DOMANDA DI ADESIONE PER L UTILIZZO DEL MARCHIO Terre di Siena Carbon Free 2015

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1 Allegato A al Disciplinare del marchio Terre di Siena Carbon Free 2015 per la riduzione delle emissioni climalteranti DOMANDA DI ADESIONE PER L UTILIZZO DEL MARCHIO Terre di Siena Carbon Free 2015 Al Presidente della Provincia di Siena c/o Settore Politiche Ambientali Via Massetana, SIENA Il sottoscritto Nato a il Residente a In qualità di legale rappresentante dell organizzazione denominata: Avente sede legale nel comune di via n. C.F. /P.I. Indirizzo di posta elettronica Sito web: Condividendo gli obbiettivi del progetto denominato Siena Carbon Free 2015 attraverso il quale la provincia di Siena intende raggiungere l obbiettivo dell azzeramento del bilancio delle emissioni a livello dell intero territorio provinciale chiede alla S.V. il rilascio dell autorizzazione per l utilizzo del marchio Terre di Siena Carbon Free 2015 per la riduzione delle emissioni climalteranti. e (barrare una delle ipotesi (A), (B) o (C ): (A) si impegna a sviluppare il programma volontario di interventi descritto nel quadro 2 dell allegato n. 2 con il quale intende raggiungere e mantenere una riduzione delle emissioni di CO2 della propria organizzazione distribuito secondo il seguente cronoprogramma: anno 2012 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi anno 2013 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi

2 anno 2014 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi anno 2015 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi e come meglio descritto al successivo quadro 3 dell allegato n. 2 (B) dichiara di aver già effettuato negli anni () 2008 () 2009 () 2010 () 2011 interventi per risparmio energetico/efficientamento e/o installazione di impianti per la produzione di energia da fonte rinnovabile così come descritti descritto nel quadro 2 dell allegato n. 2 che hanno permesso e permettono di ottenere una riduzione del % rispetto alle emissioni dell anno e si impegna comunque a sviluppare il programma volontario di interventi descritto nel quadro 2 dell allegato n. 2 con il quale intende raggiungere e mantenere una riduzione delle emissioni di CO2 della propria organizzazione distribuito secondo il seguente cronoprogramma: anno 2012 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi anno 2013 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi anno 2014 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi anno 2015 riduzione tonn CO2 equiv. pari al % dei consumi e come meglio descritto al successivo quadro 3 dell allegato n. 2 (C ) ) dichiara di aver già effettuato negli anni () 2008 () 2009 () 2010 () 2011 interventi per la riduzione delle proprie emissioni di almeno il 20% attraverso misure di risparmio energetico/efficientamento e/o installazione di impianti per la produzione di energia da fonte rinnovabile così come descritti descritto nel quadro 2 dell allegato n. 2. Dichiara altresì che la quota di energia prodotta da fonte rinnovabile è attualmente uguale al % del totale dell energia consumata dall organizzazione. Si impegna pertanto a mantenere l attuale situazione dell organizzazione almeno per i prossimi 4 anni. Si impegna fin da ora ed in caso di ottenimento dell uso del marchio ad inserirlo in ogni supporto comunicativo relativo alla propria organizzazione considerandolo a tutti gli effetti quale parte integrante dei propri strumenti di comunicazione Dichiara contestualmente di conoscere ed accettare tutte le clausole e le condizioni previste dal Regolamento del marchio Terre di Siena e dal Disciplinare del marchio Terre di Siena Carbon Free per la riduzione delle emissioni climalteranti approvato con DGP n. del Inoltre, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, esprime liberamente il proprio consenso affinché, sotto la responsabilità della Provincia di Siena, i suoi dati personali e quelli dell Organizzazione vengano gestiti dalla Provincia in forma riservata e diffusi limitatamente alle esigenze connesse alle attività previste dal presente Regolamento. Timbro e firma Il Legale rappresentante data

3 Allegati: - Allegato B al Disciplinare del marchio Terre di Siena Carbon Free per la riduzione delle emissioni climalteranti interamente compilato e sottoscritto - Copia documento di identità in corso di validità - Copia del certificato di iscrizione nel Registro delle imprese, rilasciato in data non anteriore ai sei mesi; Allegato B al Disciplinare del marchio Terre di Siena Carbon Free 2015 per la riduzione delle emissioni climalteranti Programma volontario di azioni rivolte alla riduzione progressiva delle proprie emissioni di CO2 Ragione sociale P. IVA/CF: n Iscrizione CCIAA: Sede Legale Via: N Citta: CAP: Provincia: Sede azienda Via: N Citta: CAP: Provincia: Tel: Fax: Sito Web: numero di addetti Fatturato Rappresentante legale Nome: Cognome: CF: Comparto produttivo di riferimento (codice ATECO): Ambito territoriale REGIONALE NAZIONALE INTERNAZIONALE di riferimento: TIPO DI PRODOTTO MARCHIO COMMERCIALE

4 QUADRO 1 Valutazione delle emissioni di CO2 equiv dell organizzazione prima dell avvio del programma volontario di interventi. CARATTERIZZAZIONE ENERGETICA DELL ORGANIZZAZIONE CONSUMI ENERGETICI E RELATIVE EMISSIONI DI CO2equivalente nel periodo iniziale (riferiti all anno solare 01/01/-31/12 precedente a quello della presente domanda per la quantificazione delle emissioni totali devono essere utilizzati i fattori di conversione allegati in appendice allo schema di programma volontario di intervento) Energia elettrica fornita in media ed alta Energia elettrica fornita in bassa Gasolio Litri Olio Combustibile Litri Gas di petrolio liquefatti (GPL) Litri Benzine Litri Gas naturale M3 Altro Totale emissioni ENERGIA prodotta da fonte rinnovabile (riferita all anno solare 01/01/-31/12 precedente a quello della presente domanda) Energia elettrica (fotovoltaico) Energia elettrica (eolico) Energia elettrica (co-generazione) Energia elettrica (digestione anaerobica) Energia elettrica (combustione e gassificazione biomassa) Energia elettrica (geotermia) Energia termica (solare termico) Energia termica (combustione biomassa) Energia termica (co-generazione) Energia termica (digestione anaerobica) Energia termica (gassificazione biomassa) Energia termica (geotermia) Energia elettrica (idro)..

5 QUADRO 2 Relazione sulle attività volontarie annuali programmate con i relativi dati riferiti alla riduzione delle emissioni di CO2equiv. (*) Nel caso di interventi già effettuati dall organizzazione per risparmio energetico/efficientamento e/o installazione di impianti per la produzione di energia da fonte rinnovabile in anni precedenti (fino ad un massimo di anni 4) rispetto all anno n di riferimento, l organizzazione dovrà evidenziare il proprio bilancio delle emissioni nel periodo precedente a quello degli interventi, ed i miglioramenti ottenuti negli anni successivi fino all anno n. Se il miglioramento ottenuto è superiore al 25% e/o se la quota di energia prodotta da fonte rinnovabile rispetto al totale dell energia attualmente consumata è già superiore al 30% potranno essere considerati accettabili ai fini del rilascio dell autorizzazione all uso del marchio anche obbiettivi di mantenimento dell attuale situazione dell organizzazione. Descrizione degli interventi 2.1 Produzione di energia da fonte rinnovabile Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale) 2.2 Risparmio/efficientamento energetico Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale) 2.3 Altro Max 5 cartelle (potranno inoltre essere allegati anche documenti descrittivi in formato digitale) Il programma di intervento potrà riguardare programmi volontari di intervento riferiti al territorio della provincia di Siena ed inerenti : - riduzione dei consumi di acqua potabile - riduzione della produzione di rifiuti urbani e speciali - erogazione di pasti per comunità ed istituzioni con utilizzo esclusivo di materie prime provenienti da cicli produttivi locali di filiera corta - avvio di processi produttivi con riutilizzo intensivo di sotto-prodotti e/o prodotti recuperati in sostituzione di materie prime naturali - azioni di green-procurement per la dotazione di materie prime e prodotti finiti strumentali e dotazionali - azioni di sostegno economico e finanziario finalizzate allo sviluppo di azioni che comportino la riduzione delle emissioni di CO2 - altre libere iniziative che abbiano impatti positivi per la riduzione complessiva delle emissioni climalteranti Tali programmi dovranno essere supportati da studi condotti secondo le metodologie IPCC che dimostrino gli effetti di riduzione delle emissioni di CO2 a livello complessivo e possibilmente anche riferiti all ambito locale. La Provincia si riserva di valutare di volta in volta tali programmi ai fini della concessione dell uso del marchio.

6 QUADRO 3 Valutazione della riduzione delle emissioni a seguito dell attivazione del programma volontario di interventi Quantificazione della riduzione dei consumi distinta per anno (dall anno n, quello riferito alla presentazione della domanda, all anno n+4): CONSUMI PREVISTI ANNO 2012 (anno n +1) Energia elettrica fornita in media ed alta Energia elettrica fornita in bassa Gasolio Litri Olio Combustibile Litri Gas di petrolio liquefatti (GPL) Litri Benzine Litri Gas naturale M3 Altro Totale emissioni > emissioni rispetto all anno n emissioni in percentuale rispetto all anno n %

7 CONSUMI PREVISTI ANNO 2013 (anno n +2) Energia elettrica fornita in media ed alta Energia elettrica fornita in bassa Gasolio Litri Olio Combustibile Litri Gas di petrolio liquefatti (GPL) Litri Benzine Litri Gas naturale M3 Altro Totale emissioni > emissioni rispetto all anno n+1 emissioni in percentuale rispetto all anno n %

10 ENERGIA prodotta da fonte rinnovabile (riferita all anno solare 01/01/-31/12 precedente a quello della presente domanda) Energia elettrica (fotovoltaico) Energia elettrica (eolico) Energia elettrica (co-generazione) Energia elettrica (digestione anaerobica) Energia elettrica (combustione e gassificazione biomassa) Energia elettrica (geotermia) Energia termica (solare termico) Energia termica (combustione biomassa) Energia termica (co-generazione) Energia termica (digestione anaerobica) Energia termica (gassificazione biomassa) Energia termica (geotermia) Energia elettrica (idro).. Luogo e Data Timbro e Firma Il Legale Rappresentante

11 APPENDICE Equivalenze e fattori di conversione da utilizzare per la compilazione della domanda di utilizzo del marchio Terre di Siena Carbon Free 2015 Equivalenze e fattori di conversione EQUIVALENTE ENERGETICO (Valori indicativi espressi in tonnellate eq. di CO 2 per unità fisica di prodotto) Prodotto Misura Fattori di conversione Gasolio 1 t 3,13 Ton CO 2 Olio Combustibile 1 t 3,19 Ton CO 2 Gas di petrolio liquefatti (GPL) 1000 l 1,55 Ton CO 2 Benzine 1000 l 2,30 Ton CO 2 Gas naturale Nmc 1,48 Ton CO 2 Elettricità fornita in alta e media Elettricità fornita in bassa 1 MWh 0,483 Ton CO 2 /MWh 1 MWh 0,483 Ton CO 2 /MWh