Percorso Sepsi. Gestione della Sepsi Grave e dello Shock Settico, Identificazione e Trattamento. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

Transcript

1 Percorso Sepsi Gestione della Sepsi Grave e dello Shock Settico, Identificazione e Trattamento. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Giulio Toccafondi Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana

2 Stato dell Arte La sepsi è una condizione clinica frequente e di difficile gestione, La mortalità è molto elevata se si accompagna a insufficienza d'organo (sepsi grave, 20-25%) o a uno stato di shock (shock settico, 40-70%). In UE si stimano 1,4 milioni di casi di sepsi all anno con una mortalità variabile fra il 28% e il 50%. Nella popolazione Toscana i ricoveri per sepsi grave sono quintuplicati passando dai 566 del 2005 ai 2719 del 2012 ed i ricoveri attesi per il 2015 sono fra i ed i

3 Evidence Based La Surviving Sepsis Campaign dal 2002 propone per la riduzione della mortalità da sepsi e sepsi grave queste attività diagnostiche e terapeutiche: Identificazione precoce Somministrazione tempestiva di terapia antibiotica empirica Rianimazione con fluidi e somministrazione di vasoattivi Controllo del focolaio di infezione

4 I bundle - Cosa Fare 1 Misurare il livello di lattato Entro 3 ore Emocolture da raccogliere prima della terapia antibiotica empirica (la raccolta delle emoculture non deve determinare un ritardo >45 min. dell inizio della terapia antibiotica) Somministrazione della terapia antibiotica empirica entro 60 minuti dall identificazione precoce Infusione rapida di cristalloidi con di 30 ml/kg in pazienti con ipotensione o lattati >4mMol/L

5 I bundle - Cosa Fare Entro 6 ore Somministrazione dei vasoattivi (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi ti rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa di 65 mm Hg (MAP) Nel caso di una persistente ipotensione nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito: Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame dei parametri vitali, cardiopolmonare, riempimento capillare, battito, pelle OPPURE due dei seguenti: Misurare la PVC (pressione venosa centrale) Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento passivo della gamba o test di riempimento Eco cardio al letto del paziente Rilevare nuovamente lattato nel caso fosse inizialmente elevato per raggiungere l obiettivo della normalizzazione

6 Evidence Based La sistematica applicazione delle linee guida e dei bundle della SSC si associa ad un significativo miglioramento degli esiti di mortalità La strategia proposta si fonda su 3 principi: Appropriata ed adeguata terapia antibiotica precoce, Appropriata ed adeguata rianimazione emodinamica precoce, Appropriato controllo precoce del focolaio d'infezione. La sepsi grave e lo shock settico sono una patologia Tempo-Dipendente

7 Evidence Based: implicazioni La sepsi grave e lo shock settico si possono prevenire e gestire in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Sono necessari interventi precoci e concatenati (diagnosi e trattamento) in una logica propria di una patologia tempo-dipendente Sono necessarie azioni multidisciplinari ed interprofessionali coordinate

8 Evidence Based in pratica Siamo Pronti?

9 Evidence Based in pratica Siamo Pronti? I nostri sistemi possono sostenere oggi le attività evidence based che riducono la mortalità per sepsi grave e shock settico? e previste dal Percorso Sepsi? Le conoscenze utili all identificazione ed alla gestione della sepsi grave orientano i comportamenti degli operatori sanitari, in particolare di quelli che agiscono in "prima linea"?

10 Evidence Based in pratica Formazione Interventi finalizzati ad adeguare e aggiornare le conoscenze degli operatori sanitari, in particolare di quelli che agiscono in "prima linea" nell identificazione e nella gestione dei pazienti con sepsi grave. Organizzazione Interventi finalizzati alla creazione all'interno della strutture sanitarie di una sistema di attività dedicata alla definizione degli interventi comportamentali, organizzativi e operativi utili alla gestione di questi casi. Attivazione a livello delle singole aziende ospedaliere ed a cascata dei singoli presidi ospedalieri del Percorso Sepsi

11 Fasi del Percorso Sepsi 1 Identificazione dei pazienti 2 Diagnosi e Inquadramento 3 Trattamento Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia

12 Fasi e Attività del Percorso Sepsi 1 Identificazione dei pazienti Valutazione (SCREENING) Rivalutazione (MEWS) Attivazione Percorso (SBAR) 3 2 Diagnosi e Inquadramento Trattamento Esami Colturali Antibiotico-terapia Ossigenoterapia Terapia Infusionale Terapia con vasoattivi, inotropi Emoderivati Eradicazione del focolaio Cortisonici Diagnosi Biochimica Monitoraggio emodinamico Bio imamgini Diuresi Percorso comune Regione Toscana e Regione Lombardia

13 Attività del Percorso Sepsi Identificazione dei pazienti con sepsi Diagnosi e Inquadramento Diagnosi Biochimica Esami Colturali Bioimmagini Monitoraggio emodinamico Diuresi Ossigenoterapia Antibiotico-terapia Terapia con vasoattivi, inotropi Emoderivati Eradicazione del focolaio cortisonici Impiego sistematico di una procedura di valutazione (SCREENING) di rivalutazione programmata (MEWS), definizione delle soglie di allerta e la conseguente attivazione di azioni di risposta in base ad algoritmi decisionali (SBAR). le strutture sanitarie oggi rendono possibile il percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la sepsi grave e lo Trattamento shock settico? Abbiamo bisogno di registrare attraverso un ricognizione Terapia Infusionale logistico organizzativa lo stato attuale del sistema Regione Toscana - Regione Lombardia

14 Ricognizione Logistico-Organizzativa 1 - Identificazione dei pazienti con sepsi Esiste all'interno del vostro Ospedale un percorso clinico-assistenziale per il SI NO paziente settico? Esiste nel vostro Ospedale una procedura aziendale codificata per l'inquadramento clinico dei pazienti al momento del ricovero (in PS e nei reparti degenza) con contestuale definizione dell'algoritmo decisionale (criteri e soglia di allerta, tempi di rivalutazione)? Se SI, è previsto l'uso di un sistema a punteggio (score di allerta tipo MEWS)? SI NO Se SI, indicare in quali reparti: (PS o reparti degenza) Se SI, indicare quale score: Se SI, è prevista una rivalutazione dello score in tempi codificati? SI NO Se SI, è prevista la possibilità per gli infermieri di eseguire manovre diagnostico-terapeutiche secondo i protocolli e conferma del medico di guardia? SI NO

15 Ricognizione Logistico-Organizzativa 2 - Diagnosi e Inquadramento Esami Colturali Il vostro Laboratorio di Microbiologia accetta ed elabora emocolture 7 giorni su 7? SI NO Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)? Sintetica descrizione della procedura: Sono in uso istruzioni per la conservazione delle emocolture prima dell accettazione da parte del laboratorio? SI NO

16 Ricognizione Logistico-Organizzativa 2 - Diagnosi e Inquadramento Diagnosi Biochimica Il vostro Laboratorio di Biochimica è in grado accettare ed elaborare esami in urgenza 7 giorni su 7? Se NO, con che modalità le accetta ed elabora (giorni e orari)? Sintetica descrizione della procedura: E' possibile la misurazione dei lattatl h.24 in urgenza in tutti I reparti di degenza (point of care e/o laboratorio centrale)? Se NO, indica i giorni e le fasce orarie: Quanto tempo richiede in media l'esito della misura del lattati? In pronto soccorso: immediato <1h >1h < 2h > 2h In area medica: immediato <1h >1h < 2h > 2h

17 Ricognizione Logistico-Organizzativa 3 - Trattamento Antibiotico Terapia Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nel vostro PS: SI NO Quali categorie di questi antibiotici avete a disposizione nei vostri reparti di SI NO degenza Medica: Dovete effettuare una richiesta motivata per alcuni antibiotici? SI NO Se SI, è possibile comunque rifornirvi nei festivi o durante la notte? SI NO Con quale modalità è possibile attivare la consulenza del Chirurgo? Guardia attiva SI NO Reperibilità SI NO Con quale modalità è possibile attivare la consulenza dell' Infettlvologo? Guardia attiva SI NO Reperibilità SI NO Il consulente Infettlvologo viene "routinariamente" contattato nei casi di sepsi grave e shocksettico (scelta/dose Atb)? SI NO

18 Fasi del Percorso Sepsi 1 Identificazione dei pazienti con sepsi Razionale Il personale sanitario di tutte le unità di ricovero e di Pronto Soccorso deve essere in grado di conoscere le principali caratteristiche cliniche della sepsi Raccomandazioni Uso di Scale a punteggio che misurano il deterioramento clinico (MEWS), opportunamente integrato con strumenti a supporto del processo diagnostico. Facilitare la comunicazione standardizzata tra il personale infermieristico e il personale medico (SBAR). Azioni Predisporre un sistema di inquadramento del paziente con algoritmo decisionale (soglie di rivalutazione e di allerta); Definire le modalità di azione e di intervento in base ai diversi livelli di allerta

19 Fasi del Percorso Sepsi 2 Diagnosi e Inquadramento Attività: Esami Colturali Razionale L'emocoltura è l'elemento diagnostico essenziale per l'inquadramento del caso. Le colture appropriate devono essere raccolte prima dell'inizio della terapia antibiotica. Raccomandazioni Devono essere previste specifiche istruzioni operative per l'effettuazione degli esami colturali comprese le modalità di raccolta, conservazione, invio da parte dei reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato e dei valori critici Azioni Predisposizione di procedure operative per modalità di raccolta, conservazione, dai reparti, di accettazione, elaborazione e comunicazione del risultato dal laboratorio che segua il percorso del paziente Verifica della possibilità di accettazione e lavorazione in urgenza 7 giorni su 7

20 Fasi del Percorso Sepsi 3 Trattamento Attività: Eradicazione del Focolaio Razionale La precoce identificazione di un focolaio di infezione potenzialmente eradicabile e il successivo trattamento (asportazione, drenaggio, rimozione ecc.), dopo la stabilizzazione, sono essenziali per il controllo del quadro clinico. Raccomandazioni Sono raccomandate le manovre a minor invasività e a minor impatto sistemico, rimandando il trattamento definitivo alla fase di raggiunta stabilizzazione delle funzioni vitali. Azioni Predisposizione di protocolli multidisciplinari per il trattamento specialistico finalizzato all'eradicazione del focolaio settico (chirurgia, radiologia, radiologia interventistica, pneumologia interventistica) Verifica delle possibilità di effettuazione della manovra nelle aree di degenza

21 Governance Livello regionale gruppo di coordinamento Centro GRC Ricognizione Logistico Organizzativa Programma di Formazione Livello Aziendale/ Area Vasta Gruppo Aziendale Percorso Sepsi GAP Integrazione competenze mediche ed infermieristiche, realizzazione le attività di organizzazione, formazione, sorveglianza e revisione

22 Obiettivi Contribuire al percorso diagnostico terapeutico assistenziale della Sepsi Grave e lo shock Settico nelle singole fasi per rendere gli obiettivi diagnostici e terapeutici fattibili nei contesti operativi Ricognizione logistico organizzativa per ogni presidio dando supporto alle rete del rischio clinico

23 Grazie per l attenzione Giulio Toccafondi Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana toccafondig@aou-careggi.toscana.it