Infortuni Individuale. Rif. quotazione n.: 256 Data: 03/11/2006

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 256 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: Infortuni Individuale convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione Infortuni Individuale n. 256 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Proposta polizza INFORTUNI individuale Pag. 1 Generalità Proponente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Se il proponente è persona diversa dall'assicurando (soggetto del rischio) specificare la relazione (es: coniuge, datore di lavoro, ecc) Generalità Assicurando Assicurando: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Data nascita Peso kg. Sesso Altezza mt. Beneficiari in caso di morte da infortunio (nome, cognome, luogo e data di nascita): Rischi Generici Occupazione (se più d'una specificare) Se svolgete un'attività NON SOLO di natura sedentaria, fornite dettagli:

3 Pag. 2 Fumatore? Se SI, qual è il consumo giornaliero, tipo e marca sigarette Consumate alcolici? Se si, qual è il Vostro consumo giornaliero e tipo di alcolici Non è possibile coprire il rischio morte di persone dediti a sostanze stupefacenti. Siete dediti a sostanze stupefacenti? Siete stati in passato dediti a sostanze stupefacenti? Se SI, fornire data di cessazione dalla dipendenza) Somme da Assicurare Morte da Infortunio Invalidità permanente da infortunio Invalidità permanente da malattia Invalidità temporanea da infortunio euro Rischi Specifici Effettuerete viaggi aerei come passeggero su voli di linea? Se si, fornite il numero approssimativo dei viaggi, le probabili destinazioni e precisate se per lavoro o per vacanza e tipo di velivoli utilizzati (aerei di linea, aerei privati, elicotteri o altro) Avete intenzione di effettuare viaggi aerei in qualità diversa da quella di passeggero? Se SI, fornite dettagli:

4 Pag. 3 Nel caso in cui usiate un veicolo per svolgere la Vostra attività fornite indicativamente qual è la percorrenza annua e il/i tipo/i di mezzo Indicare se l'assicurando intende intraprendere alcune delle attività sotto elencate nei prossimi 12 mesi Sport Invernali? Immersione subacquee con respiratore? Alpinismo, comprendente l'uso di funi e guide? Speleologia? Volo a vela o paracadutismo? Caccia a cavallo e/o attività equestri e/o gare o concorsi ippici? Partecipazione a qualsiasi tipo di corsa o competizione? Guidate moto o scooters (*)? Altra occupazione a rischio (**)? (*) indicare la cilindrata (**) Sport, passatempo o attività che presumibilmente costituiscono un aggravamento del rischio Se avete risposto SI a qualcuna delle precedenti domande, fornite per ognuna dettagli particolareggiati

5 Pag. 4 Salute Soffrite di qualche difetto alla vista e/o all'udito e/o ad altri sensi? In caso positivo fornite dettagli Avete sofferto di: - Ernia del disco o altri disturbi alla spina dorsale, Ernia o altre patologie reumatiche o da artrite? - Pressione alta, patologie cardiache, emorroidi, vene varicose o altri problemi alla circolazione, febbri reumatiche o diabete? - Stati di depressione o ansietà, stati nervosi o mentali, casi di svenimento, perdita temporanea di conoscenza, fitte o paralisi di alcun genere, dipendenza da droghe o alcolici? - Soffrite di qualche problema respiratorio, problemi urinari o allergici, o qualunque altro problema all'apparato digerente? Avete sofferto di qualche altra patologia negli ultimi 5 anni dove avete avuto bisogno di visite o trattamenti medici o altri sintomi che potrebbero necessitare dette visite in futuro? Vi siete sottoposti o avete qualche motivo di credere di doversi sottoporre ad un intervento chirurgico? Se SI, fornite i dettagli. Avete consultato il Vostro medico curante negli ultimi 24 mesi? Se SI, spiegare motivi della/e vistita/e e data/e Quali infortuni e malattie Vi anno impedito di attendere alle Vostre normali occupazioni per periodi superiori a 14 giorni negli ultimi 5 anni?

6 Pag. 5 Vi sie sottoposti al test HIV, o avete alcuna ragione o stile di vita che vi possa far credere di poter risultare positivo al test HIV/Aids o epatite B o C, e/o siete risultati positivi per altre malattie trasmesse sessualmente, o state aspettando i risultati di questi test? Se SI, fornite dettagli. Al di la delle informazioni che avete fornito qui sopra, attualmente godete di buona salute? Stato Assicurativo Siete attualmente assicurato per infortuni o malattie? Se SI, specificare con chi e per quali capitali Si si è richiesta la garanzia da "Inabilita temporanea da infortunio", l'ammontare settimanale o mensile dei benefici di questa assicurazione e di tutte le altre a Vostro nome supera il Vostro reddito netto settimanale o mensile? Se SI, fornite i dettagli. Vi è stat rifiutata od accetta a condizioni speciali una copertura assicurativa per Infortuni, vita, malattia? Nessun Assicuratore Vi ha annullato o si è rifiutato di rinnovare la Vostra copertura? Se SI, fornite i dettagli.

7 Pag. 6 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione Infortuni Individuale n. 256 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.