Spazio riservato all ufficio. Provv. n. del

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Giuseppa Scotti
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1 MARCA DA BOLLO 14,62 Protocollo Spazio riservato all ufficio N. Sez. Provv. n. del Timbro d entrata ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA CORSO VITTORIO EMANUELE, CALTANISSETTA DOMANDA DI ISCRIZIONE NEL RUOLO AGENTI DI AFFARI IN MEDIAZIONE Legge 3 febbraio 1989 n. 39 e successive modifiche ed integrazioni Il/La sottoscritt nat_ a Prov. ( ) il / / residente in Prov. ( ) cap C.F.: Telefono mobile posta elettronica C H I E D E di essere iscritto nel Ruolo Agenti di Affari in Mediazione per le seguenti sezioni: Sezione I: Agenti Immobiliari; Sezione II: Agenti Merceologici Sezione III: Agenti con mandato a titolo oneroso Sezione IV: Agenti in servizi vari Consapevole delle responsabilità penali, previste dal codice penale e da leggi speciali in materia, cui va incontro chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, assumendosene la piena responsabilità, Pagina 1 di 5

3 febbraio 1989 n. 39 e successive modifiche ed integrazioni Il/La sottoscritt nat_ a Prov. ( ) il / / residente in Prov. ( ) cap C.F.

2 D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 o di aver raggiunto il diciottesimo anno di età; o di essere cittadino italiano; ovvero o di essere cittadino (U.E. / extra U.E.); o di essere in possesso del seguente diploma di scuola secondaria di secondo grado: conseguito nell anno scolastico presso l amministrazione scolastica di ; o di essere residente in ( ) CAP Via N. ; o di aver eletto il proprio domicilio professionale (se diverso dalla residenza) nel Comune di: ( ) CAP Via o di aver superato l esame di cui all art. 2, comma 3, lett. e) della legge , n. 39, per le sezioni ed eventuali rami di mediazione per i quali presenta l iscrizione, presso la Camera di Commercio di, in data ; o di non svolgere attività in qualità di dipendente da persone, società o enti, privati e pubblici, ad esclusione dell attività svolta presso imprese di mediazione e con esclusione del rapporto di lavoro dipendente quale dipendente pubblico in regime di part-time non superiore al 50% (in questa ultima ipotesi specificare l Amministrazione di appartenenza) ; o di non svolgere attività imprenditoriali e professionali, escluse quelle di mediazione comunque esercitate; o di non rivestire la carica di rappresentante legale di società che svolge attività incompatibile con la mediazione; o di avere il godimento dei diritti civili; Pagina 2 di 5

); o di essere in possesso del seguente diploma di scuola secondaria di secondo grado: conseguito nell anno scolastico presso l amministrazione scolastica di ; o di essere residente in ( ) CAP Via N.

3 o di essere in possesso dei requisiti previsti dalla legge n. 39 del , art. 2, comma 3, lett. f), e cioè: di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione, divenute definitive a norma delle leggi , n , n. 57; , n. 575; , n. 646; di non essere incorso in reati puniti con la reclusione ai sensi dell art. 116 del regio decreto , n e successive modificazioni; di non essere interdetto, inabilitato, fallito, condannato per delitto contro la pubblica amministrazione, l amministrazione della giustizia, la fede pubblica, l economia pubblica, l industria ed il commercio, ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, emissione di assegni a vuoto e ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo a cinque anni; che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche e integrazioni. Letto, confermato e sottoscritto. Firma per esteso dell interessato che, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA la veridicità di quanto contenuto nel presente modulo. Nome e Cognome Firma per esteso... lì / /... (Firma dello Sportellista e timbro) La firma può essere apposta direttamente in presenza dell addetto dell ufficio competente a ricevere la domanda, ovvero quando quest ultima non viene presentata personalmente dal titolare, è sufficiente allegare una fotocopia completa di un documento di identità dell interessato in corso di validità. ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO Tipo n. Rilasciato da il Pagina 3 di 5

646; di non essere incorso in reati puniti con la reclusione ai sensi dell art. 116 del regio decreto 21.12.1933, n.

4 Informativa trattamento dei dati ai sensi dell art. 13, D. Lgs. n. 196/2003 Si informano gli utenti che il trattamento dei dati personali forniti dall interessato o acquisiti d ufficio dalla Camera di commercio di Caltanissetta nell ambito del procedimento per l iscrizione nel Ruolo degli Agenti di Affari in Mediazione, è finalizzato all espletamento del procedimento medesimo. In relazione a tale finalità il conferimento dei dati è obbligatorio. Inoltre i dati potranno essere oggetto di: comunicazione ad enti, istituzioni, organismi, imprese e soggetti privati localizzati nei paesi dell UE ed ExtraUE per finalità commerciali, di marketing e di studio per la promozione dell economia locale sul mercato nazionale e sui mercati esteri, per informare gli interessati circa le iniziative e le attività promosse dalla Camera di Commercio di Caltanissetta e da soggetti partner. In relazione a questa seconda finalità il conferimento dei dati è facoltativo. Il trattamento potrà avvenire sia in forma cartacea che con l utilizzo di procedure informatizzate. Titolare del trattamento è la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Caltanissetta, Corso Vittorio Emanuele n. 38, Caltanissetta. Responsabili della sicurezza informatica dei dati e dei relativi trattamenti sono la Società consortile INFOCAMERE, Piazza Sallustio 21, Roma e il funzionario responsabile del Settore Sistemi Informativi della Camera di Commercio di Caltanissetta. All interessato sono riconosciuti i diritti previsti dall art. 7 del citato D. Lgs. n. 196/2003, tra cui, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste a: Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Caltanissetta, Corso Vittorio Emanuele n. 38, Caltanissetta. L interessato può accedere anche direttamente ai propri dati tramite la procedura Internet Telemaco. Autorizzazione al trattamento dei dati al fine dell iscrizione nel Ruolo degli Agenti di Affari in mediazione (consenso obbligatorio) Luogo e data Firma Autorizzazione alla comunicazione a fini commerciali dei dati conferiti (consenso facoltativo) Luogo e data Firma Pagina 4 di 5

iscrizione nel Ruolo degli Agenti di Affari in Mediazione, è finalizzato all espletamento del procedimento medesimo. In relazione a tale finalità il conferimento dei dati è obbligatorio.

5 Documentazione allegata - ricevuta attestazione del versamento di 168,00 effettuato su c/c postale n intestato alla Cassa Provinciale della Regione Siciliana Gestione Banco di Sicilia Palermo - Causale: Iscrizione Ruolo Agenti di Affari in mediazione; - ricevuta attestazione del versamento di 31,00 effettuato: direttamente agli sportelli della Camera di Commercio tramite terminale POS; su c/c postale n , intestato alla Camera di Commercio di Caltanissetta, per diritti di segreteria (causale: iscrizione Ruolo Mediatori); - Fotocopia documento di riconoscimento (sempre necessaria in caso di trasmissione postale dell istanza o di presentazione a mezzo di persona delegata). Note di riferimento 1. La richiesta d iscrizione nelle sezioni MERCEOLOGICA e dei SERVIZI VARI deve essere obbligatoriamente completata con l indicazione delle merci e/o dei servizi trattati, corrispondenti a quelle risultanti dall attestato di superamento dell esame di idoneità. ELENCO, NON ESAUSTIVO, DELLA SEZIONE AGENTI MERCEOLOGICI Rami della classificazione ISTAT Codice Descrizione 01 materie prime agricole 02 animali vivi 03 materie prime tessili e semilavorati 04 combustibili, minerali e prodotti chimici per la tecnica e l industria 05 legname, materiale da costruzione e articoli per installazione 06 macchine e materiale per l industria, il commercio, la navigazione e l agricoltura (comprese le macchine e il materiale per ufficio) ed autoveicoli 07 mobili, elettrodomestici, apparecchi radio-televisivi, articoli per la casa, ferramenta, oggetti d arte ed antiquariato 08 prodotti tessili e di abbigliamento, calzature ed articoli in pelle e cuoio 09 prodotti ortofrutticoli 10 prodotti ittici 11 prodotti alimentari (diversi dai prodotti ortofrutticoli ed ittici), tabacchi e bevande 12 mangimi semplici e composti 13 articoli igienico-sanitari ed ortopedici 14 numismatica, filatelia e oggetti da collezione 15 articoli e strumenti musicali 16 articoli per il giardinaggio e per il campeggio 17 apparecchi e strumenti musicali 18 prodotti farmaceutici e biomedicali 19 articoli sportivi (per l esercizio di qualsiasi attività sportiva) 20 orologeria 21 oggetti preziosi (N.B.: se viene chiesta l iscrizione per oggetti preziosi, l aspirante all iscrizione dovrà dichiarare ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 il possesso della licenza di pubblica sicurezza prevista dall art. 127 del T.U. delle leggi di P.S., approvato con decreto , n Pagina 5 di 5

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