4 con frequente ematoma intramurale; l espressività clinica che ne consegue è in rapporto all entità ed alla sede cerebrale del danno ischemico. Sulla base della durata e reversibilità del deficit neurologico si distinguono:tia, RIND, minor e major stroke in evoluzione o stabilizzato e l ischemia cerebrale cronica. Diagnostica strumentale - per immagini delle lesioni ischemiche cerebrali La diagnostica per immagni nelle ischemie cerebrali si avvale attualmente di numerose tecniche d esame, fra queste citiamo: la Tomografia Computerizzata (TC), la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), la Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) e la Tomografia Computerizzata ad Emissione di Fotone Singolo (SPECT) la cui trattazione esula da questo corso di formazione. Diagnostica strumentale - non invasiva delle lesioni carotidee Le principali metodiche strumentali non invasive oggi utilizzabili per il riconoscimento di lesioni carotidee possono essere distinte in due categorie fondamentali: le metodiche indirette, il cui ruolo oggi appare limitato, permettono l individuazione di lesioni dell asse carotideo misurando la pressione o le alterazioni flussimetriche a livello dell occhio o dei rami terminali dell arteria oftalmica. Tali test, tra i quali annoveriamo l oculopletismografia ed il Doppler periorbital., le metodiche dirette realizzano invece uno studio specifico della biforcazione carotidea o di altre porzioni extracraniche dei vasi cerebroafferenti. Sono basate sull impiego degli ultrasuoni, dando informazioni di tipo morfologico oltre che funzionale: Doppler continuo, Doppler pulsato, angiografia Doppler, ecotomografia e duplex-scan. Ecocolor-Doppler ( Color Doppler Flow Imaging ) - tra le metodiche diagnostiche non invasive in grado di realizzare uno studio specifico della biforcazione carotidea o di altre porzioni extracraniche dei vasi cerebroafferenti mediante l impiego degli 4/12

5 ultrasuoni, a tutt oggi la più affidabile risulta indiscutibilmente l ecocolor-doppler. Tale metodica non invasiva e facilmente riproducibile, permette non solo di fornire informazioni quantitative e qualitative, tali da sola di porre indicazione alla TEA carotidea, ma consente inoltre di fornire un facile controllo post-operatorio e fornire tutte le informazioni per un corretto follow-up dei pazienti trattati. Diagnostica strumentale - invasiva e mininvasiva delle lesioni carotidee Angiografia - angiotac - angiografia a Risonanza Magnetica L impiego dell angiografia nello studio delle lesioni del distretto carotideo permette di acquisire informazioni diagnostiche di tipo morfologico che hanno notevole rilievo clinico. Peraltro, data la sua invasività, sia strumentale che farmacologica, l angiografia deve essere considerata secondo precise indicazioni, in pazienti precedentementi selezionati con metodiche diagnostiche non invasive. Nell angiografia convenzionale e digitale arteriosa si ricorre all approccio percutaneo con tecnica di Seldinger, utilizzando l accesso femorale o brachiale. Le principali complicanze dell esame angiografico del distretto carotideo possono essere schematicamente riassunte in: complicanze neurologiche, sistemiche (legate alla somministrazione di mezzo di contrasto) e locali di interesse vascolare. Fra le complicanze più frequentemente osservate in fase post-procedurale quelle emorragiche: quali lo pseudoaneurisma, l'ematoma o la semplice soffusione emorragica, risultano essere le più frequenti. Fra le altre complicanze che fanno seguito alla pratica del cateterismo arterioso, sia esso attuato per via femorale, brachiale o ascellare, possiamo menzionare: le complicanze ischemiche per trombosi, embolizzazione o dissezione della parete vasale e le complicanze emorragiche maggiori quali l'ematoma retroperitoneale con o senza spandimento di materiale contrastografico in sede extravasale. Di recente introduzione sono l angio-tac e l angiografia a Risonanza Magnetica. 5/12

6 Trattamento chirurgico Indicazioni alla tromboendoarterectomia carotidea (TEAc) Il ricorso alla sistematica ed attenta applicazione sui pazienti considerati a rischio, di tutte le procedure atte ad individuare lesioni stenosanti il distretto carotideo (auscultazione di soffi vascolari in sede degli assi carotidei, tecniche di diagnostica vascolare invasive e non invasive) ha portato negli utimi anni ad una crescita progressiva del numero di TEA carotidee eseguite. Importante peraltro è valutare il rapporto costo-beneficio di tale atteggiamento terapeutico, di verificare la reale efficacia e di stabilire se, e quando, l intervento di TEA carotidea sia in grado di ridurre l incidenza di ictus a distanza. La letteratura offre a questo proposito un gran numero di lavori, spesso prospettici, che indicano la superiorità del trattamento chirurgico nei confronti di quello medico, almeno in pazienti sintomatici portatori di stenosi significative della carotide interna extracranica. Tutt oggi la reale efficacia della TEAc nella prevenzione dell ictus cerebri in pazienti sintomatici è stata ampiamente dimostrata e sono attualmente in corso studi randomizzati per valutare i risultati della TEAC anche in pazienti asintomatici e/o con stenosi < al 70%. Risultano assai numerose le variabili cliniche ed anatomopatologiche presenti nei pazienti affetti da insufficienza cerebrovascolare. In attesa di conoscere i risultati dei trial prospettici sembra doveroso accennare alle attuali indicazioni alla TEAc, sulla base dei numerosi dati offerti dalla letteratura e dalla nostra personale esperienza. E quindi di estrema importanza considerare diversi fattori, quali l età del paziente, le sue condizioni generali e cardiorespiratorie in particolare, la sintomatologia per la quale viene all osservazione, le caratteristiche della lesione e la eventuale coesistenza di patologie concomitanti steno-ostruttive in altri distretti. E noto che la maggior parte dei pazienti portatori di steno-occlusioni aterosclerotiche delle arterie epiaortiche presentano contemporaneamente analoga patologia più o meno significativa a livello aortico o coronarico, dei vasi viscerali o delle arterie periferiche. Per quanto riguarda i pazienti coronaropatici suscettibili di un intervento 6/12

7 di rivascolarizzazione miocardica, è indicato qualora sussista una lesione significativa concomitante dell asse carotideo, eseguire in contemporanea e nell ordine la TEAC ed il by-pass aorto-coronarico. Nella eventualità che siano presenti stenosi bilaterali, è indicato trattare per prima la lesione che si ritiene responsabile della sintomatologia neurologica manifestata dal paziente e rinviare ad un secondo tempo l intervento diretto a correggere la lesione asintomatica. Il rapidissimo sviluppo e perfezionamento di metodiche diagnostiche strumentali, soprattutto di quelle non invasive, ha reso possibile una migliore definizione qualitativa e quantitativa della placca aterosclerotica, che viene così classsificata non solo sulla base del grado di stenosi, ma anche dalle sue caratteristiche morfologiche e strutturali. Pazienti portatori di diversi tipi di lesione sono stati seguiti nel tempo con tali mezzi di indagine: l evoluzione naturale della lesione è stata attentamente studiata ed i suoi mutamenti correlati con l eventuale comparsa di sintomi neurologici. Si sono così potuti individuare, nel contesto dei molti pazienti portatori di una stenosi carotidea asintomatica, coloro che possono beneficiare di un trattamento chirurgico. Nella nostra esperienza eseguiamo la TEAC profilattica, indipendentemente dall età del paziente, nel caso in cui la stenosi risulti uguale o superiore al 70%, in particolare nel caso in cui l ecocolor-doppler evidenzi una placca a struttura disomogenea ed instabile. Consideriamo inoltre suscettibili di trattamento chirurgico le lesioni francamente ulcerate anche nel caso la stenosi sia di grado inferiore ai valori sovracitati. Numerosi studi sembrano dimostrare che i pazienti con stenosi carotidea omolaterale emodinamicamente significativa e che presentano episodi di amaurosi transitoria sono esposti ad un rischio di ictus in misura sovrapponibile a quelli con pregresso TIA emisferico ed orientano verso la correzione chirurgica. In attesa dei risultati dei trials prospettici randomizzati attuati su vasta scala tuttora in corso, il nostro atteggiamento è di trattare chirugicamente le lesioni con le seguenti caratteristiche: 7/12

8 pazienti asintomatici con lesioni stenosanti emodinamicamente significative (=70%); pazienti asintomatici con lesioni non necessariamente emodinamicamente significative (50-70%), ma che appaiono instabili e/o disomogenee dal punto di vista morfologico ed ecostrutturale al ( Doppler Color Flow Imaging ), ovvero le lesioni cosiddette soft, le placche ulcerate, quelle che presentano emorragia e/o trombosi intraplacca potenzialmente emboligene; pazienti sintomatici con pregresso TIA emisferico e/o amaurosi omolaterale che presentino lesioni con le caratteristiche sovracitate; pazienti che presentano trombosi acuta carotidea post-teac; pazienti con pregresso ictus cerebri dopo un periodo di attesa di 3-6 settimane, ad avvenuto consolidamento del focolaio malacico dimostrato alla TAC. Trattamento chirurgico - la tecnica L intervento, che noi preferiamo eseguire in anestesia locoregionale, con monitoraggio dell attività clinico-neurologica del paziente durante il clampaggio carotideo, può essere svolto in anestesia generale monitorando l attività cerebrale attraverso una registrazione elettroencefalografia e/o valutando altri parametri quali la back-pressure ed i potenziali somatosensoriali. Isolamento - Il paziente viene posto sul letto operatorio, con il capo iperesteso ed extraruotato dal lato opposto rispetto alla sede di incisione di almeno 45. L incisione cutanea viene eseguita lungo il margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo, estendendosi in senso cranio-caudale 1-2 cm sotto l angolo mandibolare e distalmente in direzione della fossetta giugulare. Incisa la fascia cervicale superficiale e media ed il m. platisma l arteria viene quindi separata dalla vena giugulare interna, ed isolata lungo tutto il suo decorso sino alla biforcazione e caricata mediante fettuccie elastiche per il clampaggio prossimale. Nel corso di queste manovre bisogna porre particolare attenzione ad eventuali lesioni del nervo vago oltre che dell ipoglosso, laringeo superiore ed glossofaringeo. 8/12

9 Clampaggio - Nel corso della TEA della biforcazione carotidea, alcuni Autori ritengono indispensabile verificare intra-operatoriamente con metodiche strumentali la tolleranza dell encefalo al clampaggio carotideo. Varie sono le metodiche di controllo fra le quali possiamo menzionare la back-pressure e i potenziali evocati somatosensoriali (PES). Qualunque metodica si adotti, la verifica viene effettuata durante un clampaggio di prova della carotide comune ed esterna della durata di 2 minuti circa, fatta precedere dalla somministrazione per via endovenosa di U di eparina sodica in bolo, che svolge un un ruolo di prevenzione antitrombotica del settore vasale intracranico in caso di bassi regimi di flusso o comunque la formazione di microaggregati piastrinici parietali che potrebbero embolizzare al momento del declampaggio. In alcuni casi quindi si punge la carotide comune con una agocannula che viene collegata preventivamente riempita con soluzione fisiologica, ad un trasduttore di pressione. Si misura così la pressione vigente nella carotide comune e si verifica che questa corrisponda a quella sistemica, il che conferma le assenze di lesioni significative prossimali. Si clampano quindi la carotide comune e la carotide esterna, ottenendo così il valore della pressione reflua al clampaggio prossimale, che corrisponde a quella vigente nell emiencefalo omolaterale. Contemporaneamente, è possibile valutare la risposta funzionale dell encefalo mediante elettroencefalogramma (EEG). Tutti i controlli funzionali dell attività e del flusso cerebrale sono mantenuti per l intero corso dell intervento, mentre la valutazione della BP si interrompe nel momento in cui si clampa anche la carotide interna. Il clampaggio viene eseguito quando si ritiene sufficientemente documentata la qualità della risposta cerebrale al clampaggio e quindi la necessità o meno di applicare uno shunt endoluminale, che consenta di mantenere un adeguato flusso cerebrale nel corso della TEAc. La tecnica per eversione - l endoarterectomia per eversione, descritta per la prima volta da De Bakey e coll. nel 1959 e successivamente rivisitata da Etheredge nel 1970 veniva eseguita in anestesia generale in condizioni di ipertensione controllata 9/12

10 ed ipotermia moderata a C. Una arteriotomia trasversale della carotide comune mezzo centimetro a valle dalla biforcazione carotidea veniva seguita da una endoarterectomia circonferenziale sulla carotide esterna e successivamente sull interna. Quest ultima estroflessa seguendo il clivaggio naturale della parete, permetteva la rimozione della lesione carotidea. Una volta eseguita l endoarterctomia della carotide comune con analoga tecnica, si procedeva alla sutura dell arteriotomia circolare (eversione di II tipo). Nel 1985 Kieny e coll. successivamente descrissero l eversione di I tipo che prevede un arteriotomia trasversale all origine della carotide interna, la sua successiva endoarterectomia circonferenziale con reimpianto sulla carotide comune. Tale tecnica permette di risolvere allungamenti patologici della carotide interna (coiling e/o kinking) e di asportare una lesione che si estenda prossimalmente nella carotide comune. La tecnica dell eversione con le sue varianti, può essere applicata nella quasi totalità dei pazienti, anche se esistono delle situazioni cliniche ed anatomo-morfologiche che ci indirizzano alla tecnica tradizionale. Fra queste ricordiamo: Impiego dello shunt Restenosi carotidea da iperplasia intimale e displasia fibromuscolare; Pazienti sottoposti a terapia radiante del tratto cervico-faciale; Estensione della lesione in senso craniale Dilatazioni aneurismatiche e/o franca ectasia del bulbo carotideo. Il declampaggio - L atto del declampaggio, deve essere eseguito secondo modalità e tempi ben precisi, onde evitare il rischio di una embolizzazione solida o gassosa. Si rilascerà quindi per primo l angiostato posizionato sulla carotide esterna; si declamperà successivamente la carotide comune, occludendo contemporaneamente mediante pressione digitale l origine della carotide interna, così che le eventuali impurità presenti sulla parete del vaso seguano la via dell ECA; solo a questo punto verrà rilasciato l angiostato a livello della carotide interna. Verificata accuratamente 10/12

11 l emostasi, e dopo aver posizionato un piccolo drenaggio in aspirazione (Redon) che verrà rimosso in I giornata post-operatoria, si sutura il muscolo platisma e successivamente la cute. Trattamento endovascolare PTA/stenting carotideo L angioplastica percutanea (PTA), che rappresenta un efficace trattamento per le stenosi coronariche, applicata alla patologia carotidea all inizio degli ani 80, stà recentemente ottenendo un più vasto consenso sulla scorta di alcuni studi comparativi che hanno permesso di definire chiari criteri di applicazione (North American Percutaneous Transluminal Angioplasty register NAPTCAR - Carotid Revascularization Endoarterectomy Versus Stent Trial CREST). Seppur le procedure di PTA/stenting carotideo presentino in casi non selezionati una morbilità e mortalità più elevate di quelle offerte dalla chirurgia tradizionale, hanno permesso di ottenere risultati incoraggianti in pazienti ad alto rischio chirurgico (ultraottagenari, angina instabile, elevato rischio anestesiologico) o particolarità anatomiche della lesione (lesioni limitate alla carotide interna particolarmente distali). La procedura viene eseguita per puntura femorale, impiegando introduttori a doppia via, di diametro 6/8 F che permettono l introduzione di cateteri con palloncino di misure diverse e garantiscono la progressione distale di uno stent. I palloni, a basso profilo e ridotta compliance, vengono impiegati a pressione di 6-8 atm con tempo di occlusione non superiore a 20. Una evenienza che solitamente si osserva in corso di PTA carotidea è la comparsa di turbe del ritmo cardiaco ed alterazioni emodinamiche riconducibili ad un riflesso vaso-vagale legato alla stimolazione meccanica dei recettori del seno carotideo durante la dilatazione, che può essere risolta con somministrazione di dosi supplementari di Atropina e l impiego di plasma expanders. 11/12

12 Per evitare fenomeni di embolizzazione e/o trombosi secondari a dissezione intimale o frammentazione della placca, si impiegano attualmente sistemi di protezione cerebrale (EPI, Angiogard).! "# $!% & # ' ( ))) 12/12