4 Congresso Infermieristico San Marino Settembre 2014 La carotide a tutto tondo: dalla chirurgia all endovascolare. Limiti e possibilità

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Mariangela Massaro
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1 4 Congresso Infermieristico San Marino Settembre 2014 La carotide a tutto tondo: dalla chirurgia all endovascolare. Limiti e possibilità Serena Ghinazzi, Infermiere Specializzato in Assistenza Chirurgica

2 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. DEFINIZIONE QUADRO CLINICO DI ALTERAZIONI DEL CIRCOLO CEREBRALE CON RIPERCUSSIONI FUNZIONALI LEGATE ALLO SQUILIBRIO TRA RICHIESTE METABOLICHE E DISPONIBILITA DEL SANGUE ISCHEMIA CEREBRALE

3 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. Ø EZIOLOGIA Lesioni dei vasi arteriosi cerebro afferenti CAROTIDI - VERTEBRALI Ø PATOGENESI ARTERIOSCLEROSI 90-95%

4 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. LOCALIZZAZIONE Ø BIFORCAZIONE CAROTIDE Ø CAROTIDE INTERNA EXTRACRANICA Ø ARTERIE VERTEBRALI

5 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. ANATOMIA PATOLOGICA PRESENZA DI UN DEPOSITO ATEROMATOSO PLACCA LIMITANTE PROGRESSIVAMENTE IL LUME DELLA CAROTIDE

6 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. EVOLUZIONE PLACCA FIBROSA LISCIA PLACCA CON DEGENERAZIONE INTERNA PLACCA EMORRAGICA PLACCA ULCERATA

7 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V.

8 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. PLACCA FIBROSA LISCIA

9 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. PLACCA EMORRAGICA

10 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. PLACCA ULCERATA

11 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. FISIOPATOLOGIA PLACCA FIBROSA LISCIA ASINTOMATICA

12 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. FISIOPATOLOGiA PLACCA DEGENERATA (restringimento del lume oltre il 70%) PLACCA EMORRAGICA PLACCA ULCERATA SINTOMATOLOGIA EMODINAMICA SINTOMATOLOGIA DA EMBOLIA LA SINTOMATOLOGIA EMODINAMICA DIPENDE DAL COMPENSO INTEREMISFERICO DEL POLIGONO DI WILLIS

13 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. indicazioni CEA (Carotid endoarterectomy) CAS (Carotid artery stenting)

14 Stenosi carotidea: indicazioni iniziali Accesso chirurgico difficile Insufficienza respiratoria Età >80 anni Alto rischio chirurgico Occlusione controlaterale Stenosi alta Cardiopatia ischemica severa

Età >80 anni Alto rischio chirurgico Occlusione

15 Endoarterectomia Carotidea: CEA Indicazioni certe TIA (singolo o multipli) negli ultimi 6 mesi e stenosi CI >70% Stroke negli ultimi 6 mesi e stenosi CI >70% Indicazioni accettabili TIA/stroke negli ultimi 6 mesi e stenosi CI 50-70% Stroke in evoluzione e stenosi CI >70% Crescendo TIA e stenosi CI >50% American Heart Association Consensus Committee Statement

accettabili TIA/stroke negli ultimi 6 mesi e stenosi CI 50-70% Stroke in evoluzione e

16 American Heart Association Grade A reccomendation: Stenosi 60-99% asintomatica CEA Se mortalità+stroke < 3% Biller Stroke 1998

17 CAS indicazioni classiche Restenosi Stenosi attiniche Anatomia ostile Alto rischio chirurgico Lesioni nervi cranici controlaterali Placca stabile, età avanzata

18 Stenting carotideo: indicazioni Stenosi distale Ristenosi

19 Stenting carotideo: indicazioni Difficile accesso chirurgico Collo irradiato Tracheostomia

20 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. TERAPIA CHIRURGICA INTERVENTO CHIRURGICO Ø ENDOARTERECTOMIA Ø BY PASS CAROTIDEO Ø STENTING CAROTIDEO

21 INTERVENTI SULLA CAROTIDE

22 MANSIONARIO D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 (Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n.1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici) (G.U. 18 giugno 1974, n. 157). Legge 26 febbraio 1999, n. 42 (Disposizioni in materia di professioni sanitarie) (G.U. 2 marzo 1999, n. 50) Art. 1 (Definizione delle professioni sanitarie) Quella dell infermiere è una professione sanitaria ausiliaria

23 fatte salve le competenze delle professioni mediche ordinamento didattico del corso universitario Art.1, L. 42/99 campo proprio di attività e responsabilità codice deontologico decreto ministeriale istitutivo del profilo professionale ( D.M. 14 settembre 1994, n. 739 ) ( G.U. 9 gennaio 1995, n. 6 ) rispetto specifiche competenze altre professioni sanitarie.

24 pertanto -tra l altro- l Infermiere: deve essere in grado di fornire prestazioni tecniche corrette e interagire e collaborare attivamente con équipe intra e interprofessionali (ordinamento didattico, tab XVII-ter, D.M. 24/07/96) collabora con i colleghi e gli altri operatori, di cui riconosce e rispetta lo specifico apporto all'interno dell'équipe (Codice deontologico, 1999, 5.1) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni ( profilo professionale, D.M. 739/1994; art. 1.3, d)

25 quindi:

26 un attimo di riflessione : tra i soggetti presenti in Sala Operatoria, quale è il più importante? Il Chirurgo? L Anestesista? perbacco, è vero!!! L Infermiere? NO! NO! NO! è il PAZIENTE!!!

27 S.O. carenza di diligenza per disattenzione, leggerezza, superficialità negligenza agire con avventatezza, eccessiva precipitazione, ingiustificata fretta imprudenza difetto di esperienza o carenza di nozioni scientifiche e pratiche imperizia condotta colposa (azione od omissione) nesso causale danno al paziente inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline Delitto di lesioni personali (art. 590 c.p.)

28 ? rischio di danni per il paziente problemi connessi allo specifico paziente postura adeguata modalità dell approccio chirurgico necessità dell anestesista

29 postura infermiere anestesista chirurgo valutazione del paziente

30 momento valutativo preliminare concreta e significativa riduzione di rischio di danni posturali per il paziente... e, quindi, la sua non attuazione comporta un rischio non consentito, vale a dire un aumento del rischio, già assai negativamente considerato dalla Suprema Corte (Cass. Pen., sez. IV, 28/04/1994)... quindi, in caso di contenzioso, esso potrebbe rappresentare una sorta di tutela per gli operatori sanitari

31 postura adeguata momento valutativo preliminare da parte di tutta l equipe metodiche e criteri standardizzati

32 INTERVENTI SULLA CAROTIDE

33 INTERVENTO CHIRURGICO: CAROTID ENDOARTERECTOMY (CEA)

34 INTERVENTO CHIRURGICO: CAROTID ENDOARTERECTOMY (CEA) ARTERIOTOMIA Eventuali punti per fissaggio placca in prolene 7/0 ENDOARTERECTOMIA

35 INTERVENTO CHIRURGICO: CAROTID ENDOARTERECTOMY (CEA) Patch Shunt Sutura arteriotomia: DIRETTA( se la carotide presenta un buon calibro) continua in Prolene 6/0 o 7/0 CON PATCH continua in Prolene 6/0.

36 INTERVENTO CHIRURGICO: BY PASS CAROTIDO-CAROTIDEO

37 Trattamento chirurgico convenzionale Mortalità-morbidità < 2% (centri qualificati) Lesione nervi cranici Pazienti ad alto rischio? Accesso chirurgico difficile?

38 Indications for carotid stenting: a preview of the potential derived from early clinical experience Carotid artery stenting (CAS) is analternative of endarterectomy since 1996 Dietrich EB J Endovasc Surg 1996

39 INSUFFICIENZA CEREBRO VASCOLARE I.C.V. INTERVENTO: PTA STENT

40 Allestimento Carrello Endovascolare

41 Allestimento tavolo servitore

42 Posizionamento letto operatorio

44 ARCO a C DISPLAY 1-2 AMPLIFICATORE DI BRILLANZA INIETTORE TAVOLO SERVITORE

46 Procedura di stenting carotideo Sala angiografica/sala operatoria. Supporto anestesiologico. Premedicazione con doppio antiaggregante Accesso femorale con introduttore 8F Guida Terumo 0.35 stiff nell arco aortico Catetere portante 8F 40 (o multipurpose) Eparinizzazione sistemica, perfusione continua di fisiologica

47 Procedura di stenting carotideo Filtro di protezione cerebrale di routine Posizionamento e rilascio dello stent Dilatazione con pallone Recupero del filtro e angiografia di controllo (anche intracranica)

48 Stenting carotideo : procedura Incanulamento carotide comune Arco Aortico Accesso femorale

49 Stenting carotideo: posizionamento filtro

50 Stenting carotideo: posizionamento filtro

51 Stenting carotideo : angiografia pre-stent

52 Stenting carotideo : angiografia pre-stent

53 Stenting carotideo: stent, posizionamento Stenting carotideo: SceltaScelta stent, posizionamento e dilatazionee dilatazione

54 Stentingcarotideo: carotideo:scelta Sceltastent, stent,posizionamento posizionamentoe edilatazione dilatazione Stenting Cromo cobalto (Boston Wallstent) Migliora copertura placca Adattabile Foreshortening Nitinolo a celle aperte (Cordis Precise, Guidant Acculink) flessibile e adattabile alta forza radiale minor copertura della lesione

55 Stenting carotideo: Scelta stent, posizionamento e dilatazione

56 Stenting carotideo : rilascio dello stent

57 Stenting carotideo: dilatazione stent

58 Analisi Filtri di Protezione Cerebrale

59 Analisi Filtri di Protezione Cerebrale

60 STENTING CAROTIDEO : CAS

61 INTERVENTI SULLA CAROTIDE ANESTESIA: (condotta anestesiologia adottatapresso il servizio di Chirurgia Vascolare Azienda Osp.S.Orsola-Malpighi) ² GENERAL E CEA LOCALE CAS ² PREPARAZIONE PAZIENTE: ² ² ² ² VIE VENOSE PERIFERICHE PA CRUENTA SNG (traserimento in T.I) CATETERE VESCICALE (trasferimento in T.I)

62 METODO DI MONITORAGGIO DELL ISCHEMIA DA CLAMPAGGIO: INVOS: ossimetria celebrale come indice di perfusione celebrale SISTEMA NON INVASIVO

63 INTERVENTI SULLA CAROTIDE METODI DI CONTROLLO INTRAOPERATORI DELLA PROCEDURA CHIRURGICA: ECO-COLORDOPPLER ANGIOGRAFIA

64 Grazie dell attenzione

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