Visione residua in persone con disabilità visive gravi

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1 Visione residua in persone con disabilità visive gravi a cura di: dott. Alex Bosone (Clinica Baviera) 17 marzo 2015 Anna Marotta, Annalisa Dameri, Cristina Azzolino, Angela Lacirignola, Rocco Rolli

2 SCOPO DEL CORSO Definire meglio i concetti di cecità e di ipovisione Sensibilizzare alla crescente diffusione delle malattie oculari causa di ipovisione Impadronirsi delle basi anatomiche e fisiologiche della visione per comprendere meglio le patologie causa di ipovisione Comprendere il tipo di visione residua dei pazienti affetti dalle principali malattie oculari nei paesi sviluppati Strumenti di ingrandimento ottici e altri accorgimenti per migliorare la lettura Alterazione della percezione dell ambiente per migliorare la fruibilità degli spazi architettonici

3 PREVALENZA DELLE DISABILITA VISIVE NEL MONDO 285 milioni di persone affette da disabilità visive nel mondo (dati OMS 2010) 39 milioni ciechi 246 milioni ipovedenti 90% vivono nei paesi in via di sviluppo 82% sono persone con più di 50 anni Difetti visivi non corretti: causa principale di ipovisione nei paesi in via di svluppo Cataratta: causa principale di cecità nei paesi in via di sviluppo 80% delle cause di cecità nel mondo potrebbero essere prevenute e curate

4 PREVENZIONE DELLA CECITA NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO

5 CAUSE DI CECITA E IPOVISIONE NEL MONDO

6 CECITA NEI PAESI IN VIA DI SILUPPO E IN QUELLI INDUSTRIALIZZATI Paesi sviluppati: legato a malattie degenerative non trattabili Paesi in via di sviluppo: malattie che potrebbero essere prevenute China, India e Africa: 16 milioni ciechi per cataratta 6 milioni per tracoma, una infezione trasmessa dalle mosche 0,3 milioni per Oncorcercosi in Africa (malattia trasmessa da un insetto) 1,5 milioni di bambini affetti da ambliopia, trattabile se riconosciuta precocemente

7 DEFINIZIONE di IPOCISIONE E CECITA OMS Dal 1978 classificazione del WHO della cecità legale: Viene preso in considerazione il miglior visus nell occhio migliore: IPOVEDENTE Categoria 1: visus 3/10-1/10 Categoria 2: visus 1/10-1/20 CECITA Categoria 3: visus 1/20-1/50 Categoria 4: Visus 1/50-percezione luce Categoria5: visus spento Ma non prendeva in considerazione il CAMPO VISIVO!

8 LEGGE 138 del 3 aprile 2001

9 PREVALENZA E TREND DELLE DISABILITA VISIVE NEI PAESI SVILUPPATI Aumento dell età media nella popolazione Aumento del diabete, una delle cause di cecità e ipovisione 0,56% ipovisione grave 0,47% ipovisione medio-grave 0,31 ipovisione lieve Incremento dal 2000 al 2010 del 16% Incremento stimato : 26%

10 CECITA IN ITALIA E IN PIEMONTE Ipovedenti in Italia: 1 milione e mezzo, in crescita costante Dati INPS 2012 per il Piemonte: Popolazione Ciechi invalidi Persone totalmente cieche (che non percepiscono la luce): 6% dei ciechi Percepiscono la luce 5% Ipovisione: visione che, anche se corretta con lenti adeguate, non è adeguata per le necessità del paziente

11 CENNI DI FUNZIONAMENTO DELL APPARATO VISIVO

12 MUSCOLI OCULARI Servono per dirigere lo sguardo verso gli oggetti che ci interessano La perfetta coordinazione tra i due occhi è fondamentale per una corretta visione Stereoscopica (in 3D)

13 IL SISTEMA VISIVO: OCCHIO E CERVELLO Macchina fotografica Cavo USB Computer SISTEMA DI ACQUISIZIONE DELL IMMAGINE SISTEMA DI TRASMISSIONE SISTEMA DI ELABORAZIONE Occhio Nervo ottico Corteccia visiva

14 L OCCHIO: OTTICA E SENSORE Obbiettivo Diaframma Pellicola o sensore SISTEMA DI FOCALIZZAZIONE DELL IMMAGINE CONTROLLO DELLA LUCE ACQUISIZIONE DELL IMMAGINE Cornea e cristallino Iride (pupilla) Retina

15 OTTICA DELL OCCHIO UMANO: LA CORNEA E IL CRISTALLINO CORNEA: LA SUPERFICIE TRASPARENTE DELL OCCHIO E UNA LENTE CON UN POTERE MOLTO ELEVATO 60 DIOTTRIE CIRCA CRISTALLINO: LENTE BICONVESSA POSTA DIETRO ALL IRIDE. POTERE DI CIRCA 20 DIOTTRIE E IN GRADO DI CAMBIARE FORMA E PERMETTE LA MESSA A FUOCO PER VICINO

16 LA RETINA FOTO DEL FONDO DELL OCCHIO (RETINA) SEZIONE DELLA RETINA AD ALTA DEFINIZIONE SPESSORE DI CIRCA 250 MICRONS RICOPRE TUTTA LA SUPERFICIE INTERNA POSTERIORE DELL OCCHIO LA PARTE CENTRALE CHIAMATA MACULA E ALTAMENTE SPECIALIZZATA NELLA VISIONE DISTINTA E NELA VISIONE DEI COLORI

17 RETINA E NERVO OTTICO o Recettore della retina acquisisce il segnale luminoso o Circuiteria che processa l acquisizione prima di trasmetterla o Fibre nervose percorrono la superficie della retina e si concentrano nel nervo ottico, da cui fuoriescono dall occhio per trasmettere il segnale al cervello o 1 milione di fibre per occhio

18 NERVO OTTICO E CORTECCIA CEREBRALE

19 CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DEL DANNO ALLA FUNZIONE VISIVA DEFICIT FUNZIONALE Perdita della visione centrale Perdita della visione periferica Diffusa offuscamento della visione Perdita della capacità di discriminare alcuni colori Perdita della tridimensionalità dello spazio Perdita della capacità di elaborare correttamente il segnale visivo Maculopatie, neuriti ottiche Glaucoma, retinite pigmentosa, distacco di retina Opacità dell ottica dell occhio (opacità o irregolarità della cornea, cataratta) retinopatia diabetica avanzata, Discromatopsie ESEMPI DI MALATTIE COMUNI Strabismo ed alterata elaborazione del segnale visivo corticale Disturbi neurologici: cefalea con aura, epilessia con Allucinazioni visive, assenza di percezione del movimento (akinetopsia), polinopsia, etc

20 LE MACULOPATIE E IL DANNO FUNZIONALE CENTRALE DEFINIZIONE DI MACULOPATIA: Malattia che colpisce la regione centrale della retina, chiamata macula, specializzata nella visione centrale distinta e dei colori Diametro di 5 mm circa SINTOMI: odistorsione delle immagini (metamorfopsie) operdita di visione con incapacità progressiva a: riconoscere i volti delle persone guidare leggere 5 mm

21 DANNO ALLA VISIONE CENTRALE: LE MACULOPATIE Ampio spettro di malattie: Degenerazione maculare legata all età (la più frequente) Maculopatie ereditarie (Stargardt, Best, etc) Maculopatie tossiche (da farmaci, ad esempio la clorochina) Maculopatie da radiazioni (ad esempio dalla luce visibile guardando un eclissi di sole senza filtro) Maculopatia da radiazione (dopo radioterapia, se non si è applicato un adeguato schermo) Maculopatia nel diabetico Maculotpatia trazionale (si forma una pellicola sulla superficie della retina che ne distorce il profilo) Foro maculare Corioretinite seriosa centrale (maculopatia frequente nei giovani, e che si risolve quasi sempre spontaneamente)

22 DANNO RETINICO CENTRALE L IMMAGINE DELLA REALTA RIPRESA DA UNA MACCHINA FOTOGRAFICA L IMMAGINE DI COME REALMENTE VEDIAMO: VEDIAMO IN MODO CHIARO SOLO IL CENTRO DELL IMMAGINE, il RESTO E SFOCATO COME VEDE UNA PERSONA CON UNA MACULOPATIA

23 VISIONE DI UN PAZIENTE CON DEFICIT VISIVO CENTRALE

24 LETTURA IN PAZIENTE CON MACULOPATIA L IMMAGINE DELLA REALTA RIPRESA DA UNA MACCHINA FOTOGRAFICA L IMMAGINE DI COME REALMENTE VEDIAMO: VEDIAMO IN MODO CHIARO SOLO IL CENTRO DELL IMMAGINE, il RESTO E SFOCATO COME VEDE UNA PERSONA CON UNA MACULOPATIA

25 VISIONE DISTORTA (metamorfopsia) VISIONE CENTRALE RIDOTTA (scotoma) RIDUZIONE DEL VISUS DIMINUITA SENSIBILITÀ AL CONTRASTO DIMINUITA VISIONE DEI COLORI

26 OCCHIALI DA LETTURA cm COPRIRE UN OCCHIO 1. PORRE LA GRIGLIA A DISTANZA DI LETTURA (30-35 CM) 2. FAR INDOSSARE GLI OCCHIALI PER LEGGERE 3. COPRIRE UN OCCHIO 4. FISSARE IL PUNTO CENTRALE

27 LINEE DISTORTE MANCANZA DI PARTI DELLA GRIGLIA

28 ZONA CENTRALE RESPOSABILE DELLA VISIONE DISTINTA PROFILO RETINICO NORMALE SCANSIONE OCT DELLA RETINA

29 Recensione del libro di Adelphi

30 Neurologo e scrittore, docente di neurologia alla New York University School of Medicine Tratti dal libro L occhio della mente di Oliver Saks Visione distorta di un testo

31 DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL ETA La forma di maculopatia più diffusa Prima causa di cecità nei paesi industrializzati Più di un milione di persone (2% della popolazione) anni: 11% della popolazione 27% della popolazione sopra i 75 anni

32 MACULOPATIA SENILE Forma secca: la parte centrale della retina degenera, muore e pertanto diviene poco funzionante Forma umida: Si accumula del liquido sotto la retina che ne deforma il profilo (causa distorsione dell immagine) e offusca la visione centrale Fotografie tratte da Kansky, tutorial of Clinical Ophthalmology

33 DISTACCO EPR EMORRAGICO CICATRICE SOTTORETINICA ESSUDAZIONE SOTTORETINICA MASSIVA DISTACCO DI RETINA ESSUDATIVO

34 MACULOPATIA DEGENERATIVA NEL MIOPE ELEVATO Una forma di maculopatia progressiva e degenerativa che colpisce i miopi elevati Normalmente dopo i 50 anni di età Chiusura di alcuni vasi della coroide, lo strato di vasi che si trovano sotto la retina e la nutrono, causa una atrofizzazione della retina e alla perdita della visione centrale

35 Acuità visiva di 1/10 Bilaterale nel 10% dei casi Più comune nelle donne

36 PERDITA DELLA VISIONE CENTRALE Insegnare alle persone a presentarsi, perché i pazienti non sono in grado di riconoscere i visi Difficoltà alla lettura e scrittura: usare contrasto e tratto spesso, caratteri grossi Tablet Difficoltà riconoscere persone e oggetti Non discriminano dettagli Scarsa visione colori Riduzione visione con luce forte Migliorare il contrasto nei mobili e ambiente, Insegne, scritte e ricordarsi che non vedono bene i colori Evitare attività che richiedano identificazione di dettagli fini Dare la possibilità di avvicinarsi molto a all oggetto da vedere Sistemi di ingrandimento

37 IMPORTANZA DELLA LUCE I pazienti con maculopatia beneficiano di luce intensa e focalizzata Assicurare sempre nelle aree ricreative lampade adeguate: direzionare la luce Buona luce diffusa + luce localizzata Gli specchi sono da evitare perché causano riflessione della luce, abbagliamento e confusione Usare tende in modo che si possa aggiustare a piacimento la luce; tendaggio chiaro per permettere di filtrare la luce naturale Cercare di sfruttare la luce naturale mettendo sedie e tavoli vicino a finestre per la lettura o altre attività Pareti chiare per riflettere la luce

38 PERDITA DELLA VISIONE PERIFERICA Orientamento nello spazio Percezione dei movimenti Visione notturna Se il campo visivo residuo è meno del 10% la lettura diventa molto difficile Cecità notturna Glaucoma Retinite pigmentosa Retinopatia diabetica Distacco di Retina Alcune malattie neurologiche

39 Causato da un aumento della pressione all interno dell occhio 80 milioni di persone affette nel mondo 1 milione di persone affette in Italia, la metà non ne è a conoscenza Causa frequente di cecità: 10 milioni di ciechi nel mondo per glaucoma La pressione elevata porta ad un danno al nervo ottico, cioè alle fibre nervose che conducono il segnale visivo dall occhio al cervello La perdita di fibre nervose porta a un danno al campo visivo (cioè alla quantità di spazio che l occhio riesce a inquadrare)

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41 MACCHIA CIECA: punto del campo visivo in cui non si percepisce l immagine perché corrisponde alla localizzazione del nervo ottico (in questo punto non c è tessuto retinico che è in grado di catturare il segnale luminoso)

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43 1. Eta : maggiore incidenza dopo i 65 anni 2. Razza precoce e più aggressivo nella popolazione nera 3. Ereditarietà Pressione, capacità nel deflusso e dimensione del disco ottico sono ereditari Il rischio aumenta di 2 volte con un famigliare affetto, di 4 volte con un fratello/sorella affetti 4. Miopia

44 Pressione intraoculare Angolo: aperto/chiuso Danno al nervo ottico Danno al campo visivo

45 VIDEO SULLA CAUSA DI PERDITA VISIVA NEL GLAUCOMA

46 DANNO AL NERVO OTTICO Nervo ottico: conduce il segnale dell informazione visiva dall occhio al cervello Circa 1 milione di fibre nervose trasmettono il segnale Progressiva perdita di fibre nervose nel nervo ottico Aspetto sempre più escavato del nervo ottico Danno alla visione periferica per mancanza di invio del segnale al cervello

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49 PERDITA VISIVA PERIFERICA Non trovano gli oggetti in un ambiente: insegnare a scannerizzare l ambiente, collocare soprammobili colorati, creare contrasti Problemi di mobilità nell ambiente Adattamento lento al buio Scarsa visione di notte Abbagliamento e fotofobia Lettura difficile Difficoltà lettura: migliorare l illuminazione Limitare gli oggetti nell ambiente, togliere tappeti, limitare il numero di mobili, eliminare cavi, illuminare spazi piccoli Adattamento al buio o alla luce richiede tempo: usare occhiali da sole all esterno

50 ELIMINARE OGGETTI PERIOLOSI Eliminare fili elettrici Rimuovere tappeti Sostituire la moquette rovinata Usare prodotti che non causano riflessi per pulire e non lucidare i pavimenti Mettere le sedie a proprio posto

51 COME MIGLIORARE LA PERCEZIONE DELL AMBIENTE IN CHI HA UN DEICIT DELLA VISIONE PERFERICA Illuminare adeguatamente i mobili in modo che vengano facilmente riconosciuti Illuminare adeguatamente i piccoli spazi (corridoi, etc) Evitare tappezzerie con disegni Evitare pavimenti con geometrie a scacchiere perché creano confusione e disorientamento, piuttosto creare contrasto tra muri, pavimento, mobili e soprammobili Usare accessori molto colorati, come vasi e lampade, per localizzare i mobili in modo più immediato

52 3 milioni di italiani affetti da diabete Dopo i 75 anni: 1 su 5 affetto 80% ha più di 65 anni 40% più di 45 anni 2 pazienti su 3 dopo 20 anni di malattia ha la retinopatia

53 Lesioni dei capillari Capillare normale Capillare alterato Capillare normale Capillare patologico Occlusione capillare Microaneurismi Evoluzione dei microaneurismi Adattato da: Retinopatia Diabetica Del Prof. B. Lumbroso

54 FOTOGRAFIA DEL FONDO OCULARE I punti bianchi rappresentano spot di 500 microns di diametro esiti del trattamento laser Le aree bianche sono zone distrutte dal trattamento e non più funzionanti della retina SCHEMA CHE EVIDENZIA LA ZONA RISPARMIATA DAL TRATTAMENTO LASER La zona risparmiata è la macula, la zona responsabile della visione distinta dei particolari. Ne consegue un grosso deficit della visione periferica, sono pazienti che di notte non sono autonomi e hanno difficoltà a

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56 OFFUSCAMENTO VISIVO GENERALE Perdita di capacità di uscire di sera o di muoversi in ambienti bui: Illuminare meglio gli ambienti Ridotta capacità a riconoscere oggetti e dettagli Abbagliamento: usare filtri quando si esce fuori in ambienti troppo illuminati Incapacità di scrivere dritto Ridotta acuità visiva Ridotto contrasto Scarsa visione notturna Fotofobia e abbagliamento Necessità di maggiore contrasto degli oggetti Lenti di ingrandimento Difficoltà alla lettura e scrittura: usare contrasto e tratto spesso, caratteri grossi

57 PER TUTTI GLI IPOVEDENTI: MIGLIORARE IL CONTRASTO Mettere oggetti luminosi su sfondi scuri o viceversa (un tavolo nero vicino alla parete bianca) oppure una presa nera su un muro bianco Pomelli delle porte colorati e che contrastano sulla porta Pitturare il battente della porta di un colore che faccia contrasto per identificarla meglio Segnare gli scalini delle scale con colori contrastanti Porte di vetro devono essere evitate o, se non possibile, chiaramente identificate con segnaletica

58 PER TUTTI GLI IPOVEDENTI: SCALE E CORRIDOI o Luce uniforme nel corridoio o Mettere estintori o altri oggetti solo su una parete, lasciando completamente libera l altra parete in modo tale che possa essere seguita senza inciampare o Il corrimano della scala deve arrivare fino in fondo e all inizio dell ultimo scalino o Marcare gli scalini con colori

59 PR TUTTI GLI IPOVEDENTI: SEGNALETICA Mettere scritte a livello degli occhi, di carattere grosso Aggiungere sempre la traduzione in Braille Segnare le uscite di emergenza in modo chiaro I segni non devono essere su materiale lucente, meglio se su sfondo bianco o giallo fatti con un tratto spesso e nero