Miopatie in cui le mialgie possono rappresentare un aspetto preminente.

Transcript

1 MIOPATIE Il termine miopatia è riferito a qualsiasi malattia o sindrome in cui sintomi e segni sono attribuibili ad alterazioni anatomopatologiche, biochimiche o elettrofisiologiche delle fibre muscolari o dei tessuti interstiziali del muscolo volontario e non sono in alcun modo secondari ad una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico (Walton, 1988). La sintomatologia comune alle diverse miopatie include: deficit di forza, fatica, variazioni della massa muscolare (ipotrofia o ipertrofia), dolore (mialgie), contratture, crampi, irrigidimento muscolare, ipotonia, riduzione dei riflessi profondi.

2 DISTRIBUZIONE DEL DEFICIT DI FORZA IN DIVERSI TIPI DI DISTROFIA MUSCOLARE A: Duchenne e Becker B: Emery-Dreifuss C: Cingoli D: Facio-scapolo-omerale E: Distale F: Oculofaringea Miopatie distali Polimiosite Miopatie con deficit distale Distrofia miotonica Distrofia facio-scapolo-omerale Distrofia oculofaringea Miopatia (sindrome) scapolo-peroneale Distrofia di Emery-Dreifuss Teletoninopatia (LGMD2G) Miopatie infiammatorie Miosite a corpi inclusi Miopatie metaboliche Deficit di enzima deramificante Deficit di maltasi acida Deficit di fosforilasi b chinasi Miopatia da accumulo di lipidi Miopatie congenite Miopatia nemalinica Miopatia central core Miopatia centronucleare Miopatie in cui le mialgie possono rappresentare un aspetto preminente.

3 Miotonia meccanica: la percussione della muscolatura tenar determina una intensa e persistente contrazione della stessa Miotonia volontaria, in (A) chiusura energica del pugno e (B) all apertura dello stesso, con impossibiltà alla completa decontrazione

4 Distrofie muscolari (DM) Distrofie miotoniche Miopatie infiammatorie Miopatie metaboliche Miopatie congenite Miopatie tossiche Miopatie da farmaci Miopatie endocrine Malattia di Charcot-Marie-Tooth Malattie del motoneurone Possibili cause di iperckemia con segni di interessamento neuromuscolare Atrofia muscolare spinale progressiva senza segni di interessamento neuromuscolare Esercizio fisico Trauma muscolare Rabdomiolisi Intossicazione alcolica Ipopotassiemia Suscettibilità all'ipertermia maligna Portatrice di distrofinopatia Condizione presintomatica di DM Discinesie Psicosi acute IperCKemia idiopatica

5

6 Paralisi periodiche Le paralisi periodiche (PP) sono disturbi caratterizzati da episodi di ipostenia, di durata variabile da poche ore a diversi giorni, localizzata o generalizzata, associata ad ipotonia e riduzione dei riflessi profondi. Le varie forme di PP vengono distinte in familiari e acquisite e, secondo il livello serico di potassio rilevabile al momento dell'attacco, in forme iper, ipo e normopotassiemiche. Canalopatie muscolari Confronto tra paralisi periodica iperpotassiemica e ipopotassiemica Canale Canale del cloro Malattia Miotonia congenita di Thomsen Ereditarietà Gene CLCN1 Cromosoma 7q35 Paralisi periodica iperpotassiemica Paralisi periodica ipopotassiemica Miotonia congenita di Becker recessiva CLCN1 7q35 Età di esordio Prima decade Seconda decade Canale del sodio Miotonia levior Paramiotonia congenita Paralisi periodica iperpotassiemica CLCN1 SCN4A SCN4A 7q35 17q q23-25 Fattori scatenanti Durata degli attacchi Riposo dopo esercizio, freddo Minuti/ore Riposo dopo esercizio, freddo, carico di carboidrati Ore/giorni Canale del calcio Canale del potassio Miotonia aggravata dal potassio Paralisi periodica ipotassiemica Paralisi periodica normopotassiemica Paralisi periodica ipotassiemica Ipertemia maligna Sindrome di Andersen SCN4A SCN4A SCN4A CACNA1S RYR1 KCNJ2 17q q q q31-1q32 19q q Gravità degli attacchi Miotonia potassio serico EMG intercritica Ipostenia lieve/moderata Presente (miotonia o paramiotonia) Di solito alto, anche normale Talora scariche miotoniche Ipostenia moderata/grave Rara, limitata alle palpebre Di solito basso, di rado normale Assenza di scariche miotoniche Paralisi periodica ipotassiemica Paralisi periodica iperpotassiemica???? KCN3 KCN3 11q 11q Trattamento Canale ionico Acetazolamide, tiazidi Canale del sodio, canale del potassio Diclorofenamide, acetazolamide Canale del calcio (tipo L), canale del sodio, canale del potassio

7 Confronto tra paralisi periodica iperpotassiemica e ipopotassiemica MIOPATIE INFIAMMATORIE IDIOPATICHE Costituiscono un gruppo di miopatie acquisite, subacute o croniche, ad eziologia sconosciuta e a probabile patogenesi autoimmune, caratterizzate da ipostenia progressiva ed infiammazione muscolare che si esprime con alterazioni dell istologia muscolare, del livello serico di CK e del reperto elettromiografico. Sulla base degli aspetti clinici, istologici e patogenetici le miopatie infiammatorie idiopatiche vengono distinte in tre forme principali: dermatomiosite (DM), polimiosite (PM) e miosite a corpi inclusi (IBM). Accanto ai tre quadri principali vengono descritte le forme associate a malattie del tessuto connettivo, chiamate anche overlap syndromes (sindromi da sovrapposizione) in cui PM o DM si sovrappongono ad un altra malattia connettivale (LES, sclerodermia, connetivopatie miste, sindrome di Sjögren, artrite reumatoide). Virali Batteriche Fungine Parassitarie Miopatie infiammatorie Forme infiammatorie idiopatiche Dermatomiosite Polimiosite Miosite a corpi inclusi Forme associate a collagenopatie vascolari Lupus eritematoso sistemico Connetivopatie miste Scleroderma Sindrome di Sjögren Artrite reumatoide Forme infettive Altre forme miositi granulomatose miosite eosinofilica miositi da farmaci miosite focale miosite orbitale polimialgia reumatica sindrome "mialgia-eosinofilia"malattia da innesto (graft versus host disease) miofascite macrofagica

8 MIOPATIE INFIAMMATORIE IDIOPATICHE Hanno in comune una ipostenia prossimale, spesso simmetrica, che nella PM e DM ha uno sviluppo generalmente subacuto, nello spazio di settimane o mesi, raramente acuto, mentre nella IBM si sviluppa insidiosamente in mesi o anni, analogamente alla distrofia "tipo cingoli", con cui talora può essere confusa. La compromissione della muscolatura distale insorge più precocemente nella IBM rispetto alle altre forme. La muscolatura oculare e facciale sono solitamente risparmiate, a differenza della muscolatura faringea con conseguente disfagia, dei muscoli flessori del collo con difficoltà a mantenere il capo eretto e, nei casi avanzati, della muscolatura respiratoria. Una grave ipostenia é quasi sempre associata ad ipotrofia muscolare. Nella fase precoce della malattia, e con maggior frequenza nella DM, possono verificarsi mialgie, mentre le sensibilità non sono mai compromesse. I riflessi profondi, inizialmente conservati, possono risultare aboliti qualora i muscoli diventino gravemente ipotrofici e ipostenici. MIOPATIE INFIAMMATORIE IDIOPATICHE Sintomi extramuscolari Sintomi generali: febbre, malessere, calo ponderale, artralgie, fenomeno di Raynaud. Disturbi cardiaci: (nel 40% dei pazienti): difetti di conduzione atrioventricolare, tachiaritmie, cardiopatia dilatativa, insufficienza cardiaca congestizia e miocardite. Turbe polmonari: (dispnea, tosse non produttiva, polmonite ab ingestis), dovute a insufficienza della muscolatura toracica, indotte da farmaci (metotrexate) o per una interstiziopatia polmonare che può precedere l esordio della miopatia stessa. Turbe gastrointestinali: disfagia, presente nella metà dei pazienti, ulcere. DERMATOMIOSITE Può presentarsi ad ogni età, prediligendo sempre il sesso femminile. L esordio è tipicamente subacuto (diverse settimane). Il decorso spesso è con ricadute e remissioni. I sintomi muscolari si associano a caratteristiche manifestazioni cutanee, in genere precedenti o contemporanee al deficit di forza. Classico il rash eliotropo, consistente in una colorazione blu-porpora, che si scolora alla pressione, alle palpebre superiori e alle guance, con frequente distribuzione a farfalla, spesso associato ad edema periorbitale. Dermatomosite sine miosite

9 POLIMIOSITE E' una miopatia infiammatoria subacuta o cronica, con ipostenia simmetrica della muscolatura prossimale degli arti e del tronco in assenza di manifestazioni cutanee. La diagnosi di PM è una diagnosi di esclusione che può essere posta in pazienti che non presentino, oltre a rash cutaneo,: d) storia familiare di affezioni neuromuscolari, e) storia di esposizione a farmaci miotossici o tossine, f) qualsiasi alterazione muscolare dovuta a cause endocrine o metaboliche, g) miosite a corpi inclusi, h) distrofie a possibile espressione sporadica, i) neuropatie, j) interessamento della muscolatura oculare o facciale. La PM è più frequente nelle donne (2:1) e può verificarsi ad ogni età, anche se la sua incidenza è maggiore dopo i 20 anni MIOSITE a CORPI INCLUSI E' è la più comune delle miopatie infiammatorie al di sopra dei 50 anni di età. Sono colpiti sia i distretti prossimali che distali degli arti, con il caratteristico interessamento precoce dei flessori delle dita all'avambraccio, dei quadricipiti e della muscolatura flessoria dorsale del piede. Il dolore muscolare è solitamente assente. L esordio insidioso e il decorso, lentamente progressivo, può condurre ad una marcata invalidità e ad insufficienza respiratoria. L IBM va considerata quando una presunta polimiosite non risponde alla terapia. La diagnosi di certezza é bioptica.

10 Caratteristiche principali delle miopatie infiammatorie idiopatiche

11 DIAGNOSTICA STRUMENTALE DELLE MALATTIE NEUROMUSCOLARI CKemia Diagnosi elettrofisiologica Elettromiografia Elettroneurografia Stimolazione ripetitiva del nervo Biopsia muscolare nervosa Test farmacologici Test al tensilon Biologia molecolare In A e B: due diversi tipi di attività spontanea registrabile in condizioni di denervazione motoria: potenziali di fibrillazione (A) e potenziali positivi (B). In C: potenziali di fascicolazione. I tre diversi tipi di tracciato a lieve sforzo: singole oscillazioni (A); a medio sforzo: stato intermedio (B); a massimo sforzo: interferenza (C).

12 Diversi tipi di potenziali registrabili con l EMG convenzionale. 1: potenziale di fibrillazione; 2: potenziale positivo; 3: potenziale trifasico di unità motoria; 4: potenziale di unità motoria con potenziale satellite; 5: potenziale polifasico di lunga durata; 6: potenziale polifasico di breve durata. Tracciato EMG tipico di affezione miogena. Tibiale anteriore. In A, tracciato di massimo sforzo a tipo interferenza, di bassa ampiezza. In B, potenziali di unità motoria, di breve durata (durata media 7,3 msec, diminuita del 31%) con notevole aumento della percentuale di polifasici. Elettroneurografia motoria Elettroneurografia sensitiva Tracciato EMG di affezione neurogena periferica. Deltoide di Ds: in A, tracciato a tipo stato intermedio, a massimo sforzo. In B, attività spontanea di potenziali positivi e di fibrillazione; in C, potenziali di unità motoria di durata aumentata (durata media 19,1 msec, aumentata del 52%) con potenziali polifasici.

13