Question 1. 2) In una paziente in post menopausa, naive agli antiretrovirali con CD4= 250 mm3 e HIV RNA < cp/ml quale approccio seguiresti?

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1 Question 1 1) In un paziente HIV di 50 anni con osteoporosi e in terapia antiretrovirale con TDF/FTC/DRV/r con successo virologico quale intervento adotteresti? 2) In una paziente in post menopausa, naive agli antiretrovirali con CD4= 250 mm3 e HIV RNA < cp/ml quale approccio seguiresti?

2 Question 2 Dicembre 2011 Paziente maschio, 50 anni, Sieropositiva nota dal 2011 Epidemiologia: eterosessuale Stadio CDC B1 Negativita sierologie virus epatitici Affetto da RCU in trattamento con mesalazina 800 mg x2 Profilo Immuno-virologico: CD4 HIV-RNA Profilo metabolico: 171 cell/µl cp/ml Col Tot 176; TG 57;Glicemia 69; F.tà renale ed epatica nella norma BMI 25,3; PA 140/85; circonferenza addominale cm INIZIO TDF+FTC+EFZ

3 Risultati MOC: Marzo 2014 Vertebrale: osteoporosi (T-score -3.4) Femorale: osteoporosi (T-score -3.4) Esami metabolismo osseo: calcio ionizzato 1.2 mmol/l; calcemia 2.25 mmol/l (9 mg/dl); fosoforemia 0.75 mmol/l (2.25 mg/dl); vit D 23.4 ng/ml; PTH 50.5 pg/ml; creatinina clearance 150.6; calciuria 7.88 mmol/24h; fosfaturia mmol/24h; proteinuria 0.19 g/24h

4 ???DOMANDE??? Cambiare TARV Integrazione vit D ACE-inibitore Difosfonati

5 Question 3 Uomo di 49 anni - naive per ARV DXA colonna T-score -1 Z-score 0,7 Telopetide C: nella norma Calciuria e fosfaturia nella norma Calcemia e fosforemia nei limiti Vitamina D : 17,4 ng/ml PTH nella norma Rx colonna: «Cedimenti somatici di grado moderato secondo Genant di grado II

6 Quale diagnosi? 1)Osteopenia 2)Osteoporosi 3)Osteomalacia Che fare? 1)Integrare con vitamina D e calcio 2)Iniziare terapia con alendronato

7 Question 4 34 anni, caucasica HIV+ dal 2004, CD4+ 700/mmc, HIVRNA neg Vari schemi terapeutici in passato per scarsa compliance Attualmente in terapia HAART con: TDF/ftc+DRV 800/100 Menopausa precoce da circa 3 anni Proposta terapia ormonale che la pz rifiuta MOC compatibile con quadro di osteopenia avanzata (vertebrale: z score -2; t score -2 Femorale z score -1.9; t score -1,9) Rx colonna dorso lombare neg Ipovitaminosi D: 10 mg/dl

8 1- riproporre terapia ormonale sostitutiva 2- avviare profilassi primaria con bifosfonati 3- supplementazione di vitamina D e calcio

9 Question 5 M, caucasico, 50 anni Fumatore Ex TD, epatopatia cronica HCV HIV+ dal 1995 HAART: ral+tdf/ftc CD4+ 670/mmc, VL neg Dicembre 2013 diagnosi di linfoma NH per cui dovrà avviare chemioterapia con schema R-CHOP Vitamina D 30 mg/dl Non eseguita MOC

10 1- eseguire MOC e valutare FRAX 2- avviare profilassi primaria con bifosfonati

11 Question 6 TERAPIA CON BIFOSFONATI E RANELATO DI STRONZIO: CONTROINDICAZIONI, MONITORAGGIO EFFICACIA TERAPIA, STOPPING RULES? PRESCRIVIBILITA' CON NOTA 79?

12 Question 7 Uomo 30 anni, originario dell India, in Italia dall età di 8 aa Diagnosi di giardiasi e denutrizione all arrivo in Italia Infezione da HCV genotipo 1a nota dal 2005 (PegINF alfa 2b + ribavirina nel 2006, risposta durante il trattamento, relapse alla sospensione) Infezione da HIV (diagnosi 29/10/12) Nadir CD (32%); HIV-RNA cp/ml (toti-se alla genotipizzazione) in data 15/1/13. Non in TARV (paziente perso al follow-up nel 2013; follow-up ripreso nel 2014)

13 Caso clinico 1 HAV Ab totali > 100 e IgM negativo; HBsAg negativo, HBsAb 626 UI/l, HBCAb negativo; HCV-RNA UI/ml; Toxoplasma recettivo; CMV IgG 13 e IgM presenti; probabile infezione remota da HSV-1 e probabile riattivazione di EBV; VZV recettivo; T.pallidum-Ab assenti; HLA B 5701 negativo Esegue DEXA + morfometria in data 23/4/13: alterazioni spondilo e coxoartrosiche; T-score lombare -2,9 e T-score femorale -1,7. Esame morfometrico nella norma. H 150 cm, PC 40 kg. Agli esami ematochimici del 26/2/14: ALP ossea 12,0 µg/ml, CTX 0,42 ng/ml, vit. D 25-OH 11,0 ng/ml, Ca 2,07 mmol/l, fosforo 1,27 mmol/l, PTH 34 pg/ml

14 Che ruolo ha giocato la storia del paziente e la coinfezione con HCV? Come trattereste il quadro di osteoporosi? Impostereste una TARV in questo paziente? Se sì, quale?

15 Risposte Question 1 Monitoraggio MOC annuale Question 2 Non cambiare TARV; non ci sono indicazioni per ipovitaminosi D; valutare DXA utilizzando Z-score; se possibile valutare riassorbimento osseo: se elevato utilizzare bisfosfonati. Question 3 Integrare con vitamina D e calcio. Question 4 Supplementazione con vitamina D e calcio. Riproporre terapia sostitutiva a basse dosi. Monitoraggio MOC annuale. Question 5 Eseguire MOC e valutare FRAX Question 6 Attenzione al ranelato di stronzio per tossicità cardiovascolare. Bisfosfonati speciali precauzioni per la somministrazione per os. Data la prolungata permanenza nel tessuto osseo, sospendere alendronato dopo 5 aa e zolendronato dopo 2. Monitoraggio efficacia attraverso markers di riassorbimento osseo + MOC. Question 7 Vi sono evidenze che indicano come la coinfezione HIV-HCV abbia un effetto additivo negativo sull osso. Data l etnia del paziente è consigliabile supplementazione con vitamina D e calcio. Monitoraggio DXA con attenzione a Z-score.